姚海蓉

[摘要] 目的 探究經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術治療食管胃底靜脈曲張的臨床療效。方法 入選該次研究中的60例食管胃底靜脈曲張患者均方便選自該院2015年7月—2018年7月期間，60例患者均選擇內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術治療方法，分析患者治療效果。 結果 手術后1個月40例患者采用食管靜脈曲張?zhí)自g實施治療，12例患者采用胃底靜脈曲張進行注射治療，5例患者出現(xiàn)早期再出血，比例為8.33%，20例患者出現(xiàn)早期不良反應，發(fā)生率為33.33%；食管靜脈曲張治療總有效率為93.33%，胃底靜脈曲張治療總有效率為86.67%；患者經(jīng)9～30個月隨訪后，6例患者手術后1個月可看到排膠潰瘍產(chǎn)生，3例患者潰瘍面出現(xiàn)滲血現(xiàn)象，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解。 結論 經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術治療食管胃底靜脈曲張效果良好，治療操作方便，不會對患者產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，安全可靠性良好。

[關鍵詞] 經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射；套扎術治療；食管胃底靜脈曲張；治療效果

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（b）-0072-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of endoscopic tissue gel injection combined with ligation in the treatment of esophageal and gastric varices. Methods 60 patients with esophageal and gastric varices were enrolled in this study. All patients were convenient selected from July 2015 to July 2018. All 60 patients underwent endoscopic tissue injection combined with ligation. And the treatment effect of the two groups were analyzed. Results One month after surgery， 40 patients underwent esophageal variceal ligation， 12 patients underwent gastric varices， and 5 patients had early rebleeding， with a ratio of 8.33%. The incidence of adverse reactions was 33.33%； the total effective rate of esophageal varices was 93.33%， and the total effective rate of gastric varices was 86.67%； after 9-30 months of follow-up， 6 patients of 1 month after surgery can be seen that the ulceration of the rubber was produced， and the bleeding of the ulcer surface appeared in 3 patients， and the symptoms were relieved after symptomatic treatment. Conclusion Endoscopic tissue injection combined with ligation for the treatment of esophageal and gastric varices is effective， easy to treat， does not cause large trauma to patients， and has good safety and reliability.

[Key words] Endoscopic tissue injection； Ligation treatment； Esophageal varices； Treatment effect

肝硬化引發(fā)的胃底靜脈曲張出血和食管靜脈曲張出血為危重癥疾病，部分肝硬化死亡患者的主要因素為消化道出血，多數(shù)患者的死亡因素為首次出血[1]。就目前而言，伴隨內(nèi)鏡自學技術在臨床中的廣泛應用，可降低患者的死亡率。對于一同產(chǎn)生的食管胃底靜脈曲張患者而言，提升了臨床治療困難程度。該次研究對該院2015年7月—2018年7月收治的60例食管胃底靜脈曲張患者實施經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術治療，現(xiàn)將研究內(nèi)容作如下敘述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選該次研究中的60例食管胃底靜脈曲張患者均方便選自該院，其中38例患者為男性，22例患者為女性，年齡最大者為81歲，最小者為28歲，（60.3±1.8）歲為平價年齡。入選患者均為肝硬化失代償期，30例患者為中肝炎性肝硬化，20例患者為酒精性肝硬化，10例患者為其他原因。依據(jù)Child-Pugh進行分級，18例患者為A級，32例患者為B級，10例患者為C級，均為重度食管靜脈曲張分級。34例患者胃底靜脈曲張位置處于Le，g，剩余患者為Le，Lgf；16例患者危險因素為Rf2，其余患者Rf1。該次研究60例患者均因上消化道出血入院。同時研究經(jīng)過倫理委員會批準，患者及其家屬均對此研究知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷

①靜脈曲張呈現(xiàn)涌血和活動性出血；②存在白色乳頭狀隆起，或者在靜脈曲張上附著血凝塊；③除存在靜脈曲張并無其他潛在出血表現(xiàn)[2]。

1.3 方法

器械。選擇日本GIF-260型胃鏡，多連發(fā)靜脈套扎器為國產(chǎn)天醫(yī)牌，人體組織膠，即α氰基丙烯酸烷基酯，為北京醫(yī)用膠有效公司生產(chǎn)，聚桂醇為陜西天宇制藥生產(chǎn)，注射針生產(chǎn)廠家為Olympus。

治療方法。手術前醫(yī)務人員需要履行告知服務，并和患者及其家屬簽署知情同意書。入選患者均實施無痛胃鏡操作，手術過程中實施常規(guī)檢查，確定食管和胃底靜脈曲張的實際情況，而后選擇胃底靜脈曲張，注射藥物方法為靜脈注射，在進針之前首先注射聚桂醇，需要注滿，注射位置為胃底靜脈曲張破裂和胃底靜脈曲張團，首先注射2～4 mL藥物，而后快速注射0.5～1.5 mL組織膠，隨后注射2～3 mL聚桂醇，對患者注射后及時退針，直至針鞘中，而后通過針鞘前端位置壓迫注射處，如果未出現(xiàn)滲漏可退針，可對其進行多次注射，組織膠注射分為1～4點，平均注射1.6 mL，但靜脈曲張變硬后可退鏡，如果在此過程中注射針出現(xiàn)堵塞顯效，可及時更換注射針，而后對患者實施治療。放置多連發(fā)套扎器進鏡，由賁門齒狀線位置選擇食管靜脈曲張，以由上而下方式實施套扎，每例患者為4～12環(huán)，均為6點，直到患者未產(chǎn)生顯著靜脈曲張，對患者食管進行觀察，如果未產(chǎn)生活動性出血可退鏡。手術后采用生長抑素、抗生素或者質(zhì)子泵抑制劑等藥物，以免產(chǎn)生感染，禁食時間為24～48 h，而后予以患者流食，對患者72 h以及7 d再出血率進行記錄。

1.4 療效評估

依據(jù)消化內(nèi)鏡學會2009年頒布的消化道靜脈曲張和出血診斷以及治療實施方案，將其作為患者是否持續(xù)治療或者跟蹤隨訪的標準。食管靜脈曲張效果顯效表現(xiàn)為重度患者病情轉變?yōu)橹卸纫韵?，此外紅色征消失；效果有效表現(xiàn)為中度患者病情轉變?yōu)檩p度以下，此外紅色征消失；效果無效表現(xiàn)為未達到有效或者顯效標準。胃底靜脈曲張效果顯效表現(xiàn)為團狀或者結節(jié)狀呈現(xiàn)為條索狀，減少比例在50%以上；此外紅色征消失；效果有效表現(xiàn)為胃底靜脈曲張減少比例在50%以下，存在紅色征；效果無效為患者未達到顯效或者無效標準[3]。

1.5 評估指標

手術后1～3個月患者復查胃鏡情況，觀察病情變化，如果食管靜脈曲張程度依舊為中度，胃底靜脈曲張呈現(xiàn)軟質(zhì)狀態(tài)，需要對其實施持續(xù)治療。觀察患者的再出血發(fā)生率和生存情況，對于隨訪過程中的不良反應以及并發(fā)癥發(fā)生率予以記錄[4]。

2 結果

60例患者在實施胃鏡檢查的而基礎上均采用套扎加注射組織膠方法實施治療，手術后1個月40例患者采用食管靜脈曲張?zhí)自g實施治療，12例患者采用胃底靜脈曲張進行注射治療。手術后72 h無出血患者，2例患者在7 d后出現(xiàn)再出現(xiàn)顯效，通過治療后病情改善。6例患者術后出現(xiàn)胸痛，5例患者出現(xiàn)上腹部不適表現(xiàn)，對其進行處理后病情改善。60例患者無穿孔或者異位栓塞等并發(fā)癥。3例患者產(chǎn)生血象增高以及高熱表現(xiàn)，通過抗感染治療后癥狀改善。5例患者出現(xiàn)早期再出血現(xiàn)象，比例為8.33%，20例患者出現(xiàn)早期不良反應，發(fā)生率為33.33%。

4例患者手術后1個月出現(xiàn)再出血現(xiàn)象，停止內(nèi)鏡治療，對其實施隨訪，2例患者手術后11個月后產(chǎn)生再出血，患者未采用內(nèi)鏡治療，通過內(nèi)科治療后病情緩解。

手術后1～3個月60例患者通過復查結果可知，食管靜脈曲張治療效果顯效患者為38例，比例為63.33%，效果有效患者為18例，比例為30%，效果無效患者為4例，比例為6.67%，總有效率為93.33%；胃底靜脈曲張治療效果顯效患者為36例，比例為60%，治療效果有效患者為16例，比例為26.67%，效果無效患者為8例，比例為13.33%，總有效率為86.67%。

該次研究對入選患者進行為期9～30個月隨訪，6例患者手術后1個月可看到排膠潰瘍產(chǎn)生，采用活檢對潰瘍面膠塊予以清除，3例患者潰瘍面出現(xiàn)滲血現(xiàn)象，予以無水酒精沖洗后改善滲血現(xiàn)象，采用黏膜保護劑和質(zhì)子泵抑制劑實施治療，通過復查后潰瘍面愈合。60例患者中并未出現(xiàn)胃食管反流或者食管狹窄現(xiàn)象，隨訪時無消化道出血現(xiàn)象。

3 討論

肝硬變患者門靜脈壓力提升是引發(fā)食管胃底靜脈曲張的主要因素，食管靜脈曲張為門脈高壓癥產(chǎn)生的并發(fā)癥之一[5]。而引發(fā)門脈壓力提升的疾病包含肝內(nèi)和肝外兩。對于成年人而言，病毒性肝炎性肝硬化是引發(fā)門脈高壓癥的首要愿意，對于兒童而言則相反，多數(shù)文獻報道過造成兒童門靜脈高壓癥的主要因素為門靜脈阻塞。食管胃底靜脈曲張主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、心悸、血壓水平降低以及皮膚濕冷等，臨床研究證實早期控制出血能夠減少死亡比例[6]。

食管靜脈曲張患者采用套扎術進行治療后對于預防再出血、靜脈曲張消失等方面效果良好，同時可有效控制急性出血，然而如果患者合并顯著的胃底靜脈曲張，此治療方法并不適用[7]。門靜脈高壓患者中部分患者會出現(xiàn)胃靜脈曲張，肝硬化患者產(chǎn)生的上消化道出血現(xiàn)象部分引發(fā)因素為胃靜脈曲張。組織膠為一種水溶性制劑，具有快速固話特征，將其進行注射后和血液接觸能夠在短時間內(nèi)產(chǎn)生聚合反應和固化，對食管和胃底曲張靜脈予以堵住，就目前而言，部分學者經(jīng)過研究后認為此方法為治療胃底靜脈曲張出血的主要有效方法之一。

此次研究對該院入選的60例食管胃底靜脈曲張患者采用經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術治療方法，胃底食管靜脈曲張治療總有效經(jīng)過計算后分別為93.33%以及86.67%。此外60例患者中并未出現(xiàn)胃食管反流或者食管狹窄現(xiàn)象，隨訪時無消化道出血現(xiàn)象。曾有學者對50例食管胃底靜脈曲張患者采用經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術實施治療，其結果表明患者經(jīng)過治療后40例患者效果顯著。郎力[8]經(jīng)過研究后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術治療食管胃底靜脈曲張效果顯著，有助于緩解病情，和此次研究結果存在一致性。食管靜脈曲張應進行持續(xù)多次套扎，從而提升治療效果。胃底曲張靜脈較長并且呈現(xiàn)迂曲狀態(tài)，對于結節(jié)狀患者而言，選擇分點實施注射，每次注射量應適當，防止出現(xiàn)組織膠異位栓塞顯效。重復治療患者通常情況下，和第一次治療相比較惹眼，情況顯著改善，同時可提升耐受性，并無不良反應形成。此研究患者依從性良好，對其進行定期隨訪，直至癥狀消失后終止治療，患者獲取顯著療效。一般情況下，靜脈曲張連續(xù)套扎次數(shù)最多為5次，最少為2次，注射治療大致為1～3次，能夠實現(xiàn)血管消失或者顯效表現(xiàn)。為此需要進行手術前準備和手術后隨訪，有效的護患交流能夠獲取患者的理解，可規(guī)范治療。

以往內(nèi)鏡食管胃底靜脈曲張治療通常選擇碘油方法，容易出現(xiàn)異位栓塞，產(chǎn)生栓塞的位置為大腦、門脈、膽囊以及肺部等。曾有學者經(jīng)過研究后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生異位栓塞患者均出現(xiàn)碘油聚集，碎花碘油屬于液體栓塞劑，和組織膠相比較而言，不能成為固態(tài)物質(zhì)，經(jīng)過分流后可進入至體循環(huán)，進而提升了發(fā)生率[9]。選擇聚桂醇、組織膠以及聚桂醇三明治方法，手術后患者未產(chǎn)生和栓塞，同時可起到硬化效果，因為樣本數(shù)量較少，需要進一步探究。

手術后患者主要不良反應為上腹部不適或者胸痛等，對其進行治療后可緩解表現(xiàn)。6例患者產(chǎn)生潰瘍，但無出血和穿孔顯效，產(chǎn)生潰瘍的因素和組織膠排異存在關系，應及時清除膠塊，有助于愈合。3例患者出現(xiàn)高熱和血象增高表現(xiàn)，通過抗感染治療后癥狀改善，注射口屬于細菌入侵途徑，會產(chǎn)生畏寒和高熱表現(xiàn)，嚴重者會出現(xiàn)敗血癥[10]。手術后采用抗生素預防感染具有重要意義，可避免細菌的生長。

綜上所述，以往臨床治療總對于食管胃底靜脈曲張患者均選自分次處理，會引發(fā)出血現(xiàn)象，一次治療無法達到目的。選擇經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術治療效果良好，不會對患者產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，具有較強的重復性，可將其在臨床中推廣應用。

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（收稿日期：2018-12-20）