腦血管病及精神病作為一種慢性病已發(fā)展成為對(duì)人類威脅最大的疾病種類之一，其高復(fù)發(fā)性、高致殘性及低依從性給社會(huì)、家庭和病人帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)和巨大的痛苦。有研究顯示， 重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)過(guò)渡期護(hù)理模式(transitional care model,TCM)對(duì)改善慢性病、精神病及急危重病病人的預(yù)后具有積極意義[1]。ICU TCM是病人從ICU轉(zhuǎn)到其他護(hù)理單元的過(guò)程中獲得最佳的連續(xù)性護(hù)理，是ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士為確保此護(hù)理模式的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性所采取的一系列護(hù)理行為[2-4]。目前ICU TCM已運(yùn)用到多種臨床病人的康復(fù)治療中，并取得了顯著的成效[5-6]，但在神經(jīng)精神病醫(yī)院病人由ICU轉(zhuǎn)入普通病房中的應(yīng)用尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在探討TCM在神經(jīng)精神病?？漆t(yī)院病人由ICU轉(zhuǎn)入普通病房的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2016年1月—2017年12月入住某三級(jí)甲等神經(jīng)精神病?？漆t(yī)院ICU的150例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①I(mǎi)CU住院時(shí)間≥48 h的病人；②經(jīng)ICU系統(tǒng)治療后病情穩(wěn)定需轉(zhuǎn)入普通病區(qū)繼續(xù)治療的病人；③轉(zhuǎn)入普通病區(qū)后住院時(shí)間≥1周的病人；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU治療后因費(fèi)用等問(wèn)題未達(dá)到轉(zhuǎn)出指證即轉(zhuǎn)出至普通病區(qū)的病人；②病人家屬患有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；③干預(yù)過(guò)程中終止治療而提前出院者。本研究將2017年1月—2017年12月實(shí)施ICU TCM后設(shè)為試驗(yàn)組，2016年1月—2016年12月實(shí)施ICU TCM前設(shè)為對(duì)照組。試驗(yàn)組男48例，女31例，年齡(56.69±15.70)歲；對(duì)照組男40例，女31例，年齡(55.02±13.80)歲。兩組的一般資料進(jìn)行比較，在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、危重癥(APACHE Ⅱ)評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)組

采用ICU過(guò)渡期護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。

1.2.1.1 成立ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)理小組

由ICU護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)、精神科護(hù)士長(zhǎng)、ICU專科護(hù)士2名、神經(jīng)科?？谱o(hù)士3名及精神科護(hù)士3名組成。小組負(fù)責(zé)定期開(kāi)展ICU TCM相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、制定流程及操作規(guī)范，監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施情況，進(jìn)行合理評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)調(diào)整計(jì)劃。

1.2.1.2 成立ICU過(guò)渡期護(hù)士崗位

選取具備ICU護(hù)理資質(zhì)且工作5年以上的N2級(jí)護(hù)士2名作為ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士；神經(jīng)科及精神科各選取本科學(xué)歷、工作8年以上且在ICU工作1年以上的高年資護(hù)士3名作為病房聯(lián)絡(luò)護(hù)士。病房聯(lián)絡(luò)護(hù)士主要負(fù)責(zé)由ICU轉(zhuǎn)入病房的病人，對(duì)其進(jìn)行一系列連續(xù)性的護(hù)理，比其他責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)的病人人數(shù)相對(duì)較少，在沒(méi)有需要ICU TCM的病人時(shí)，聯(lián)絡(luò)護(hù)士做責(zé)任護(hù)士的工作。在合理調(diào)配人力資源的同時(shí)，給予病人最全面的延續(xù)性護(hù)理。

1.2.1.3 實(shí)施ICU過(guò)渡期護(hù)理

①轉(zhuǎn)科前召開(kāi)醫(yī)護(hù)討論會(huì)并向家屬發(fā)放宣教手冊(cè)。病人轉(zhuǎn)出ICU前1 d，由ICU管床醫(yī)生、ICU護(hù)士長(zhǎng)及2名ICU?？谱o(hù)士共同召開(kāi)醫(yī)護(hù)討論會(huì)，對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，確定病人當(dāng)前主要的醫(yī)療、護(hù)理問(wèn)題及后續(xù)治療、護(hù)理的關(guān)注點(diǎn)。轉(zhuǎn)科當(dāng)天，向家屬發(fā)放宣教手冊(cè)，并將病人個(gè)性化的交代事項(xiàng)記錄于宣教手冊(cè)備注一欄，同時(shí)向家屬介紹普通病房的醫(yī)療情況及環(huán)境。ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)轉(zhuǎn)出前的病人評(píng)估要切合實(shí)際，便于病房聯(lián)絡(luò)護(hù)士及時(shí)制定相應(yīng)的護(hù)理措施。評(píng)估內(nèi)容包括：意識(shí)、生命體征的變化、營(yíng)養(yǎng)狀況、全身管道情況、睡眠、住院期間有無(wú)突發(fā)病情變化、睡眠、家屬需求等。②轉(zhuǎn)科前填寫(xiě)ICU轉(zhuǎn)科交接記錄單。病人轉(zhuǎn)出前由ICU護(hù)士填寫(xiě)該記錄單。該記錄單的前半部分，如病人姓名、住院號(hào)、診斷、簡(jiǎn)要病史、意識(shí)、生命體征、皮膚、管道等一般信息由ICU責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)，建議后半部分由課題組成員結(jié)合病人具體病情及醫(yī)護(hù)討論會(huì)的內(nèi)容，給出個(gè)性化的護(hù)理建議及病情觀察要點(diǎn)，并記錄于轉(zhuǎn)科交接單上。病人轉(zhuǎn)至普通病房時(shí)，ICU護(hù)士和病區(qū)護(hù)士先進(jìn)行常規(guī)床邊交接，然后由病區(qū)護(hù)士閱讀轉(zhuǎn)科交接單，對(duì)有疑問(wèn)的部分及時(shí)給予解答，雙方確認(rèn)無(wú)誤后簽名。轉(zhuǎn)科交接單一式兩份，雙方各留存一份。③轉(zhuǎn)出后病房實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理。病房聯(lián)絡(luò)護(hù)士根據(jù)ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士交班內(nèi)容和病人實(shí)際情況對(duì)轉(zhuǎn)出病人制定具體的護(hù)理措施，如：將病人集中安置在靠近病區(qū)護(hù)士臺(tái)的病房，方便護(hù)士及時(shí)到達(dá)病人床邊；根據(jù)病人病情適當(dāng)延長(zhǎng)心電監(jiān)護(hù)時(shí)間，一般24～48 h后改為8 h測(cè)量生命體征；指導(dǎo)病人早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)未脫離心電監(jiān)護(hù)的病人床上翻身，撤去心電監(jiān)護(hù)及引流管的病人指導(dǎo)下床如廁或病房?jī)?nèi)活動(dòng)，每天活動(dòng)2 h左右；根據(jù)病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)液耐受情況制定個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施；可以選擇宣教手冊(cè)、下載相關(guān)疾病的APP及多媒體等多元化宣教手段，讓病人及家屬理解并參與到整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，如向家屬或陪護(hù)者解釋或舉例說(shuō)明如何觀察病人意識(shí)水平下降的跡象；解釋或舉例說(shuō)明如何預(yù)防跌倒等。由ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士制定隨訪計(jì)劃，分別于轉(zhuǎn)科24 h、72 h和1周內(nèi)回訪3次。訪視內(nèi)容包括病人的生命體征、血氧飽和度(SpO2)、昏迷病人的格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分，呼吸形式、用氧方式、氧流量或濃度，特殊藥物名稱、濃度、速度，各種導(dǎo)管、引流管的情況，飲食、皮膚、排泄情況等。同時(shí)對(duì)家屬及病區(qū)護(hù)士給予延續(xù)性的指導(dǎo)。晚夜班護(hù)士按照聯(lián)絡(luò)護(hù)士制定的護(hù)理流程，結(jié)合病人的病情實(shí)施整體護(hù)理。

1.2.2 對(duì)照組

病人轉(zhuǎn)出ICU后進(jìn)入普通病房，由ICU護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行常規(guī)交接，后病房護(hù)士進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 病人非預(yù)期重返ICU的發(fā)生率

指各種原因?qū)е虏∪瞬∏榧又匦璺祷豂CU觀察治療。本次研究中病人重返ICU的發(fā)生率=各組病人重返ICU的病例數(shù)/各組病例數(shù)×100%。

1.3.2 病人不良事件的發(fā)生率

指病人轉(zhuǎn)出ICU 1周內(nèi)影響病人安全的不良事件或并發(fā)癥的發(fā)生率。包括誤吸、非計(jì)劃性拔管、人工氣道堵塞、墜床等并發(fā)癥。病人不良事件的發(fā)生率=各組病人轉(zhuǎn)出1周內(nèi)不良事件發(fā)生的病例數(shù)/各組病例數(shù)×100%。若同一病人發(fā)生1種以上不良事件類型，僅以1例次計(jì)算。

1.3.3 多維疲勞量表

照顧者的疲勞狀況以病人轉(zhuǎn)出后1周對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。采用荷蘭Smets等[7]學(xué)者編制的多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory-20,MFI-20)調(diào)查照顧者的疲勞狀況。該量表包括綜合性疲勞、體力疲勞、活動(dòng)減少、動(dòng)力下降及腦力疲勞5個(gè)維度,共20個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“完全不符合”到“完全符合”分別計(jì)分為1～5分,得分越高表示疲勞程度越重。20分≤MFI總分40分表示輕度疲勞；40分≤MFI總分60分表示中度疲勞；60分≤MFI總分80分表示重度疲勞；80分≤MFI總分≤100分表示極重度疲勞?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.88,效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度相關(guān)系數(shù)為0.22～0.78[8]。

1.3.4 護(hù)士自我效能感

以病人轉(zhuǎn)出后1周對(duì)普通護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。采用一般自我效能感量表(GSES)。該量表只有1個(gè)維層，共10項(xiàng)指標(biāo)，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)指標(biāo)按照“完全正確”“多數(shù)正確”“尚算正確”和“完全不正確”劃分為4個(gè)等級(jí)，分別賦予4分、3分、2分、1分，總分40分。得分越高說(shuō)明自信心越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件獨(dú)立雙份錄入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人ICU重返率、不良事件發(fā)生率、照顧者M(jìn)FI-20及護(hù)士自我效能感比較

3 討論

3.1 ICU轉(zhuǎn)出病人過(guò)渡期護(hù)理有效降低不良事件發(fā)生率及重返ICU率

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施過(guò)渡護(hù)理模式后，神經(jīng)精神科病人的重返ICU率為3.80%。有文獻(xiàn)報(bào)道，與普通病房相比，ICU硬件條件、人員配備及護(hù)理水平均略高[9]。病人由ICU轉(zhuǎn)入病房后，易產(chǎn)生不安全感和不信任。其次，病房護(hù)士不能完全了解病人在ICU發(fā)生的病情變化，每個(gè)病人的病情情況均不盡相同，具有一定的特異性，病房護(hù)士若不能根據(jù)病人的特異性進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，容易造成護(hù)理不良事件的發(fā)生，甚至使病人重返ICU。TCM在過(guò)渡期起到了良好的中介作用。當(dāng)病人轉(zhuǎn)出ICU后，由過(guò)渡期護(hù)士與病房護(hù)士共同評(píng)估病人、實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理，使病人及家屬盡快適應(yīng)病房的工作模式及治療環(huán)境，同時(shí)能快速提高病房護(hù)士的?？萍寄埽瑥亩鴮?shí)現(xiàn)護(hù)理管理的連續(xù)性和有效性。此外，由過(guò)渡期護(hù)士根據(jù)病人病情制定出個(gè)體化的護(hù)理措施，并讓病人家屬共同參與護(hù)理過(guò)程，有利于病人出院后的自我護(hù)理與家庭護(hù)理。

3.2 ICU轉(zhuǎn)出病人過(guò)渡期護(hù)理有效降低照顧者疲勞感，促進(jìn)病人心理康復(fù)

在病人入住ICU期間，其照顧者所承擔(dān)的壓力大于病人，并且在病人即將轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，許多家屬也會(huì)因?yàn)椴荒苓m應(yīng)病人從ICU轉(zhuǎn)入病房這一轉(zhuǎn)變，而產(chǎn)生較大的情感困擾，如焦慮、恐慌，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)退縮、抑郁、妄想等。從而導(dǎo)致其照顧病人的能力下降，影響ICU轉(zhuǎn)出病人過(guò)渡時(shí)期的護(hù)理安全及病情恢復(fù)，稱為家庭轉(zhuǎn)科壓力綜合征[10-13]。而TCM是以病人為中心，以無(wú)縫隙的全程護(hù)理為宗旨的一個(gè)連續(xù)不間斷的護(hù)理模式。同時(shí)過(guò)渡期護(hù)士全程參與，能較好地避免轉(zhuǎn)運(yùn)交接過(guò)程中信息的丟失或失真等。并定期隨訪，及時(shí)了解病人及家屬的需求并反饋給病房過(guò)渡期護(hù)士，病房過(guò)渡期護(hù)士可根據(jù)病人及家屬的需求及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，促進(jìn)病人身體及心理康復(fù)，降低照顧者疲勞感。

3.3 ICU轉(zhuǎn)出病人過(guò)渡期護(hù)理提高了護(hù)士自我效能感

本研究結(jié)果顯示，TCM有助于提高護(hù)士自我效能。TCM強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)生、護(hù)士、病人、家屬共同參與的過(guò)程，ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)理小組會(huì)采取一系列的護(hù)理行為，一方面對(duì)病區(qū)護(hù)士的指導(dǎo)及培訓(xùn)，使病區(qū)護(hù)士更能勝任危重病人的護(hù)理工作，使其得到家屬及病人的肯定；另一方面給病人及家屬提供有針對(duì)性的護(hù)理措施及健康宣教，預(yù)防和避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人早日康復(fù)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)士自我價(jià)值，提高了自我效能感。

4 小結(jié)

ICU TCM對(duì)神經(jīng)精神病病人的具體實(shí)踐，使病人在轉(zhuǎn)出ICU后得到了連續(xù)、有效地護(hù)理，不僅降低了病人不良事件的發(fā)生率及重返ICU率，還降低照顧者疲勞感，有效地促進(jìn)病人康復(fù)，同時(shí)提高了護(hù)士自我效能感。