朱青 張海霞 董芳

[摘要] 目的 分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石患者的手術(shù)配合要點(diǎn)，總結(jié)有效的護(hù)理措施。方法 方便選取該院2017年1月—2018年8月期間收治的120例膽管結(jié)石患者，所有患者均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，根據(jù)護(hù)理方式的差異將120例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（60例，常規(guī)護(hù)理同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)配合及護(hù)理）和對(duì)照組（60例，實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施），對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.7%明顯低于對(duì)照組25.0%（χ2=8.835，P<0.05）。結(jié)論 膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療過程中加強(qiáng)手術(shù)配合及護(hù)理更有利于確保手術(shù)的順利開展，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膽管結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；手術(shù)配合；護(hù)理措施

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（a）-0148-03

[Abstract] Objective To analyze the surgical coordination points of laparoscopic combined with choledochoscopy in the treatment of patients with bile duct stones， and to summarize effective nursing measures. Methods 120 patients with bile duct stones admitted to our hospital from January 2017 to August 2018 were convenient enrolled. All patients were treated with laparoscopic and choledochoscopy. According to the difference of nursing methods， 120 patients were randomly divided into experimental group （60 cases， routine nursing at the same time strengthen surgical coordination and care） and the control group （60 cases， the implementation of routine nursing measures）， comparing the intraoperative blood loss， operation time， gastrointestinal function recovery time， hospitalization time and postoperative complication rate and other situation. Results The intraoperative blood loss of the experimental group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. The operation time， gastrointestinal function recovery time and hospitalization time of the experimental group were significantly shorter than the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the experimental group was 6.7% significantly lower than that in the control group 25.0%（χ2=8.835， P<0.05）. Conclusion The use of laparoscopic combined with choledochoscopy in the treatment of patients with bile duct stones is more conducive to ensuring the smooth operation of the operation and reducing the incidence of postoperative complications. It can be widely applied in clinical practice.

[Key words] Bile duct stones； Laparoscopy； Choledochoscopy； Surgical cooperation； Nursing measures

膽管結(jié)石是臨床較為常見的一種膽管外科疾病，該病主要是因膽管被結(jié)石堵塞導(dǎo)致膽汁淤滯所致，極易引發(fā)膽管狹窄、細(xì)菌感染及肝硬化等疾病，一般患者病情容易反復(fù)，不利于患者身心健康[1]。目前，臨床尚未研究出該病的特效治療方法，首選治療方式是外科手術(shù)，其中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床治療中[2]。為了確保手術(shù)的順利開展，提高手術(shù)治療效果，非常有必要做好手術(shù)配合[3]。為探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石患者的手術(shù)配合及護(hù)理效果，該文對(duì)比分析了該院2017年1月—2018年8月期間收治的120例膽管結(jié)石患者分別實(shí)施常規(guī)護(hù)理以及加強(qiáng)手術(shù)配合及護(hù)理的臨床效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的120例膽管結(jié)石患者（均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療）作為該次實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)CT或B超檢查確診，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。同時(shí)排除存在既往上腹部手術(shù)史患者、手術(shù)禁忌證患者?，F(xiàn)將120例患者按照護(hù)理方式的不同隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（60例）和對(duì)照組（60例），實(shí)驗(yàn)組患者中男22例，女38例；患者年齡15～82歲，平均（47.5±4.6）歲；病程1～7年，平均（4.1±0.9）年。對(duì)照組患者中男21例，女39例；患者年齡26～81歲，平均（47.9±4.3）歲；病程1～7.8年，平均（4.2±0.7）年。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理發(fā)現(xiàn)年齡、性別、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，開展手術(shù)過程中均配合相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，主要是術(shù)前認(rèn)真查閱患者病歷資料，根據(jù)患者實(shí)際情況快速開通靜脈通道，仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化，確保引流管暢通等。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合針對(duì)性的手術(shù)配合及護(hù)理措施。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理配合 術(shù)前1 d應(yīng)下病房探視患者，主要向患者及其家屬講解手術(shù)的方法、治療效果、優(yōu)點(diǎn)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)，可以多介紹一些臨床治療成功的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能夠以輕松、積極、樂觀的心態(tài)進(jìn)行手術(shù)[4]。做好患者臍部清潔工作，避免患者臍部出現(xiàn)切口感染。

1.2.2 術(shù)中配合 ①巡回護(hù)士配合 巡回護(hù)士在正式開始手術(shù)前，應(yīng)仔細(xì)檢查儀器設(shè)備是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并調(diào)整設(shè)備位置，合理設(shè)置電刀功率。選擇患者右上肢快速開通有效靜脈通道，協(xié)助麻醉師實(shí)施全身麻醉。術(shù)中協(xié)助患者擺放舒適的手術(shù)體位，術(shù)中協(xié)助患者更換成左傾30°、頭高足低位[5]。正確連接吸引導(dǎo)管、氣腹導(dǎo)管、腹腔鏡頭、電凝線等，確認(rèn)連接妥當(dāng)后開機(jī)，根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況合理調(diào)節(jié)電凝大小、光源亮度、CO2流量等。為避免術(shù)中灼傷，應(yīng)注意避免患者身體裸露部位接觸到手術(shù)床金屬部位。其次，應(yīng)做好膽道鏡使用準(zhǔn)備，沖洗液可選擇生理鹽水，為避免患者著涼，術(shù)中輸入液體使用輸液加溫器，沖洗液應(yīng)適當(dāng)加溫，妥善連接輸血管，并連接輸血管下端和膽道鏡鞘上進(jìn)水口[6]。為預(yù)防術(shù)中低體溫，使用手術(shù)充氣式暖風(fēng)毯。整個(gè)手術(shù)過程中，應(yīng)時(shí)刻關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征變化，做好患者的保暖措施。

②洗手護(hù)士配合洗手護(hù)士應(yīng)提前30 min洗手上手術(shù)臺(tái)，沖洗干凈腹腔鏡器械并擦干，依次擺放在無菌器械臺(tái)上。妥善安裝Trocar，將攝像鏡頭套好，將11號(hào)尖刀傳遞給臨床醫(yī)師，用兩把巾鉗選擇患者臍孔下緣行一道2 cm左右切口，將氣腹針刺入，妥善連接氣腹管，慢慢注入CO2，控制腹內(nèi)壓力維持在14 mmHg左右[7]。選取患者右腋前線、右鎖骨中線、劍突下等處分別行一道5 mm、5 mm、10 mm的切口，并置入Trocar。通過超聲刀仔細(xì)分離膽囊三角，傳遞鈦夾將膽囊管、膽囊動(dòng)脈夾斷，完全切除膽囊，若發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)應(yīng)傳遞電鉤進(jìn)行止血。傳遞膽管切開刀將膽總管縱行切開，若結(jié)石離切口較近可采用分離鉗夾取，若肝內(nèi)外膽管、肝膽管結(jié)石位置較深，應(yīng)采用取石網(wǎng)籃及膽道鏡協(xié)助取出。另外，洗手護(hù)士應(yīng)正確連接膽道鏡、沖洗液，從膽總管切口處置入膽道鏡，一邊觀察一邊調(diào)整觀察角度，采用沖洗液持續(xù)沖洗，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石應(yīng)采用取石網(wǎng)籃套出。選擇28號(hào)T管放置于膽總管切口處，通過連續(xù)縫合方式縫合切口，進(jìn)行注水檢查是否出現(xiàn)滲漏。采用大量生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，常規(guī)放置引流管[8]。解除CO2氣腹，將所有器械取出，逐一清點(diǎn)器械、敷料，將氣體吸出，并拔出腹腔鏡，對(duì)術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒，全層縫合操作孔，取適量敷料覆蓋傷口。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理配合 術(shù)后為便于引流，應(yīng)取患者去枕平臥位，持續(xù)6 h后再取患者半坐臥位。術(shù)后應(yīng)妥善固定引流管，密切觀察并記錄引流液量、性質(zhì)、顏色等情況，定時(shí)按照自上而下的方向輕輕擠壓引流管，保持引流管暢通。同時(shí)，應(yīng)注意患者每天膽汁性質(zhì)、顏色、量等，觀察是否出現(xiàn)沉淀物，若發(fā)現(xiàn)膽汁正常，且引流量慢慢減少，術(shù)后10 d可先夾管1～2 d，若未發(fā)現(xiàn)患者不適可進(jìn)行T管膽道造影，未發(fā)現(xiàn)癥狀可拔管。一旦發(fā)現(xiàn)存在膽石殘留，T管保留時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至2個(gè)月，然后采用膽道鏡取石術(shù)。其次，術(shù)后應(yīng)注意出血、膽漏等并發(fā)癥，若發(fā)現(xiàn)引流管出現(xiàn)新鮮血，可能有出血癥狀；術(shù)后應(yīng)注意觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，同時(shí)應(yīng)注意引流管顏色、量，一旦發(fā)現(xiàn)引流液出現(xiàn)膽汁樣增多應(yīng)考慮可能出現(xiàn)膽漏。

1.2.4 出院指導(dǎo) 囑咐患者出院后應(yīng)進(jìn)食清淡、易消化的食物，禁食油膩、刺激性食物。嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑用藥，若患者帶T管出院，應(yīng)隔日到醫(yī)院換藥。出院后14 d到醫(yī)院進(jìn)行T管造影檢查，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，2個(gè)月應(yīng)行膽道鏡取石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等情況，并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等數(shù)據(jù)通過（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)計(jì)量資料差異；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)通過[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比，見表2。

3 討論

手術(shù)是目前臨床治療膽管結(jié)石的首選方式，其中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡這種手術(shù)方案對(duì)患者創(chuàng)傷小，可保護(hù)括約肌完整，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，在臨床治療中應(yīng)用廣泛。手術(shù)配合及有效的護(hù)理是確保手術(shù)順利開展，提高手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。該次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.7%明顯低于對(duì)照組25.0%。這和劉英妮[9]研究報(bào)道基本相符。這可能是由于實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中綜合護(hù)理配合過程中，術(shù)中對(duì)巡回護(hù)士、洗手護(hù)士職責(zé)明確分工，護(hù)理過程中更注意細(xì)節(jié)，護(hù)理前會(huì)提前考慮術(shù)中可能出現(xiàn)的各種問題，提前做好相關(guān)準(zhǔn)備，減少意外事故的發(fā)生。手術(shù)過程中的護(hù)理配合針對(duì)性更強(qiáng)，也能夠?yàn)榛颊郀I(yíng)造良好、舒適的手術(shù)室環(huán)境，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的配合更加精確，協(xié)助醫(yī)師高效、準(zhǔn)確完成手術(shù)。

綜上所述，膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療過程中加強(qiáng)手術(shù)配合及護(hù)理更有利于確保手術(shù)的順利開展，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

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[9] 劉英妮.人性化護(hù)理在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（2）：15-16.

（收稿日期：2018-12-09）