急診嚴(yán)重指數(shù)(Emergency Severity Index，ESI)是一個(gè)基于新的概念模型的5級(jí)預(yù)檢分診工具[1]，是國(guó)際上常用的，且得到公認(rèn)的5級(jí)預(yù)檢分診工具之一[2-3]。于1998年起源于美國(guó)，目前已更新至第4版[4]，在世界各地被廣泛應(yīng)用[5]。我國(guó)近20年來(lái)才開(kāi)始重視預(yù)檢分診[6]，但缺少統(tǒng)一、科學(xué)的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)和工具[7]。2012年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布《急診科規(guī)范化流程》[8]，參照ESI的標(biāo)準(zhǔn)制定了4級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)，使用該標(biāo)準(zhǔn)的三級(jí)甲等醫(yī)院比例僅為32.5%[7]。目前國(guó)內(nèi)較多三級(jí)甲等醫(yī)院急診科已經(jīng)使用5級(jí)預(yù)檢分診工具，其中ESI所占比例最大，達(dá)50%[7]。目前國(guó)外有關(guān)于4個(gè)版本ESI信度的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[9]，但暫未檢索到信效度的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)暫未檢索到關(guān)于ESI信效度的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，僅檢索到文獻(xiàn)綜述[10]，因此本研究對(duì)第4版ESI的信效度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為今后ESI在中國(guó)急診預(yù)檢分診中的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為所有急診應(yīng)用第4版ESI進(jìn)行預(yù)檢分診的實(shí)際案例或者情景案例；②結(jié)局指標(biāo)為ESI信度和/或效度；③研究設(shè)計(jì)為前瞻性或回顧性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①會(huì)議摘要；②綜述研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索

在英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Elsevier、Cochrane Library、CINAHL、Web of Knowledge、Scopus和中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)中檢索相關(guān)的文獻(xiàn)。根據(jù)ESI的起源時(shí)間，設(shè)定檢索時(shí)限從1998年1月1日—2017年7月31日，語(yǔ)言限定為英文和中文，檢索詞包括“ESI”“Emergency Severity Index”“triage”“急診嚴(yán)重指數(shù)”“急診危重指數(shù)”。通過(guò)文獻(xiàn)追溯法進(jìn)一步檢索補(bǔ)充。2名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀文題和摘要，若初步符合，則進(jìn)一步查找并閱讀全文。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

分診工具與診斷工具類(lèi)似[11]，故文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用診斷工具質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2，QUADAS-2)[12]。2名研究者對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。

1.4 資料提取

由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括作者、年份、國(guó)家、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、病人特征、分診者、信度研究樣本量、信度的統(tǒng)計(jì)值、信度的研究結(jié)果、效度的研究結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)信度進(jìn)行定量分析，采用軟件Comprehensive Meta-Analysis 2(CMA 2)進(jìn)行。對(duì)加權(quán)Kappa值和未加權(quán)kappa值分別進(jìn)行合并。通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，如果P>0.1，I2<50%，表示異質(zhì)性可接受，可選擇固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥50%，表示異質(zhì)性較大，可選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)效度進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)，共檢索到661篇中英文文獻(xiàn)，通過(guò)文獻(xiàn)追溯法檢索到10篇文獻(xiàn)。剔除重復(fù)文獻(xiàn)411篇。初步閱讀題目和摘要，刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的和屬于排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的39篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文復(fù)篩，剔除27篇，最終納入12篇文獻(xiàn)。篩選流程詳見(jiàn)圖1。

圖1文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)圖2)

圖2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 納入研究的一般情況

共納入12項(xiàng)[1,13-23]相關(guān)研究，涉及荷蘭、美國(guó)、伊朗、瑞士、比利時(shí)5個(gè)國(guó)家。3項(xiàng)研究[13-15]為回顧性，8項(xiàng)研究[1,16-22]為前瞻性，1項(xiàng)研究[23]是前瞻性和回顧性設(shè)計(jì)相結(jié)合。4項(xiàng)研究[16-18,23]的研究對(duì)象為兒童病人，其余為成年病人。

2.4 ESI的信度

納入文獻(xiàn)的信度評(píng)價(jià)方法均為評(píng)定者間信度。信度檢驗(yàn)方法分為情景案例分診和實(shí)際案例分診。10篇文獻(xiàn)研究了信度，詳見(jiàn)表1。

表1 納入研究的ESI信度

2.4.1 兒童病人

4篇文獻(xiàn)[16-18,23]的研究對(duì)象為兒童病人。在情景案例分診中，合并加權(quán)K值為0.89(P>0.1，I2<50%，選擇固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖3)，合并未加權(quán)K值為0.73(P>0.1，I2<50%，選擇固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖4)。在實(shí)際案例分診中，合并未加權(quán)K值為0.88(P≤0.1，I2≥50%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，見(jiàn)圖5)。

2.4.2 成年病人

6篇文獻(xiàn)[1,14,19-22]的研究對(duì)象為成年病人。在情景案例分診中，合并加權(quán)K值為0.93(P≤0.1，I2≥50%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，見(jiàn)圖6)，合并未加權(quán)K值為0.68(P≤0.1，I2≥50%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，見(jiàn)圖7)。在實(shí)際案例分診中，合并加權(quán)K值為0.84(P≤0.1，I2≥50%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，見(jiàn)圖8)。

2.4.3 老年病人

2篇文獻(xiàn)[14,21]針對(duì)老年病人。情景案例分診，合并加權(quán)K值為0.87(P≤0.1，I2≥50%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，見(jiàn)圖9)。實(shí)際案例分診，合并加權(quán)K值為0.81(P≤0.1，I2≥50%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，見(jiàn)圖10)。

圖3兒童病人情景案例分診加權(quán)K的Meta分析

圖4兒童病人情景案例分診未加權(quán)K的Meta分析

圖5兒童病人實(shí)際案例分診未加權(quán)K的Meta分析

圖6成年病人情景案例分診加權(quán)K的Meta分析

圖7成年病人情景案例分診未加權(quán)K的Meta分析

圖8成年病人實(shí)際案例分診加權(quán)K的Meta分析

圖9老年病人情景案例分診加權(quán)K的Meta分析

圖10老年病人實(shí)際案例分診加權(quán)K的Meta分析

2.5 ESI的效度

11篇文獻(xiàn)研究了效度，效度指標(biāo)包括資源使用數(shù)、急診滯留時(shí)間、入院率、入ICU率、死亡率、生存率、分診等級(jí)不足/過(guò)度、預(yù)測(cè)分診等級(jí)為1級(jí)的病人需要立即給予生命搶救措施的敏感度/特異度。具體見(jiàn)表2。

表2 納入研究的ESI效度

2.5.1 兒童病人

4項(xiàng)研究[16-18,23]的研究對(duì)象為兒童病人。3項(xiàng)研究表明ESI分診等級(jí)可以有效預(yù)測(cè)入院率，2項(xiàng)研究表明ESI分診等級(jí)可以有效預(yù)測(cè)資源使用數(shù)和急診滯留時(shí)間。分診等級(jí)不足的發(fā)生率為2.26%～11.00%，分診等級(jí)過(guò)度的發(fā)生率為4.34%～16.00%。

2.5.2 成年病人

5項(xiàng)研究[1,13,15,19-20]的研究對(duì)象為成年病人。其中4項(xiàng)研究表明ESI分診等級(jí)能有效預(yù)測(cè)入院率。3項(xiàng)研究表明能有效預(yù)測(cè)急診死亡率。分別各有1項(xiàng)研究表明ESI分診等級(jí)能有效預(yù)測(cè)資源使用數(shù)、急診滯留時(shí)間、生存率。有1項(xiàng)研究報(bào)道了誤分診率，表明2級(jí)病人誤分診率最高，達(dá)37.80%，其中99.20%的病人是分診等級(jí)不足。

2.5.3 老年病人

2項(xiàng)研究[14,21]的研究對(duì)象為老年病人。預(yù)測(cè)分診等級(jí)為1級(jí)的病人需要立即給予搶救生命措施的敏感度為42.30%～46.20%，特異度為99.20%～99.80%。分診等級(jí)不足的發(fā)生率為22.54%～26.00%，分診等級(jí)過(guò)度的發(fā)生率為2.89%～8.00%。1項(xiàng)研究表明ESI分診等級(jí)與資源使用數(shù)、入住普通病房、入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、急診滯留時(shí)間、死亡率相關(guān)。

3 討論

3.1 ESI信效度的評(píng)價(jià)方法

3.1.1 信度評(píng)價(jià)方法

預(yù)檢分診工具屬于定序工具，計(jì)算加權(quán)Kappa值來(lái)檢驗(yàn)信度值更為可靠[1,15]。但是涉及多個(gè)不同分診人員時(shí)，未加權(quán)Kappa值和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)更為適用[23]。所以計(jì)算加權(quán)Kappa值的同時(shí)計(jì)算未加權(quán)Kappa值是有必要的[17]。關(guān)于ESI評(píng)定者間信度的檢驗(yàn)，日后的研究需要著眼于Kappa值權(quán)重方案的選擇，使Kappa值能真正反映急診臨床實(shí)踐[1]。

情景案例分診與實(shí)際案例分診所得結(jié)果定會(huì)有所不同。最理想的情況是進(jìn)行實(shí)際同步盲法分診，但在急診這個(gè)特殊的環(huán)境中操作起來(lái)有困難[24]。情景案例分診推薦使用ESI手冊(cè)的標(biāo)準(zhǔn)案例[1]。

3.1.2 效度評(píng)價(jià)方法

效度指標(biāo)涵蓋面很廣，包括入院率、入ICU率、急診滯留時(shí)間、住院時(shí)間、資源使用數(shù)、急診出院率、死亡率、分診等級(jí)不足/分診等級(jí)過(guò)度及預(yù)測(cè)分診等級(jí)為1級(jí)需要即刻給予生命搶救措施的敏感度/特異度。但有的效度指標(biāo)缺乏統(tǒng)一的定義，存在相互交叉融合的問(wèn)題，而且對(duì)于時(shí)間的定義也不明確，不利于ESI效度檢驗(yàn)的統(tǒng)一研究[25]。

3.2 ESI信效度的評(píng)價(jià)結(jié)果

3.2.1 信度評(píng)價(jià)結(jié)果

第4版ESI的信度在中等到極好之間，影響信度的因素可能是分診人員不同。預(yù)檢分診取決于分診者對(duì)各個(gè)分診級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)的解讀，也就是說(shuō)預(yù)檢分診工具的評(píng)定者間信度受分診人員的知識(shí)水平和經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)工具的理解程度影響，也受他們正確使用預(yù)檢分診工具的能力影響[1]。在研究結(jié)果中顯示，專(zhuān)家-專(zhuān)家之間分診的信度普遍高于其他分診人員之間的信度，正是因?yàn)檫@些專(zhuān)家都是資深的急診醫(yī)務(wù)工作者，或?qū)SI有深入的研究和學(xué)習(xí)，能更準(zhǔn)確合理地使用該分診工具進(jìn)行分診。研究對(duì)象不同可能也會(huì)影響信度，兒童病人的信度在3個(gè)群體中較低。兒童病人在語(yǔ)言表達(dá)上不如成年人，在身體機(jī)能方面的發(fā)展也還不成熟，對(duì)疾病和損傷不如成年人敏感，所以給正確分診帶來(lái)一定的難度[26]。老年病人是急診病人的重要組成部分，與年輕病人相比，更容易發(fā)生嚴(yán)重的疾病和損傷[27]。

3.2.2 效度評(píng)價(jià)結(jié)果

在兒童的分診中，分診等級(jí)不足的發(fā)生率為2.26%～11.00%，分診等級(jí)過(guò)度的發(fā)生率為4.34%～16.00%。與成年病人相比，兒童病人應(yīng)對(duì)生理和心理壓力的方式有其特殊性[28]；兒童的預(yù)檢分診需具備特殊的溝通技巧，更加具有挑戰(zhàn)[18]。老年病人的分診等級(jí)不足的發(fā)生率高于兒童病人。由于老年病人可能存在溝通障礙、抑郁、精神狀態(tài)改變，所以采集病史是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程[29]，而社會(huì)問(wèn)題和醫(yī)學(xué)問(wèn)題的結(jié)合，使得老年病人的評(píng)估進(jìn)一步復(fù)雜化[30]。在老年病人的分診中，預(yù)測(cè)分診等級(jí)為1級(jí)病人需要立即搶救生命措施的敏感度低。和兒童病人一樣，在ESI流程中加入老年專(zhuān)科的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，也許能提高識(shí)別分診等級(jí)為1級(jí)病人的準(zhǔn)確性[14]。另一個(gè)導(dǎo)致誤分診的原因可能是急診的高工作負(fù)荷[31]。急診擁擠情況可能會(huì)影響護(hù)士ESI流程的應(yīng)用以及決策判斷。分診人員不嚴(yán)格遵守ESI流程和標(biāo)準(zhǔn)也是導(dǎo)致誤分診的重要原因[21]。

4 本研究的局限性及對(duì)未來(lái)研究的建議

首先，本研究使用QUADAS-2進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。QUADAS-2通常用于診斷性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]，用于預(yù)檢分診工具研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)并不是最為合適的，但目前缺乏具有針對(duì)性的預(yù)檢分診工具相關(guān)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]。其次，受已有研究數(shù)量的限制，對(duì)信度進(jìn)行Meta合并的文章數(shù)不多，對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性有一定影響。最后，預(yù)測(cè)效度結(jié)局指標(biāo)的選擇也有局限性，選擇死亡率、入院率、急診滯留時(shí)間等作為預(yù)測(cè)效度的指標(biāo)并不是十分合理，因?yàn)橹贫‥SI的目的并不是預(yù)測(cè)這些結(jié)局，而是旨在指導(dǎo)病人的候診時(shí)間[4]，但是目前沒(méi)有統(tǒng)一的分診工具效度的指標(biāo)[11]，所以效度指標(biāo)的選擇來(lái)源于納入的研究。

關(guān)于ESI的研究，日后需要進(jìn)一步統(tǒng)一現(xiàn)有的效度指標(biāo)，明確指標(biāo)定義及預(yù)測(cè)能力。未來(lái)需要開(kāi)展更多的基于實(shí)際病人的前瞻性多中心研究。