江雅倩，汪暉，屈聰蕙，王怡萱，樂霄，黃海珊

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升與醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深化改革，分級診療制度與按病種分值付費(fèi)方式持續(xù)推進(jìn)，患者平均住院時長也日益縮短[1]。但對于腦卒中這一高致殘類疾病而言，住院時長縮短的同時，也意味著患者的出院照護(hù)支持與康復(fù)需求更為明顯。部分腦卒中患者軀體功能可在較短時間內(nèi)恢復(fù)或接近原有水平，而有些患者則可能需要持續(xù)的專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練甚至長期照護(hù)，故不同病情嚴(yán)重程度的患者出院后的安置也不同。因此，有學(xué)者引入了出院安置(Discharge Disposition)這一概念，即患者出院后即將前往的地點(diǎn)或場所[2]，可能是患者原本家中或其親屬家中等居家出院安置，或其他機(jī)構(gòu)如基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院等非居家出院安置。不同的出院安置類型對應(yīng)的出院準(zhǔn)備服務(wù)也有所不同，其中最理想的情況是出院安置不改變，即患者能回到原來家中且照護(hù)支持無變動，這類患者使用常規(guī)出院準(zhǔn)備服務(wù)即可，而對于出院安置發(fā)生改變的患者，其出院準(zhǔn)備服務(wù)更為復(fù)雜且需盡早實施，以確保其在出院后能得到持續(xù)完整的照護(hù)[3]。醫(yī)護(hù)人員若能在患者住院早期便識別出其有出院安置發(fā)生改變的可能性，則能更有針對性地為患者實施出院準(zhǔn)備服務(wù)，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源。目前，國外已有腦卒中患者出院安置預(yù)測因子或預(yù)測模型的研究來幫助解決這一問題[4-5]。本研究對腦卒中住院患者出院安置現(xiàn)狀展開調(diào)查，并分析其相關(guān)預(yù)測因子，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員對腦卒中患者實施出院準(zhǔn)備服務(wù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用整群抽樣方法，選取2021年5～6月在武漢市某三級綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中；③入院時間不超過48 h；④入院前未接受專業(yè)居家照護(hù)服務(wù)或未居住在養(yǎng)老院等照護(hù)機(jī)構(gòu)；⑤患者本人或其家屬知情同意并自愿參與研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①住院總時長<72 h；②住院期間死亡或轉(zhuǎn)至其他科室；③因住院時間過長而無法在研究期限內(nèi)獲得出院安置情況。

1.2方法

1.2.1資料收集內(nèi)容 本研究采用自行設(shè)計的調(diào)查表進(jìn)行資料收集，研究者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上初步設(shè)定資料收集內(nèi)容，隨后與2名從事護(hù)理管理的專家、2名臨床經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長共同討論修改，確定調(diào)查內(nèi)容與各項內(nèi)容評估方法。資料收集內(nèi)容包括：①患者一般資料。性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入、居住狀況。②疾病相關(guān)資料。合并癥指數(shù)[采用Charlson合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index, CCI)評分[6]]、過去1年內(nèi)住院及急診次數(shù)、日常用藥數(shù)量、現(xiàn)有醫(yī)療問題數(shù)量(所有醫(yī)療診斷中需要進(jìn)行積極治療或進(jìn)一步檢查的疾病問題個數(shù))、帶管情況。③身體功能資料。步行能力、日常生活活動能力(ADL，采用Barthel指數(shù)評估)、工具性日常生活活動能力(IADL，采用Lawton IADL量表[7]評估)、感知功能、認(rèn)知(使用Mini-cog量表[8]評估)與意識狀況、BMI、壓力性損傷風(fēng)險(采用Braden量表評估)、跌倒風(fēng)險(采用Morse量表評估)、心理狀況(采用心情溫度計評分量表[9-10]評估)。④出院安置情況：出院安置不改變，即患者回到原來家中，且無新成員搬入提供照護(hù)；出院安置改變，即使用居家照護(hù)服務(wù)(保姆、護(hù)工)、搬至親屬家中接受照護(hù)或有其他親屬搬入原住所提供照護(hù)等居家安置，或轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(下級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等)、康復(fù)機(jī)構(gòu)或長期照護(hù)機(jī)構(gòu)等非居家安置。

1.2.2資料收集方法 由3名護(hù)理學(xué)在讀碩士研究生負(fù)責(zé)資料收集。研究前由課題組負(fù)責(zé)人進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)知識、調(diào)查問卷詳細(xì)說明、溝通注意事項等。一般資料、疾病相關(guān)資料及身體功能資料可通過醫(yī)療病歷、護(hù)理記錄及現(xiàn)場調(diào)查獲取，且均需在患者入院48 h內(nèi)完成收集。出院安置情況則在患者出院前1 d或當(dāng)天收集。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel軟件雙人錄入數(shù)據(jù)并核對。采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過單因素分析與多因素分析篩選預(yù)測因子，單因素分析采用χ2檢驗、Fisher確切概率法，多因素分析采用logistic回歸分析。使用受試者工作特征曲線(Receiver Operating Characteristic Curve, ROC)下面積評估模型預(yù)測性能，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評估模型一致性。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1腦卒中患者相關(guān)資料 本研究對245例腦卒中患者進(jìn)行資料收集，最終納入238例，其中男160例，女78例；年齡30～89(62.14±11.70)歲?；橐鰻顩r：已婚213例，未婚2例，離異3例，喪偶20例。文化程度：小學(xué)及以下66例，初中83例，高中/中專55例，大專及以上34例。工作狀況：在職81例，退休143例，失業(yè)/未就業(yè)14例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保49例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保83例，新農(nóng)合101例，其他5例。過去1年內(nèi)住院及急診次數(shù)：0～1次174例，1次以上64例。日常用藥數(shù)量：0～2種171例，2種以上67例?，F(xiàn)有醫(yī)療問題數(shù)量：1～3個198例，3個以上40例。工具性日常生活活動能力：完全正常146例，1～2項異常60例，2項以上異常32例。感知功能：聽力視力都正常222例，聽力或視力異常16例。BMI：正常(18.5～24.0)113例，低于正常(<18.5)14例，高于正常(>24.0)111例。跌倒風(fēng)險：低?；蛑形?1例，高危177例。心理狀況：正常225例，異常13例。

2.2腦卒中患者出院安置狀況 出院安置未發(fā)生改變154例(64.7%)，出院安置發(fā)生改變84例(35.3%)，其中11例出院后搬入其他家屬家中或有其他家屬搬入，6例雇請保姆，39例轉(zhuǎn)入基層醫(yī)院，28例轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)。

2.3腦卒中患者出院安置的單因素分析 將患者一般資料、疾病相關(guān)資料與身體功能資料中的各項變量進(jìn)行單因素分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目見表1。

表1 腦卒中患者出院安置的單因素分析 例(%)

2.4腦卒中患者出院安置影響因素的多因素分析 以出院安置是否發(fā)生改變?yōu)橐蜃兞?否=0，是=1)，將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，采用向前逐步回歸法進(jìn)行最終預(yù)測因子篩選。結(jié)果顯示ADL功能(無需依賴或輕度依賴=1，中度依賴=2，重度依賴=3)、壓力性損傷風(fēng)險(無風(fēng)險=0，輕度風(fēng)險=1，中度及以上風(fēng)險=2)、居住狀況(與家人同住=1，與配偶同住=2，獨(dú)居=3)進(jìn)入回歸模型，結(jié)果見表2。模型Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果為χ2=2.910，P=0.893，說明預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果一致性高；根據(jù)模型預(yù)測概率繪制ROC曲線圖，得到ROC曲線下面積為0.861(95%CI:0.811～0.910)，說明模型有較好的預(yù)測能力。

表2 腦卒中患者出院安置影響因素的多元回歸分析

2.5不同類型出院安置改變患者的單因素分析 將出院安置改變的84例患者分為居家照護(hù)(包括出院后搬入其他家屬家中或有其他家屬搬入與雇請保姆)、基層醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)三組，納入患者一般資料、疾病相關(guān)資料與身體功能資料中的各項變量進(jìn)行χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目,見表3。

表3 出院安置改變患者不同類型出院安置的單因素分析 例(%)

3 討論

3.1腦卒中患者出院安置狀況 本研究顯示，腦卒中患者出院安置改變發(fā)生率為35.3%，其中非居家出院安置發(fā)生率為28.2%，高于上海某三級醫(yī)院出院安置研究中的非居家出院安置率(11.4%)[2]，這可能與研究對象不同有關(guān)，相關(guān)文獻(xiàn)的研究對象為6個不同內(nèi)科科室患者，腦卒中患者僅占16.4%[2]，其研究對象對出院后的整體照護(hù)需求低于本研究。在歐美、日本等發(fā)達(dá)國家，為提升病床周轉(zhuǎn)率，會將病情穩(wěn)定、治療方案明確且有康復(fù)或?qū)I(yè)護(hù)理需求的患者轉(zhuǎn)介至提供急性后期照護(hù)服務(wù)或中期照護(hù)服務(wù)的社區(qū)、機(jī)構(gòu)[11-12]，因此非居家安置比例為30%～50%[13-15]，遠(yuǎn)高于我國大陸地區(qū)。此外，本研究非居家出院安置結(jié)果中，僅出現(xiàn)基層醫(yī)院與康復(fù)機(jī)構(gòu)，而無患者選擇社區(qū)服務(wù)或照護(hù)機(jī)構(gòu)。分級診療制度與出院后醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不健全是造成這一現(xiàn)象的主要原因，但醫(yī)院的轉(zhuǎn)介服務(wù)不完善也是另一重要原因。王冰花等[16]對湖北省19所三級醫(yī)院出院準(zhǔn)備服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前出院指導(dǎo)和院外隨訪已廣泛開展，但轉(zhuǎn)介服務(wù)仍較少。在我國文化背景及傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的影響下，患者本就更傾向于出院后能回家康復(fù)或接受照護(hù)[17]，加之醫(yī)院未提供多種出院后醫(yī)療服務(wù)或機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息，患者及家屬很難在住院期間或出院時作出選擇，故較少有患者在出院時選擇社區(qū)服務(wù)或照護(hù)機(jī)構(gòu)。解決這一難題需政府與醫(yī)院的共同努力，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療信息平臺的建設(shè)，促進(jìn)各機(jī)構(gòu)間的聯(lián)動，從而為患者提供更加連續(xù)、完整的醫(yī)療服務(wù)。

3.2腦卒中患者出院安置預(yù)測因子分析 本研究結(jié)果顯示，ADL功能、壓力性損傷風(fēng)險與居住狀況對預(yù)測腦卒中患者出院安置是否發(fā)生改變表現(xiàn)出較好性能。①ADL功能。腦卒中已成為我國成人致殘的首要原因[18]，嚴(yán)重影響患者院后日常生活自理能力。若患者在入院階段時ADL功能受損較輕，那么其出院時恢復(fù)至原有水平的可能性也更高，出院后返回家中的可能性也更高[19]。本研究顯示，入院時ADL重度依賴患者其出院安置發(fā)生改變的概率是無依賴或輕度依賴患者的6.141倍。②壓力性損傷風(fēng)險。壓力性損傷風(fēng)險評估常使用Braden量表，評估內(nèi)容包括移動能力、感知能力、潮濕程度、活動能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力與剪切力。Valiani等[20]的一項大樣本研究發(fā)現(xiàn)，Braden量表中僅移動能力在預(yù)測患者的出院安置上就表現(xiàn)出較大潛能，也說明壓力性損傷風(fēng)險高，其本質(zhì)是反映了患者身體各項功能的衰退與代償能力的降低，此類患者出院安置改變的可能性也更大。③居住情況。研究結(jié)果顯示，獨(dú)居及與配偶同住是患者出院安置改變的重要預(yù)測因子。大部分患者出院時日常活動功能尚未完全恢復(fù)，若住院前與家人一同居住，則家屬可提供一定的照護(hù)支持，幫助維持正常生活，出院安置發(fā)生改變的可能性較小；而獨(dú)居患者由于原安置點(diǎn)缺乏照護(hù)支持，尤其是老年獨(dú)居患者，在日常生活中本就更容易發(fā)生衰弱[21]，居家照護(hù)需求與其他未被滿足的需求更高[22]，因此，出院后繼續(xù)獨(dú)居的可能性低。由于本研究中患者大部分為老年人，其配偶年齡偏大，照護(hù)能力有限，出院后可能需要其他照護(hù)者的幫助，因此與配偶同住的患者出院安置改變的可能性也較大。

3.3出院安置改變患者不同安置類型選擇的差異性分析 本研究出院安置改變類型包括居家照護(hù)、基層醫(yī)院與康復(fù)機(jī)構(gòu)。表2結(jié)果顯示，入院時步行功能差、ADL功能差、CCI評分高者出院至基層醫(yī)院與康復(fù)機(jī)構(gòu)的可能性更高，因為有以上表現(xiàn)的患者往往并發(fā)癥更多、病情更嚴(yán)重，對出院后的專業(yè)護(hù)理與康復(fù)治療需求高。盡管兩種安置都能為患者提供治療與康復(fù)，但仍有一些區(qū)別，基層醫(yī)院能為患者提供更多的治療、檢查與專業(yè)護(hù)理，且醫(yī)療保險報銷比例高，費(fèi)用低，而康復(fù)機(jī)構(gòu)則更注重于患者身體功能的康復(fù)訓(xùn)練，有利于提升患者日后的生活品質(zhì)，但費(fèi)用更高。在本研究中，攜帶管道入院的患者更傾向選擇基層醫(yī)院，這可能與其出院時仍未拔管故需要專業(yè)護(hù)理有關(guān)，同時，家庭人均月收入低的患者也更傾向于選擇費(fèi)用低的基層醫(yī)院，而家庭人均月收入高的患者則更傾向于康復(fù)機(jī)構(gòu)。張珊珊等[23]的研究結(jié)果也顯示，高收入的腦卒中患者康復(fù)鍛煉行為執(zhí)行意向更好。對于居家照護(hù)這類非專業(yè)性出院安置，其僅能協(xié)助患者完成日常生活活動或簡單的康復(fù)鍛煉，所以本研究中選擇此類安置的患者多為并發(fā)癥少、步行功能或ADL功能相對較好的患者。綜合來看，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者病情輕重、護(hù)理需求、康復(fù)需求、經(jīng)濟(jì)能力，盡早給出出院安置建議。對于病情較重，短期內(nèi)無法進(jìn)行康復(fù)鍛煉的患者，可考慮轉(zhuǎn)介至基層醫(yī)院等醫(yī)療護(hù)理設(shè)施配備齊全的機(jī)構(gòu)；對于有康復(fù)需求且經(jīng)濟(jì)條件較好的患者，推薦轉(zhuǎn)介至專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)；對于病情較輕，可居家康復(fù)的患者，則應(yīng)做好出院宣教，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。此外，建議政府進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，提升康復(fù)設(shè)施及人員配比，同時通過互聯(lián)網(wǎng)等手段構(gòu)建信息平臺，擴(kuò)大宣傳，與醫(yī)院間形成聯(lián)動，促進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)間的無縫銜接服務(wù)，真正實現(xiàn)“康復(fù)回社區(qū)”。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者出院安置改變發(fā)生率較高，患者入院時的ADL功能、壓力性損傷風(fēng)險與居住狀況可預(yù)測出院安置是否改變。腦卒中患者對康復(fù)、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)有不同程度的需求，在選擇出院安置時，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合患者的病情嚴(yán)重程度、活動功能、照護(hù)支持、經(jīng)濟(jì)狀況提供指導(dǎo)意見，政府與醫(yī)院未來也應(yīng)在出院后醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與轉(zhuǎn)診制度上繼續(xù)加強(qiáng)建設(shè)，確保醫(yī)療服務(wù)延續(xù)性。本研究僅在一所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，且出院安置種類也較少，具有一定局限性，建議后期可進(jìn)行多中心的研究，并針對不同類型的出院安置分別構(gòu)建預(yù)測模型。