杜玫潔，黃素芳，熊杰，儲(chǔ)備

ICU患者度過疾病急性期后，會(huì)轉(zhuǎn)到普通病房進(jìn)行治療和護(hù)理[1]。對(duì)于患者及家屬而言，轉(zhuǎn)科雖代表病情好轉(zhuǎn)，但由于科室之間環(huán)境、人員及設(shè)備等方面的差異，以及出于對(duì)病情反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，可能會(huì)產(chǎn)生遷移應(yīng)激[2-4]。ICU患者家屬作為主要照顧者及參與臨床決策的主要責(zé)任人，承擔(dān)著巨大心理壓力和照顧負(fù)擔(dān)[5-6]。遷移應(yīng)激的發(fā)生一方面可能會(huì)提高患者的ICU再入院率、病死率，降低患者和家屬生活質(zhì)量[7]；另一方面可能會(huì)降低家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，影響護(hù)理的連續(xù)性和有效性[8]。為減少或避免ICU轉(zhuǎn)科患者家屬遷移應(yīng)激的產(chǎn)生，國(guó)內(nèi)外學(xué)者采取了相應(yīng)干預(yù)措施，如改善各部門溝通方式、全程提供信息支持、整合多學(xué)科資源進(jìn)行轉(zhuǎn)科等[8-11]。雖然不同研究的具體干預(yù)內(nèi)容不同，但理論上均以過渡期護(hù)理模式為框架對(duì)ICU轉(zhuǎn)科患者家屬進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理。家屬作為ICU患者轉(zhuǎn)科后的主要照顧者，其在患者轉(zhuǎn)科過渡期的心理狀態(tài)同樣值得關(guān)注[12]，且以家庭為中心的護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)患者與家屬的一體化。本研究以過渡期護(hù)理內(nèi)涵為基礎(chǔ)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行干預(yù)措施內(nèi)容提取，以干預(yù)時(shí)間點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)過渡期護(hù)理模式在ICU轉(zhuǎn)科患者家屬遷移應(yīng)激干預(yù)中的具體應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理人員開展相關(guān)實(shí)踐提供參考，推進(jìn)以家庭為中心的護(hù)理工作，改善臨床護(hù)理質(zhì)量。

1 相關(guān)概念

1.1遷移應(yīng)激的定義 遷移應(yīng)激被定義為個(gè)體從熟悉的環(huán)境轉(zhuǎn)到陌生環(huán)境時(shí)產(chǎn)生的生理和/或心理紊亂的狀態(tài)[13]，也稱轉(zhuǎn)科焦慮、轉(zhuǎn)科壓力等。由于ICU與普通科室環(huán)境、人員、設(shè)備等的差異以及對(duì)患者病情反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，ICU轉(zhuǎn)科患者家屬在患者轉(zhuǎn)出過渡期易產(chǎn)生遷移應(yīng)激，而遷移應(yīng)激的產(chǎn)生給患者和家屬均帶來不良影響。

1.2過渡期護(hù)理定義 過渡期護(hù)理指在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和(或)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同護(hù)理級(jí)別間進(jìn)行轉(zhuǎn)移時(shí)提供的一系列措施，旨在維持護(hù)理的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性[14]。從ICU到普通病房的過渡具有高風(fēng)險(xiǎn)性及復(fù)雜性，故ICU過渡期護(hù)理尤為重要[15]。ICU過渡期護(hù)理模式指由ICU護(hù)士和其他醫(yī)護(hù)人員為ICU轉(zhuǎn)出患者提供轉(zhuǎn)科前、轉(zhuǎn)科中和轉(zhuǎn)科后的護(hù)理[16]，實(shí)施ICU過渡期護(hù)理可有效降低患者ICU重返率[17]，提高ICU轉(zhuǎn)科患者家屬的照顧準(zhǔn)備度和綜合照顧能力[18]。

2 過渡期護(hù)理

2.1干預(yù)前準(zhǔn)備

2.1.1成立多學(xué)科轉(zhuǎn)科干預(yù)小組 遷移應(yīng)激的干預(yù)涉及ICU與普通科室之間護(hù)理的合作性與連續(xù)性，過渡期護(hù)理模式同樣強(qiáng)調(diào)在醫(yī)院的不同科室之間維持照護(hù)水平的協(xié)作性與連續(xù)性，且有研究證實(shí)，ICU轉(zhuǎn)科患者家屬對(duì)過渡期護(hù)理的需求較高[5]?；颊咿D(zhuǎn)出前，需全面評(píng)估ICU 過渡期患者家屬需求，以預(yù)防或降低家屬遷移應(yīng)激，提高其照顧能力，改善患者預(yù)后[19]。 醫(yī)護(hù)人員和(或)家屬一旦作出轉(zhuǎn)科決策，則需要立即調(diào)動(dòng)多學(xué)科力量完成轉(zhuǎn)科工作，故成立轉(zhuǎn)科干預(yù)小組，尤其是多學(xué)科參與的轉(zhuǎn)科團(tuán)隊(duì)是確保轉(zhuǎn)科質(zhì)量的根本。轉(zhuǎn)科干預(yù)小組不僅包括ICU醫(yī)生、護(hù)士，還需將營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師及轉(zhuǎn)入科室的醫(yī)護(hù)人員等納入轉(zhuǎn)科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員集中接受相關(guān)理論與干預(yù)方案培訓(xùn)，以確保干預(yù)措施實(shí)施的同質(zhì)性并維持較高的干預(yù)水平[10]。團(tuán)隊(duì)成員依據(jù)各自專業(yè)優(yōu)勢(shì)為轉(zhuǎn)科患者家屬提供轉(zhuǎn)科前、轉(zhuǎn)科中及轉(zhuǎn)科后不同階段的生理及心理支持，全面滿足轉(zhuǎn)科患者家屬不同階段的生理及心理需求[20]，充分發(fā)揮多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，為預(yù)防和降低轉(zhuǎn)科患者家屬的遷移應(yīng)激水平發(fā)揮重要作用。但研究對(duì)于組建的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的后續(xù)管理及持續(xù)合作并未提及，故從臨床實(shí)踐來說，借鑒意義及實(shí)用性受限。Yun等[21]的研究中肯定了聯(lián)絡(luò)護(hù)士的角色重要性，聯(lián)絡(luò)護(hù)士作為過渡期護(hù)理的主要實(shí)施者，承擔(dān)起ICU與普通科室的溝通和協(xié)調(diào)工作，對(duì)減輕患者家屬的遷移應(yīng)激水平起到積極作用。但在我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)人力資源短缺、患者周轉(zhuǎn)率高的背景下，單獨(dú)設(shè)立此崗位需要投入大量的人力和物力，且尚有研究認(rèn)為單獨(dú)設(shè)立聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)減輕患者家屬的轉(zhuǎn)科焦慮并無積極作用[22]，故此角色的作用及經(jīng)濟(jì)效益價(jià)值仍值得進(jìn)一步探討。

2.1.2根據(jù)評(píng)估需求制訂個(gè)性化干預(yù)方案 轉(zhuǎn)科前通過各種方式評(píng)估患者家屬對(duì)轉(zhuǎn)科相關(guān)信息的需求及不同時(shí)期的心理特征，結(jié)合相關(guān)資料以循證為基礎(chǔ)制訂個(gè)性化干預(yù)方案是實(shí)施過渡期護(hù)理的重要內(nèi)容。研究者通過半結(jié)構(gòu)訪談收集患者家屬在患者轉(zhuǎn)出ICU前后的心理體驗(yàn)，了解和分析家屬產(chǎn)生遷移應(yīng)激的原因，明確家屬的心理需求，并結(jié)合臨床指南、文獻(xiàn)分析等形成個(gè)性化干預(yù)方案[10]。Yun等[21]的研究則通過焦點(diǎn)小組訪談、電子病歷回顧等方法明確過渡期護(hù)理各成員的工作職責(zé)、各環(huán)節(jié)的干預(yù)目標(biāo)及干預(yù)措施細(xì)節(jié)，以確?；颊吆图覍俎D(zhuǎn)科期間各項(xiàng)需求及時(shí)滿足，減少遷移應(yīng)激的發(fā)生。而在干預(yù)方案制訂后，僅有部分研究者針對(duì)方案的臨床適用性及有效性進(jìn)行了專家咨詢[9-10]。雖最終干預(yù)效果得以驗(yàn)證方案的有效性，但干預(yù)方案的質(zhì)量是干預(yù)性研究的核心，直接影響方案實(shí)施過程及干預(yù)效果，故在方案實(shí)施前需通過多種方式提高干預(yù)方案的有效性，如專家咨詢、專家小組討論、開展預(yù)試驗(yàn)等。

2.2轉(zhuǎn)科前干預(yù) 轉(zhuǎn)科前是指經(jīng)醫(yī)生評(píng)估患者滿足轉(zhuǎn)科指征后，告知患者家屬即將轉(zhuǎn)科到具體實(shí)施轉(zhuǎn)科這一時(shí)間段，過渡期護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)在患者轉(zhuǎn)科前即開始進(jìn)行積極干預(yù)。轉(zhuǎn)科前干預(yù)作為開展過渡期護(hù)理的起點(diǎn)，對(duì)后續(xù)護(hù)理工作的開展有著重要意義。具體干預(yù)措施包括：①信息交流。轉(zhuǎn)科前強(qiáng)調(diào)ICU護(hù)士加強(qiáng)與患者家屬及轉(zhuǎn)入科室的信息交流，如轉(zhuǎn)科前告知家屬轉(zhuǎn)科原因、講解轉(zhuǎn)科相關(guān)信息(如轉(zhuǎn)科時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)、協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)人員)，評(píng)估家屬信息需求，并發(fā)放遷移手冊(cè)等相關(guān)資料；與轉(zhuǎn)入科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電話或當(dāng)面溝通、評(píng)估病房環(huán)境與護(hù)士能力、告知物品及技能準(zhǔn)備[10-11, 23]。一般是以書面信息交流與口頭信息交流相結(jié)合的方式豐富患者家屬及轉(zhuǎn)入科室的信息獲取內(nèi)容及途徑，以達(dá)到充分滿足患者家屬與轉(zhuǎn)入科室信息需求的目的，盡量避免信息不對(duì)等或不充分造成的不良后果。信息的充分交流離不開溝通方式的改善，主要以SBAR溝通模式[9]或CICARE溝通模式[24]為基礎(chǔ)改善ICU護(hù)士與轉(zhuǎn)科患者家屬、與轉(zhuǎn)入科室醫(yī)護(hù)人員的溝通。如以SBAR溝通模式為理論框架設(shè)計(jì)ICU轉(zhuǎn)科患者家屬溝通管理表，收集患者及家屬的基本信息，重點(diǎn)獲取患者家屬相關(guān)需求，轉(zhuǎn)科前依照制訂的護(hù)理干預(yù)方案對(duì)家屬進(jìn)行有針對(duì)性的需求指導(dǎo)；或構(gòu)建基于CICARE溝通模式的轉(zhuǎn)科溝通模板(患者家屬版、病房護(hù)士版)，在患者轉(zhuǎn)科前，運(yùn)用該溝通模板向患者家屬告知轉(zhuǎn)科期間注意事項(xiàng)，并運(yùn)用該模板與轉(zhuǎn)入科室溝通，做好轉(zhuǎn)科患者與家屬的交接工作，以加強(qiáng)護(hù)理工作的連續(xù)性。②心理支持。在轉(zhuǎn)科前24 h利用評(píng)估工具評(píng)估家屬心理狀態(tài)，如家屬的遷移應(yīng)激水平及應(yīng)對(duì)方式，根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供個(gè)性化情感支持和心理引導(dǎo)[9]，并聯(lián)合轉(zhuǎn)入科室的責(zé)任護(hù)士，詳細(xì)講解患者下一步的治療、康復(fù)指導(dǎo)方案，針對(duì)家屬的認(rèn)知偏差實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，引導(dǎo)家屬積極評(píng)價(jià)自我，助其樹立照護(hù)及患者康復(fù)信心[25]等。無論是轉(zhuǎn)科前滿足患者家屬的轉(zhuǎn)科相關(guān)信息需求，還是改善與患者家屬、轉(zhuǎn)入科室醫(yī)護(hù)人員的溝通，以及加強(qiáng)患者家屬的心理引導(dǎo)等，均體現(xiàn)了轉(zhuǎn)科前這一時(shí)間節(jié)點(diǎn)采取干預(yù)措施對(duì)減少患者家屬遷移應(yīng)激發(fā)生的重要性。應(yīng)重視轉(zhuǎn)科前對(duì)患者家屬的心理支持，滿足其信息需求，并改善溝通方式，以達(dá)到患者家屬平穩(wěn)度過過渡期的目的。

2.3轉(zhuǎn)科中干預(yù) 轉(zhuǎn)科中干預(yù)即ICU護(hù)士在轉(zhuǎn)科過程中(從ICU到轉(zhuǎn)入科室)為患者及家屬采取的干預(yù)措施。此過程一般耗時(shí)較短，但由于處于脫離常規(guī)醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)施配備相對(duì)不齊全的背景下，且患者家屬面對(duì)剛從ICU轉(zhuǎn)出的患者通常出現(xiàn)矛盾情緒，既為患者的病情好轉(zhuǎn)感到高興，又為即將面對(duì)的環(huán)境和角色改變感到擔(dān)憂和焦慮[5]，故此階段仍是過渡期護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)。在前期干預(yù)的基礎(chǔ)上，此階段干預(yù)重點(diǎn)在于由責(zé)任護(hù)士或遷移聯(lián)絡(luò)護(hù)士等專業(yè)人員陪同轉(zhuǎn)科[10,23]；轉(zhuǎn)運(yùn)途中隨時(shí)評(píng)估患者情況，注重與家屬的溝通，做好解釋及宣教工作，及時(shí)消除家屬的疑慮和擔(dān)憂；準(zhǔn)確運(yùn)送患者的個(gè)人物品及治療相關(guān)物品到目標(biāo)科室；與目標(biāo)科室的醫(yī)護(hù)人員積極溝通，做好交接工作等。檢索及分析相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有關(guān)此階段干預(yù)措施的描述較少，一方面可能由于此階段耗時(shí)較短且處于動(dòng)態(tài)過程，另一方面研究者可能更關(guān)注在ICU和目標(biāo)科室的干預(yù)，而忽略了從ICU到轉(zhuǎn)入科室這一過程的干預(yù)。此轉(zhuǎn)運(yùn)過程作為薄弱環(huán)節(jié)，更應(yīng)該引起醫(yī)護(hù)人員的重視，做到不僅關(guān)注物品、人員準(zhǔn)備，更要及時(shí)識(shí)別患者家屬的不安情緒，針對(duì)性進(jìn)行指導(dǎo)，做好以家庭為中心的過渡期護(hù)理，減少家屬遷移應(yīng)激的發(fā)生。

2.4轉(zhuǎn)科后干預(yù) 到達(dá)轉(zhuǎn)入科室后，面對(duì)陌生的病房環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員，加之自身角色的轉(zhuǎn)變，家屬極易產(chǎn)生遷移應(yīng)激癥狀[26]。在此階段，ICU醫(yī)護(hù)人員的隨訪及與轉(zhuǎn)入科室的配合極其重要。轉(zhuǎn)科后隨訪形式以面對(duì)面隨訪為主，隨訪內(nèi)容包括由隨訪護(hù)士向家屬介紹患者疾病護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等相關(guān)知識(shí)；評(píng)估家屬照護(hù)技能，指導(dǎo)和鼓勵(lì)家屬進(jìn)行照護(hù)；與病房護(hù)士一起評(píng)估患者家屬心理需求，提供情感支持，鼓勵(lì)尋求社會(huì)支持；促進(jìn)家屬與病房護(hù)士的溝通等[8-10, 23，27-28]。不同研究轉(zhuǎn)出后隨訪時(shí)間點(diǎn)有所差異，主要分布在轉(zhuǎn)出后24 h[9-10, 23]，轉(zhuǎn)出后2 d[8]和轉(zhuǎn)出后3 d[10, 25，27]。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示,ICU患者在得知轉(zhuǎn)科時(shí)、轉(zhuǎn)科后4 h及轉(zhuǎn)科后24 h內(nèi)的焦慮水平并未隨著時(shí)間改變[29]，但尚缺乏探索ICU轉(zhuǎn)科患者家屬的遷移應(yīng)激水平隨時(shí)間變化趨勢(shì)的相關(guān)研究來明確最合適的轉(zhuǎn)科后干預(yù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。在實(shí)際臨床工作中，面對(duì)面隨訪無疑增加ICU醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，且未充分發(fā)揮轉(zhuǎn)入科室醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)功能[9]，造成人力資源浪費(fèi)。故在轉(zhuǎn)科后干預(yù)中，應(yīng)充分發(fā)揮ICU護(hù)士的指導(dǎo)作用，可考慮采用電話/視頻等隨訪形式，與轉(zhuǎn)入科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行遠(yuǎn)程配合，指導(dǎo)轉(zhuǎn)入科室人員合理滿足患者家屬知識(shí)和心理需求，減少遷移應(yīng)激發(fā)生，體現(xiàn)過渡期護(hù)理價(jià)值。

3 干預(yù)效果評(píng)價(jià)

轉(zhuǎn)科前后患者家屬遷移應(yīng)激水平的改變是衡量干預(yù)效果的最佳指標(biāo)。多項(xiàng)研究證實(shí)，在ICU患者轉(zhuǎn)科過渡期對(duì)家屬進(jìn)行轉(zhuǎn)科前、轉(zhuǎn)科中及轉(zhuǎn)科后干預(yù)能有效降低患者家屬遷移應(yīng)激水平[8-10, 21, 23, 27-28]。目前使用最廣泛的ICU患者家屬遷移應(yīng)激測(cè)量工具為Oh等[2]于2015年研制的家庭遷移應(yīng)激量表(Family Relocation Stress Scale, FRSS)，該量表以Son[30]研制的ICU患者遷移應(yīng)激癥狀量表為基礎(chǔ)并進(jìn)行內(nèi)容修改而形成。該量表有分離焦慮的認(rèn)知、治療條件或環(huán)境變化的認(rèn)知、患者病情危重的認(rèn)知、普通病房護(hù)理的認(rèn)知4個(gè)維度17個(gè)條目。我國(guó)多位學(xué)者對(duì)該量表進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)，被證實(shí)具有良好的信效度[3-4, 27, 31]，適合中國(guó)文化背景下ICU患者家屬遷移應(yīng)激的評(píng)估。孫順霞[32]綜合國(guó)內(nèi)外研究成果并結(jié)合我國(guó)文化背景編制了家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力評(píng)估量表，該量表包括轉(zhuǎn)科分離焦慮、環(huán)境改變、病情嚴(yán)重程度、護(hù)理模式改變、轉(zhuǎn)科過程安全性、照顧能力自我效能感共6個(gè)維度20個(gè)條目，能較全面反映ICU轉(zhuǎn)科患者家屬的心理應(yīng)激壓力[9]，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.882。此外，還有學(xué)者使用普適性量表進(jìn)行患者家屬遷移應(yīng)激水平的測(cè)量，如狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)、數(shù)字評(píng)定量表(Numeric Rating Scale, NRS-11)等[21，33]，但此類量表并未完全反映遷移應(yīng)激的具體性質(zhì)和概念屬性[7]，故遷移應(yīng)激的測(cè)量不能僅關(guān)注于焦慮、壓力等心理狀態(tài)，更應(yīng)該注重轉(zhuǎn)科這一事件對(duì)心理狀態(tài)的影響。

4 小結(jié)

臨床護(hù)士推進(jìn)以家庭為中心的護(hù)理在ICU患者轉(zhuǎn)科中的具體應(yīng)用，可減少患者家屬遷移應(yīng)激的產(chǎn)生，提高臨床護(hù)理質(zhì)量及患者、家屬滿意度。而不同研究干預(yù)措施的具體內(nèi)容及實(shí)施細(xì)節(jié)有所不同，但形式上大都需要多學(xué)科人員參與，內(nèi)容上以信息提供和需求滿足為主，故ICU患者家屬遷移應(yīng)激的干預(yù)應(yīng)以多學(xué)科參與為指導(dǎo)，過渡期護(hù)理模式為主線，做好與ICU轉(zhuǎn)科患者家屬及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)護(hù)人員的多重配合，使患者及家屬安穩(wěn)度過過渡期，使家屬更好地發(fā)揮照顧者角色，最終實(shí)現(xiàn)患者的優(yōu)良轉(zhuǎn)歸。