仲艾芳 溫建立

[摘要] 心臟大手術(shù)后由于各種原因易出現(xiàn)低心排血量綜合征，而心臟術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征、腎功能衰竭等并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。大多數(shù)研究已證實CRRT對于心臟術(shù)后低心排合并腎功衰患者預(yù)后有積極意義，本文將針對心臟術(shù)后低心排患者行CRRT治療效果及優(yōu)缺點做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 低心排；CRRT；心臟

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（b）-0191-04

[Abstract] After cardiac surgery， low cardiac output syndrome is prone to occur due to various reasons， and complications such as low cardiac output syndrome and renal failure after cardiac surgery are important causes of death. Most studies have confirmed that CRRT has a positive effect on the prognosis of patients with low cardiac output and renal failure after cardiac surgery. This article will review the efficacy and advantages and disadvantages of CRRT in patients with low cardiac output after cardiac surgery.

[Key words] Low cardiac output； CRRT； Heart

低心排血量綜合征（LCOS）是一組以心排血量下降及組織灌注不足為主要特點的臨床綜合征，簡稱低心排。低心排是外科心臟術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，也是小兒心臟病術(shù)后導(dǎo)致死亡的重要原因[1-2]，在成人患者中，一旦出現(xiàn)術(shù)后低心排，病死率可升高14倍[3]。在臨床上，心臟術(shù)后并發(fā)低心排會導(dǎo)致患者住院時間延長、增加醫(yī)療費用[4]。因此，國內(nèi)外也相繼對低心排展開研究。因為LCOS會引起全身組織灌注不足[5]， 導(dǎo)致缺氧、酸中毒、組織器官功能損害，增加了心源性死亡的危險和術(shù)后各種并發(fā)癥的可能，如呼吸衰竭、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 因此對LCOS的及時診斷和早期治療是非常必要的[6]。目前關(guān)于LCOS的治療包括藥物類和非藥物類，藥物主要是鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、擴血管藥物及正性肌力藥物等。而非藥物治療包括主動脈球囊反博、機械性輔助通氣、CRRT、心臟移植、ECMO、心室輔助裝置。有研究已證實[7]，CRRT可作為低心排合并急性腎功能不全的重要治療手段。

1 低心排血量綜合征（LCOS）

1.1 低心排診斷標準

以往的診斷標準：①收縮壓下降超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%，脈壓<2.7 kPa（20 mmHg），持續(xù)1 h或需要血管活性藥物；②尿量每小時<0.5 mL/kg，持續(xù)2 h或已上；③組織灌注不足，和交感神經(jīng)興奮，四肢呈濕冷或紫紺現(xiàn)象；④心臟排血指數(shù)（CI）<2.0 L/min·m2；⑤體循環(huán)阻力（SVR）>1 800 dyn/L-1.min-1/m2；⑥PCWP>20 mmHg；⑦混合靜脈血氧飽和度（ScO2）<60%，發(fā)生已上兩項或兩項以上事件可診斷LCOS。在17年低心排血量專家共識[8]里認為心臟排血指數(shù)（CI）<2.0 L/min·m2，即可診斷低心排。

1.2 低心排的發(fā)生機制

心臟術(shù)后低心排是多因素綜合作用的結(jié)果，常見原因有左室前負荷降低、心肌收縮能力下降、心肌缺血、快速或緩慢心律失常、后負荷增加、心血管不穩(wěn)定合并低血壓綜合征等，有研究認為，術(shù)后底心排的發(fā)生可能與術(shù)前病情的嚴重程度、術(shù)中的操作以及體外循環(huán)相關(guān)[8-9]。目前關(guān)于低心排的發(fā)生機制沒有一致看法[10]，一些學(xué)者認為低心排是低溫體外循環(huán)心機能量供需失衡造成的最終結(jié)果，當術(shù)中主動脈被阻斷后，有氧代謝受到抑制，無氧增加使能量生成銳減，難以維持細胞正常代謝需要，以致細胞膜鈉泵的功能發(fā)生障礙，使得大量的鈉離子潴留在細胞內(nèi)而造成細胞水腫，故無氧代謝產(chǎn)物乳酸生成增加引起細胞內(nèi)酸中毒[11]，最終致使心機細胞損傷誘發(fā)低心排。

2 CRRT用于治療低心排

2.1 CRRT應(yīng)用

CRRT最早出現(xiàn)于20世紀70年代，主要應(yīng)用于提高急性腎損傷（AKI）患者的治療效果。在1979年，Bischoff和Doehr首次將CVVH用于治療心臟術(shù)后急性腎損傷（AFR）患者。但隨著技術(shù)的不斷完善，使得CRRT與普通血液透析相比，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定，能夠持續(xù)，穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥，維持酸堿和電解質(zhì)平衡，不斷清除毒素和炎癥介質(zhì)，以及嚴格控制液體的出入量[12]，需要給予營養(yǎng)支持等優(yōu)勢，在危重患者的救治中具有著重要價值。目前CRRT已被廣泛應(yīng)用于全身炎癥綜合征、急性呼吸窘迫征、多器官功能不全、心臟體外循環(huán)術(shù)后等。

2.2 CRRT用于治療低心排的基礎(chǔ)

①清除體內(nèi)過多的水分，連續(xù)血液凈化可濾出水分，使容量負荷減少，同時減少血管活性藥物使用，降低心臟耗氧，對心臟進行“卸貨”。②清除炎性介質(zhì)和心肌抑制因子等毒素[13]，減少對心肌的損傷。③糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，改善心肌興奮性及收縮力，避免和減少心律失常。④改善心肌收縮力，提高射血分數(shù)，左室舒張期充盈得到改善?；谶@樣的特性，CRRT在心臟術(shù)后低心排的患者中扮演著越來越重要的角色。

2.3 CRRT治療低心排的優(yōu)勢

目前大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)[14]，連續(xù)血液凈化在膿毒癥、重癥急性胰腺炎、重癥急性腎衰竭等重癥疾病臨床救治中發(fā)揮關(guān)鍵性作用，并且逐步被應(yīng)用到頑固性心衰的治療領(lǐng)域中。祁斌良等[15]為檢驗CRRT在心外術(shù)后低心排并急性腎損傷患者臨床治療中應(yīng)用的有效性，選擇13例符合納入標準的患者給予CRRT治療，并對以上病例治療效果密切觀察。結(jié)果顯示，CRRT連續(xù)應(yīng)用24 h以上（24～72 h），治療后患者心排血指數(shù)（CI）、平均動脈壓（MAP）、左室射血分數(shù)（LVEF）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）指標明顯上升，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而心率（HR）、肺 毛細血管楔壓（PCWP）或左心房壓（LAP）、中心靜脈壓（CAP）、尿素氮（BUN）、肌醉（Cr）、血乳酸、多巴胺用量明顯降低（P<0.05）；而治療前后脈搏血氧飽和度差異無顯著改變。由此可見，采用CRRT療法治療心臟外科術(shù)后低心排患者，能強化其血流動力學(xué)穩(wěn)定性，明顯改善患者腎功能，BUN 、Cr也得到相應(yīng)調(diào)整、得到明顯改善；LVEF、MAP指標在治療期間緩慢增加，HR、乳酸均顯著降低，氧合指數(shù)（PaOz/FiOz）得到明顯改善，肺毛細血管楔壓或左心房壓、中心靜脈壓均下降，結(jié)果表明該療法有助于改善患者的心功能，有效扭轉(zhuǎn)低心排惡化狀態(tài)，進行改善患者預(yù)后，關(guān)于CRRT治療心臟外科術(shù)后低心排患者的作用機制。

①研究證實在體外循環(huán)早期[16]，發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)和攝氧量增加之間有著密切的聯(lián)系，延長體外循環(huán)時間，可增加發(fā)生低心排發(fā)生的風(fēng)險。學(xué)者認為在體外循環(huán)進行時，機體可能處于一種控制性休克的狀態(tài)，由體外循環(huán)和心肌缺血再灌注誘發(fā)產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，機體可能表現(xiàn)為高動力循環(huán)狀態(tài)，以及血小板和凝血因子功能發(fā)生變化，白細胞和內(nèi)皮細胞被激活、細胞因子和氧自由基的釋放，進而對心肌產(chǎn)生損傷，最終導(dǎo)致心肌收縮和舒張功能障礙[17]。CRRT以清除患者體內(nèi)各類炎癥介質(zhì)、心臟抑制因子及過度活化神經(jīng)內(nèi)分泌激素的方式，增加LVEF與CO，最終可明顯改善患者的心功能[18]。

②此外體外循環(huán)后患者肺也會出現(xiàn)再灌注損傷，造成內(nèi)皮-肺泡上皮屏障損傷，進而導(dǎo)致肺水腫和氧合受損。CRRT能夠持續(xù)、緩慢的清除心衰者機體中過多的水分和溶質(zhì)，使心臟的前負荷相應(yīng)降低，緩解肺與外周組織水腫現(xiàn)狀，促使患者機體中各類細胞實現(xiàn)良好的氧交換，同時還能在較短的時間內(nèi)緩解患者的主要臨床癥狀，在改善心功能的基礎(chǔ)上，維持血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定性。

③在多數(shù)情況下，低心排患者可合并程度不一的酸中毒癥狀，酸中毒使心血管系統(tǒng)對血管活性藥物反應(yīng)敏感度相應(yīng)降低，不利于低血壓癥狀改善與心功能恢復(fù)。而CRRT療法能有效糾正酸堿代謝紊亂現(xiàn)象，且該過程持續(xù)而緩慢的進行，不會造成心臟前負荷增加，并逐漸恢復(fù)心血管系統(tǒng)對血管活性藥物反應(yīng)。

④患者在接受心臟外科術(shù)后，會出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，使機體處于高代謝狀態(tài)，因而大多數(shù)患者可能會出現(xiàn)體溫不同程度的升高，機體代謝速率與氧氣消耗量同步增加；CRRT療法在應(yīng)用期間可利用低溫透析，實質(zhì)上就是把置換液溫度調(diào)至35℃左右，有助于改善患者的循環(huán)功能，提高CI和SvO2水平，維護重要臟器功能。

有研究發(fā)現(xiàn)[19]，CRRT能實時調(diào)整置換液內(nèi)鉀、鈉、鈣等離子的濃度，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免因輸液與尿量等因素限制而產(chǎn)生的電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，進而降低患者心律失常的風(fēng)險，避免造成心衰癥狀加重。另外，由于CRRT療法自身具備強大的液體清除能力促使其在應(yīng)用期間基本上不會受輸液干擾，允許全能營養(yǎng)制劑的輸注，能最大限度地提供營養(yǎng)支持，維持機體正氮平衡狀態(tài)，確保機體營養(yǎng)與其他必需藥物供給量的充足性，提升機體的抗感染能力和免疫功能。

2.4 CRRT治療低心排的不利影響

但CRRT也有不利的一面，如CRRT體外抗凝可增加心臟術(shù)后患者出血的風(fēng)險，營養(yǎng)物質(zhì)的丟失、生物相容性和過敏反應(yīng)、乳酸、中毒腦水腫等。因此在如何使用CRRT達到最佳治療效果，而減少并發(fā)癥及副作用顯得尤為重要。

2.5 CRRT治療低心排開始時機

大多數(shù)人認為CRRT僅用于低心排合并急性腎損傷的患者，在17年的專家共識[8]里指出也認為低心排合并腎功能不全、利尿劑抵抗作為低心排患者使用CRRT的時機。但也有學(xué)者認為，開始連續(xù)血液凈化治療的時機是依據(jù)患者臨床病情而不是依據(jù)生化指標是否達到尿毒癥水平或者無尿，而對于重癥患者來說是否開始連續(xù)血液凈化治療，容量負荷比氮質(zhì)血癥更重要。

2.6 CRRT治療低心排期間應(yīng)注意的事項

①若接受心臟外科手術(shù)治療的患者存在低心排且給予大劑量血管活性藥物或主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)治療后，低心排依然沒有緩解，則需盡早給予CRRT治療，通常能取得較好療效。

②因為低心排患者心功能障礙且血壓偏低，CRRT療法開始運作引血時候?qū)ρh(huán)動力學(xué)產(chǎn)生一定影響，故此建議醫(yī)護人員應(yīng)認真設(shè)定治療參數(shù)，可在引血前或引血時靜脈輸入適量血漿或紅細胞懸液，以防引血誘發(fā)血壓水平急劇降低的現(xiàn)象。

③低心排者通常會合并肝、肺、腎等重要臟器功能異常與免疫功能障礙，在臨床治療中多使用呼吸機、IABP 、CRRT與其他侵入性導(dǎo)管或深靜脈置管，促使其院內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于普通患者，故此在使用CRRT療法時，應(yīng)嚴格遵照無菌操作規(guī)則，醫(yī)護人員加強無菌理論知識與技術(shù)的學(xué)習(xí)，主動應(yīng)用高檔抗生素預(yù)防或治療感染[21]。

④雖然CRRT管路材料的兼容性已得到明顯改善，但對血液內(nèi)紅細胞、血小板、凝血因子等還是會造成不同程度的損傷。故此患者在治療過程中，醫(yī)護人員應(yīng)加強對患者病情與生命體征的觀察1～4 h檢測血生化指標，特殊情況下及時補充血液成分，確保各種異常狀況發(fā)現(xiàn)與處理的時效性；針對凝血功能嚴重異常或明顯出血者，不建議應(yīng)用CRRT；精確錄入輸入、排出量信息，適時并及時調(diào)節(jié)血泵流速與超濾液量等常規(guī)參數(shù)，以防容量過多誘發(fā)肺水腫、心衰加重或超濾過多誘發(fā)的低血壓，不斷總結(jié)經(jīng)驗促使CRRT在疾病臨床治療中的效能最大化[22]。

3 結(jié)束語

有研究指出，針對心臟外科術(shù)后低心排者在接受大劑量血管活性藥物或主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)治療后，拖低心排相關(guān)癥狀依然不能改善，則需快速給予CRRT治療，進而實現(xiàn)對患者循環(huán)功能與其他臟器功能的有效改善，并發(fā)揮維護器官功能的優(yōu)良作用。CRRT能清除機體中炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素與過多水分使血壓指標升高至正常，支持循環(huán)功能、腎功能等臟器功能，有效維持內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)穩(wěn)定性，提供必要的營養(yǎng)與藥物支持，提高疾病臨床治療率。CRRT是一種用于外科心臟術(shù)后低心排患者治療的有效輔助方法。

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（收稿日期：2018-12-20）