柳嵐鐘,尚少梅,董旭,陳泓伯,施月仙

牙周炎是全球的一個(gè)嚴(yán)重的口腔公共衛(wèi)生問題，尤其是在我國(guó)，具有較高的患病率，并且牙周炎程度較重[1]，是我國(guó)成人喪失牙齒的首位原因[2]。第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)牙周炎患病率接近70%[3]。有研究指出，牙周炎患者的口腔健康素養(yǎng)(Oral Health Literacy，OHL)與牙周炎嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[4]，口腔健康素養(yǎng)水平有限的患者患重度牙周炎的可能性較高[5-6]。口腔健康素養(yǎng)是一種獲取相關(guān)知識(shí)、提升技能、掌握口腔保健相關(guān)知識(shí)及方法，并正確作出決策的能力[7]。因此，早期評(píng)估牙周炎患者的口腔健康素養(yǎng)水平有助于預(yù)防牙周炎，降低牙周炎嚴(yán)重程度。目前現(xiàn)有的用于評(píng)估口腔科患者口腔健康素養(yǎng)水平的成人口腔健康素養(yǎng)量表(Oral Health Literacy Adults Questionnaire，OHL-AQ)為普適性量表[8-10]，此量表不能準(zhǔn)確衡量患者有關(guān)牙周炎相關(guān)的知識(shí)、決策能力[11]，仍需進(jìn)一步的修改，增加相應(yīng)的條目，以便針對(duì)特定人群能準(zhǔn)確測(cè)量口腔健康素養(yǎng)水平[12]。因此，本研究對(duì)OHL-AQ進(jìn)行修訂，并評(píng)價(jià)其信效度，形成適用于我國(guó)牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)評(píng)估的量表，為測(cè)量牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)水平提供合適的工具，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施干預(yù)措施，以提升牙周炎患者口腔健康。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

1.1.1咨詢專家一般資料 邀請(qǐng)北京、蘭州、太原市的口腔?？漆t(yī)院專家25名進(jìn)行Delphi咨詢，25名專家均完成咨詢。其中男8名，女17名；年齡34～55(44.24±6.81)歲。學(xué)歷：博士14名，碩士6名，本科5名。職稱：正高級(jí)8名，副高級(jí)13名，中級(jí)4名。均具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙周病學(xué)專家10名，臨床牙周醫(yī)生5名，心理學(xué)專家2名，中華護(hù)理學(xué)會(huì)口腔護(hù)理專家8名。

1.1.2調(diào)查對(duì)象一般資料 2021年8～10月，采用方便抽樣方法選取北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科就診的牙周炎患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②近6個(gè)月內(nèi)未接受過牙周基礎(chǔ)治療和手術(shù)治療；③能理解讀懂量表；④牙周炎符合牙周病新分類中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存免疫缺陷?。虎谡诜糜绊懷乐芙M織炎癥發(fā)展的藥物；③視、聽力障礙和精神疾患。本研究通過北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查(倫理號(hào)：PKUSSIRB-202165087)。通過預(yù)試驗(yàn)及查閱文獻(xiàn)[13]，研究樣本量擬按調(diào)查問卷?xiàng)l目數(shù)的10～15倍計(jì)算，驗(yàn)證性因子分析至少需要500例，考慮10%的失訪因素，本次研究發(fā)放問卷730份。 720例牙周炎患者完成調(diào)查，其中男315例，女405例；年齡18～70(39.18±12.15)歲。文化程度：高中及以下65例，大專100例，本科345例，碩士及以上210例。每天吸煙89例，已戒煙或從不吸煙631例。人均月收入：<5 000元124例，5 000～元188例，9 000～12 000元115例，>12 000元293例。

1.2方法

1.2.1量表的翻譯及文化調(diào)適 取得量表作者授權(quán)同意后，依照 Brislin跨文化翻譯方法[14]引進(jìn)英文版OHL-AQ量表并翻譯。首先由翻譯小組(成員包含4名牙周醫(yī)生、1名英語(yǔ)老師、1名護(hù)理研究生，英語(yǔ)水平均為六級(jí)及以上)的3名成員獨(dú)立翻譯成中文，然后另外3名成員獨(dú)自回譯成英文，最后比較2份量表語(yǔ)義、內(nèi)容、概念對(duì)等，達(dá)成一致結(jié)果，形成中文版OHL-AQ量表。以郵件形式函詢5名專家(包含心理學(xué)專家1名、牙周專家1名和高年資護(hù)理專家3名)，對(duì)中文版OHL-AQ的語(yǔ)義對(duì)等性和文化適用性進(jìn)行評(píng)價(jià)；然后采用開放式訪談提綱對(duì)9例牙周炎患者(男4例，女5例)訪談，對(duì)5名專家(包括有問卷修訂經(jīng)驗(yàn)的專家2名、牙周醫(yī)生3名，工作年限均在20年以上，均為副高級(jí)及以上職稱)以會(huì)議形式進(jìn)行條目篩選和補(bǔ)充。研究者將專家意見整理匯總，與課題組及專家討論并結(jié)合訪談結(jié)果對(duì)相關(guān)條目進(jìn)行精簡(jiǎn)和補(bǔ)充，確立形成牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表初始量表(初稿T1)，包括閱讀理解和知識(shí)能力(13個(gè)條目)、決策能力(6個(gè)條目)、計(jì)算能力(7個(gè)條目)、傾聽能力(2個(gè)條目)4個(gè)維度28個(gè)條目，各條目有5個(gè)選項(xiàng)，選擇最佳答題，答題正確得1分，答錯(cuò)為0分。

1.2.2專家咨詢 根據(jù)初稿T1設(shè)計(jì)專家函詢問卷，課題組成員通過郵件向?qū)＜野l(fā)送函詢表進(jìn)行專家咨詢。根據(jù)內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)判斷量表內(nèi)容效度，一般要求CVI≥0.8[15]。第1輪專家咨詢后，量表維持原有4個(gè)維度，刪除CVI<0.8的條目，即刪除閱讀理解和知識(shí)能力維度中的條目A3、A9、A10、A12(專家指出這些條目科學(xué)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，如A3條目刷牙頻率沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不少于2次/d即可；A9條目為保持口腔衛(wèi)生，除刷牙外，還需要刷口腔哪個(gè)部位，標(biāo)準(zhǔn)并不明確；A10條目預(yù)防牙周炎最有效的方法和A12條目哪種情況最容易造成牙齦退縮，選項(xiàng)有歧義、多種情況都有可能)和決策能力維度中的條目B6(多數(shù)專家認(rèn)為該條目考察的是對(duì)治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)知情同意書的理解，并不是決策能力)，并對(duì)條目進(jìn)行修訂和完善。間隔1周進(jìn)行第2輪專家咨詢。第2輪對(duì)量表各條目與相應(yīng)維度的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，此輪咨詢專家意見基本一致。形成的量表為牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表初稿T2。

1.2.3預(yù)調(diào)查 隨機(jī)抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的牙周炎患者50例，采用牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表初稿T2進(jìn)行預(yù)調(diào)查，考察量表中有無語(yǔ)義含糊、難以回答的條目。研究對(duì)象逐條閱讀量表，對(duì)量表的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、語(yǔ)言和選項(xiàng)等進(jìn)行評(píng)價(jià)和提出建議。當(dāng)場(chǎng)收回問卷，對(duì)調(diào)查中患者不易理解和回答的條目進(jìn)行記錄并修正，使患者能理解讀懂問卷，形成牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表(Oral Health Literacy Adults Questionnaire for Periodontitis Patients, OHL-PAQ)。

1.2.4正式調(diào)查 由經(jīng)過培訓(xùn)的2名護(hù)士采用一般資料調(diào)查表(患者的人口學(xué)資料，如性別、年齡、文化程度、人均月收入、吸煙情況等)、OHL-PAQ進(jìn)行調(diào)查，收集并整理資料，當(dāng)場(chǎng)收回并檢查問卷，避免漏項(xiàng)等情況。共發(fā)放問卷730份，回收有效問卷720份，有效回收率98.63%。對(duì)回收問卷使用SPSS23.0軟件隨機(jī)抽取218份用于探索性因子分析，502份用于驗(yàn)證性因子分析，并使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行抽樣均衡檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0軟件和Mplus 8.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)患者人口學(xué)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，問卷項(xiàng)目分析采用相關(guān)系數(shù)法、臨界比值區(qū)分度法。效度使用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析；信度使用Cronbach′s α系數(shù)和折半信度評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家咨詢結(jié)果 2輪函詢專家積極系數(shù)均為100%。專家判斷系數(shù)(Ca)為0.95，專家熟悉程度(Cs)為0.92，專家權(quán)威程度(Cr)為0.94。

2.2項(xiàng)目分析 將OHL-PAQ條目得分由低到高排序，低分組(前27%樣本)和高分組(后27%樣本)條目得分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各條目決斷值(CR值)為7.836～21.062，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，說明各條目鑒別度良好。Pearson相關(guān)性分析顯示，量表各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.283～0.594(均P<0.01)，結(jié)合專家意見和中國(guó)牙周病防治指南[16]，刪除相關(guān)系數(shù)<0.4的條目A5和A8。

2.3量表的效度

2.3.1內(nèi)容效度 第2輪Delphi專家咨詢結(jié)果顯示，量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.800～1.000,量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為 0.970。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO值為0.850，Bartlett′s球形檢驗(yàn)P<0.05，表明適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法和最大方差法，提取特征值>1的4個(gè)公因子，其中因子1為閱讀理解和知識(shí)能力(7個(gè)條目)，因子2為決策能力(5個(gè)條目)，因子3為計(jì)算能力(7個(gè)條目)，因子4為傾聽能力(2個(gè)條目)，累積方差貢獻(xiàn)率為46.116%，各因子載荷除A6和B5條目偏低外(專家建議保留，A6條目可能是因牙線的使用率較低導(dǎo)致，B5條目去牙石的選擇能反映患者的決策能力素養(yǎng)水平)，其余均大于0.4(見表1)，與原量表4個(gè)公因子(4個(gè)維度)一致。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，擬合指數(shù)模型結(jié)果χ2/df=1.514，近似誤差均方根(RMSEA)=0.032，相對(duì)擬合指數(shù)(CFI)=0.950，塔克劉易斯指數(shù)(TLI)=0.943，說明牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)的模型適配良好。

表1 牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表旋轉(zhuǎn)后的因子載荷(n=218)

2.4量表的信度 閱讀理解和知識(shí)能力、決策能力、計(jì)算能力、傾聽能力4個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.594、0.666、0.805、0.563，整個(gè)量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.833。將測(cè)量工具各項(xiàng)目按奇偶分為平行兩個(gè)部分，兩折半組間的相關(guān)系數(shù)為0.734(P<0.01)，采用 Spearman-Brown公式計(jì)算得出量表的折半信度為0.847。

3 討論

3.1牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表修訂的重要性 牙周炎的預(yù)防及治療是醫(yī)護(hù)人員和患者共同參與的過程，患者自我口腔衛(wèi)生清潔、定期維護(hù)及正確決策對(duì)牙周炎的防治有重要作用。修訂的牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表包括閱讀理解和知識(shí)能力(是指牙周炎預(yù)防治療相關(guān)知識(shí))、決策能力(是指評(píng)估出現(xiàn)問題后的自我選擇)、計(jì)算能力(是指通過處方、漱口水使用說明、刷牙注意事項(xiàng)等評(píng)估患者遵醫(yī)囑的情況)、傾聽能力(是指患者了解牙周治療注意事項(xiàng)后，作出的選擇以評(píng)估患者的遵醫(yī)囑、溝通情況)4個(gè)維度，共21個(gè)條目，量表內(nèi)容所涉及的條目包括一系列牙周炎的預(yù)防相關(guān)知識(shí)、牙周炎治療相關(guān)內(nèi)容以及牙周炎患者自我決策能力的評(píng)估，增加的條目如刷牙時(shí)間、刷牙方法、定期維護(hù)的選擇等能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)牙周炎患者的口腔健康素養(yǎng)水平，以便為不同素養(yǎng)水平及不同治療階段的患者提供個(gè)性化的牙周健康教育方案。同時(shí)OHL-PAQ增加了患者需要了解的基本牙周知識(shí)和牙周治療相關(guān)的條目(A11、A13、B3、B4、C1、C2、C3)，牙周炎患者所進(jìn)行的治療主要包括牙周潔治和刮治，使用OHL-PAQ評(píng)估患者口腔健康素養(yǎng)，在治療中及治療后與牙周炎患者溝通牙周基礎(chǔ)治療的步驟、目的及需要注意的內(nèi)容，以強(qiáng)調(diào)牙周維護(hù)的重要性，提高其治療依從性[17]，做好口腔自我維護(hù)以及維護(hù)治療效果。使用該量表評(píng)價(jià)患者口腔健康素養(yǎng)，能使患者發(fā)揮主觀能動(dòng)性和積極性，增加患者自我口腔保健意識(shí)；使患者能及時(shí)了解自己存在的問題，自我發(fā)現(xiàn)和有效清除菌斑[18]，加強(qiáng)自我管理，改善牙周保健行為，進(jìn)而影響其定期維護(hù)及對(duì)病情和療效的監(jiān)測(cè)情況，進(jìn)一步影響其治療效果。因此，使用該量表對(duì)改善患者依從性及短期治療效果和長(zhǎng)期預(yù)后方面具有重要的意義。

3.2牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表有良好的效度和信度 效度是指某一研究工具能真正反映它所期望研究的概念的程度，主要用來反映研究結(jié)果的真實(shí)性[19]。當(dāng)量表?xiàng)l目的因子載荷量大于0.40，同時(shí)在其他因子上的因子載荷量較低，總的累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)50%以上時(shí)，可認(rèn)為量表結(jié)構(gòu)合理[20]。本研究共提取4個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為46.116%，接近50%，提示4個(gè)公因子能反映量表的大部分信息，可以接受。A6牙線使用頻率條目的因子載荷偏低，考慮原因?yàn)檠谰€的使用在國(guó)內(nèi)普及率偏低，但專家認(rèn)為此條目比較重要，應(yīng)該加大牙線使用的宣傳，讓患者認(rèn)識(shí)到牙齒鄰面清潔的重要性，給予保留。B5去牙石和煙漬的選擇條目略低于0.4，專家認(rèn)為患者去除牙石的選擇反映其通過獲得的口腔保健知識(shí)作出正確決策的能力，能較好地反映其決策能力素養(yǎng)水平，因此，保留該條目。驗(yàn)證性因子分析模型擬合較為理想，說明一組變量與相對(duì)應(yīng)的因子之間的關(guān)系符合所設(shè)計(jì)的理論關(guān)系，結(jié)構(gòu)效度的真實(shí)性及確切性可靠，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。信度是指使用測(cè)量工具所測(cè)得結(jié)果的一致程度或準(zhǔn)確程度[19]。中文版OHL-PAQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.833，略高于原量表[8]，說明具有較好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。各維度的Cronbach′s α系數(shù)閱讀理解和知識(shí)能力維度接近0.6，因國(guó)內(nèi)牙線使用率偏低，可能是該維度中牙線使用方法和牙線使用頻率條目導(dǎo)致，尚可接受；傾聽能力維度低于0.6，考慮該維度僅對(duì)應(yīng)2個(gè)題項(xiàng)，允許系數(shù)較低[20]。因此，OHL-PAQ具有良好的信效度，可用于臨床評(píng)價(jià)牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)水平。

4 小結(jié)

本研究對(duì)牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)量表進(jìn)行修訂，并對(duì)量表進(jìn)行心理學(xué)測(cè)評(píng)，為評(píng)價(jià)牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)提供有效測(cè)評(píng)工具。該量表具有良好的信效度，可以用于牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)水平的評(píng)估，有助于臨床醫(yī)護(hù)人員了解牙周炎患者口腔健康素養(yǎng)現(xiàn)狀，為制訂針對(duì)性的口腔健康教育干預(yù)措施提供依據(jù)。本研究量表的累積方差貢獻(xiàn)率稍低，還需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)驗(yàn)證量表的結(jié)構(gòu)效度。今后研究可以擴(kuò)大研究范圍，開展更大規(guī)模的調(diào)查，可以在多個(gè)地區(qū)同時(shí)開展多中心研究，考慮選取不同地區(qū)、不同經(jīng)濟(jì)水平的牙周炎患者，對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)一步完善。