歐唐燕,馬秋平

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的第七次全國人口普查公報(bào)顯示，我國60歲及以上老年人口高達(dá)2.64億，占總?cè)丝诘?8.7%，其中失能、半失能人口占比17.0%[1]。目前我國的養(yǎng)老模式以“9073模式”為主，即90%為居家養(yǎng)老，7%為社區(qū)養(yǎng)老，3%為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老[2]。但對于絕大多數(shù)高齡、失能、失智、失獨(dú)等老年人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老已經(jīng)成為減輕其家庭負(fù)擔(dān)、保證其生存質(zhì)量的首要選擇[3-4]。腦卒中是全世界殘疾或失能的主要原因[5],大部分腦卒中幸存者存在不同程度的認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙、肢體活動(dòng)障礙、抑郁癥狀、社會(huì)功能障礙等，其喪失日常活動(dòng)和自理能力，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[6-7]。為提高失能老年人的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，需要長期、專業(yè)的照護(hù)。長期照護(hù)是指為失能患者提供醫(yī)療康復(fù)護(hù)理、日常生活照料和社會(huì)支持等服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)健康老齡化[8-9]。肖利允等[10]指出,失能老年人長期照護(hù)需求主要有日常生活照料需求、醫(yī)療康復(fù)需求、慢性病管理等需求。本研究于2021年9月采用德爾菲法構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)腦卒中失能患者長期照護(hù)需求指標(biāo)，為推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)腦卒中失能患者長期照護(hù)服務(wù)建設(shè)提供參考。

1 對象與方法

1.1函詢專家基本情況 根據(jù)研究目的和特點(diǎn)，選取來自廣西、廣東、四川、浙江、湖北、北京6個(gè)省市的專家。入選標(biāo)準(zhǔn)：①從事養(yǎng)老管理、老年護(hù)理研究、老年護(hù)理教育等專業(yè)領(lǐng)域工作，對長期照護(hù)及腦卒中失能患者照護(hù)有一定了解；②具有副高級及以上職稱，且在其領(lǐng)域工作10年及以上；③自愿參加本次研究，且知情同意。選取專家27人，完成2輪函詢的專家19人，男2人，女17人；年齡41～65(51.63±5.91)歲。學(xué)歷：本科8人，碩士7人，博士4人。職稱：高級11人，副高級8人。工作年限17～40(28.63±6.82)年。工作單位：醫(yī)學(xué)院校7人，醫(yī)院6人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)6人。專業(yè)領(lǐng)域：老年醫(yī)學(xué)2人，老年護(hù)理研究5人，老年護(hù)理教育2人，臨床老年護(hù)理6人，養(yǎng)老管理4人。職務(wù)：院長4人，副院長4人，副會(huì)長1人，主任6人，護(hù)士長4人。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 課題研究小組由6人組成，包括從事老年護(hù)理研究的教授1人 ，從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理工作的院長1人，從事老年護(hù)理管理工作的副主任護(hù)師1人，從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理的主管護(hù)師1人和護(hù)理研究生2人。小組成員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、收集資料、長期照護(hù)需求各級條目的商討和確立，發(fā)放及回收專家函詢問卷，整理及分析專家函詢結(jié)果等工作。

1.2.2初步擬定指標(biāo)體系 以“腦卒中，長期照護(hù)需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，失能照護(hù)”等為中文關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫；以“stroke，long-term care needs，facility-base service，nursing home，disability care”等為英文關(guān)鍵詞，檢索JBI Evidence Synthesis，PubMed，CINAHL，Embase，Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫，了解國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)腦卒中失能患者長期照護(hù)需求的主要內(nèi)容，根據(jù)檢索結(jié)果初步確立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)腦卒中失能患者長期照護(hù)需求指標(biāo)，包括醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老照護(hù)2項(xiàng)一級指標(biāo)、9項(xiàng)二級指標(biāo)和55項(xiàng)三級指標(biāo)。

1.2.3擬定專家函詢問卷并實(shí)施函詢 由小組成員通過電子郵件方式進(jìn)行專家函詢。 第1輪專家函詢問卷內(nèi)容包括：①致專家信，說明研究的目的、意義、相關(guān)概念及問卷回收時(shí)間等，并對專家表達(dá)感謝；②專家咨詢表，包括填表說明、指標(biāo)重要性評分、增減指標(biāo)及修改意見，其中重要性評分采用Likert 5級評分法，包括不重要、不太重要、一般重要、比較重要、很重要，依次賦1～5分；③專家基本情況調(diào)查表，包括專家一般資料，如性別、年齡、職務(wù)、職稱、最高學(xué)歷、專業(yè)領(lǐng)域、工作年限等；對調(diào)查內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度。研究小組成員根據(jù)專家對指標(biāo)提出的修改意見進(jìn)行匯總分析，形成包含第1輪專家函詢意見反饋的第2輪函詢問卷。2輪函詢要求4周內(nèi)回收，且2輪間隔時(shí)間為2周。2輪函詢后專家的意見基本趨于一致，結(jié)束函詢。2輪函詢函詢條目篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)(CV)<0.25，滿分率>20%。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel2019軟件對函詢數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入與核對，使用SPSS25.0軟件和SPSSAU軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述。專家意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)(W)表示，并進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。變異系數(shù)數(shù)值越小，說明專家對條目意見的協(xié)調(diào)程度越高，W值越接近1說明專家對函詢問題集中程度越高，結(jié)果越可靠。本研究采用優(yōu)序圖法通過對多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行兩兩相對比較，判定各指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1專家積極系數(shù) 第1輪專家函詢發(fā)放問卷27份，回收19份，有效回收率為70.37%，有12名(63.16%)專家提出了建設(shè)性意見；第2輪專家函詢發(fā)放問卷19份，均有效回收，有7名(36.84%)專家提出了建設(shè)性意見。由此可見，專家對本研究的關(guān)注度和積極性均較高。

2.2專家權(quán)威系數(shù) 根據(jù)專家的判斷依據(jù)結(jié)果及賦值的量化分值，得到2輪函詢專家的判斷依據(jù)(Ca)分別為0.868和0.932，專家對條目的熟悉程度(Cs)分別為0.853和0.916，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為0.861和0.924。2輪專家函詢權(quán)威系數(shù)均>0.800，可認(rèn)為參與本研究函詢的專家具有較高的權(quán)威性。

2.3專家意見的集中程度及協(xié)調(diào)性 第1輪指標(biāo)重要性評分為3.10～4.95(4.54±0.56)分，變異系數(shù)為0.046～0.385；第2輪指標(biāo)重要性評分為3.95～4.95(4.82±0.29)分，變異系數(shù)為0.000～0.166。由此可看出，第2輪函詢專家意見集中程度較高，意見逐漸趨于一致。2輪專家意見的W分別為0.231、0.329，均P<0.01，表明專家對指標(biāo)的認(rèn)可度較高，協(xié)調(diào)性較好。

2.4專家函詢結(jié)果 研究小組在第1輪專家函詢結(jié)束后，根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家文字性意見，并經(jīng)小組討論后修改二級指標(biāo)“健康保健”為“健康管理”；修改三級指標(biāo)4項(xiàng)，刪除三級指標(biāo)7項(xiàng)，增加三級指標(biāo)9項(xiàng)，第2輪專家函詢后三級指標(biāo)修改2項(xiàng)，均為語言措辭的修改。經(jīng)過2輪專家函詢和研究小組的整理分析，專家的意見基本趨于一致，結(jié)束函詢。最終構(gòu)建的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)腦卒中失能患者長期照護(hù)需求指標(biāo)體系包括2項(xiàng)一級指標(biāo)、9項(xiàng)二級指標(biāo)，57項(xiàng)三級指標(biāo)，結(jié)果見表1。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)腦卒中失能患者長期照護(hù)需求指標(biāo)體系

3 討論

3.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)腦卒中失能患者長期照護(hù)需求指標(biāo)體系建立的重要性 2020年，國家衛(wèi)生健康委頒布的《關(guān)于開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升行動(dòng)的通知》[11]中指出，堅(jiān)持以老年人需求為導(dǎo)向，以提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量為工作出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，按照職責(zé)分工，著力解決影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的突出問題。受中國傳統(tǒng)思想的影響，多數(shù)腦卒中失能老年人選擇居家養(yǎng)老，照護(hù)者主要是子女和配偶[12],因其缺乏相關(guān)護(hù)理專業(yè)知識(shí)，對失能老年人的功能康復(fù)和日常護(hù)理缺乏重視和持續(xù)性，且家庭護(hù)理具有一

定的盲目性和隨意性,導(dǎo)致腦卒中失能老年人生理和心理需求得不到滿足。開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)腦卒中失能患者長期照護(hù)需求指標(biāo)構(gòu)建，可為腦卒中失能老年人提供專業(yè)的長期照護(hù)，以此提高其生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)長期照護(hù)模式的構(gòu)建將為腦卒中失能患者提供安全、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)提升其獲得感和滿意度；此外，也能為腦卒中失能患者長期照護(hù)體系的構(gòu)建和長期照護(hù)制度政策制定提供參考，有著積極的社會(huì)價(jià)值。

3.2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)腦卒中失能患者長期照護(hù)需求指標(biāo)體系建立的科學(xué)性和可靠性 本研究采用德爾菲法進(jìn)行2輪專家函詢，專家的遴選是德爾菲法的關(guān)鍵，其科學(xué)性及可靠性主要體現(xiàn)在函詢專家的代表性、積極性、權(quán)威程度及意見的一致性等方面[13-14]。本研究選擇的專家來自國內(nèi)6個(gè)省市，其中包括了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的管理者、高校護(hù)理研究者、臨床一線的醫(yī)生和護(hù)理人員，具有較強(qiáng)的學(xué)科和地域代表性。2輪函詢專家積極性分別為70.37%、100%，權(quán)威系數(shù)分別為0.861和0.924，說明積極性及專家權(quán)威性高?？系聽柡椭C系數(shù)分別為0.231、0.329(均P<0.01)，各條目變異系數(shù)均<0.25，表明專家意見的一致程度高。本研究采用優(yōu)序圖法將專家的主觀判斷數(shù)學(xué)化、模型化，能將指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行互補(bǔ)檢驗(yàn)，并明確各項(xiàng)指標(biāo)之間相對重要的程度，以保證本研究的結(jié)果更具科學(xué)性。

3.3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)腦卒中失能患者長期照護(hù)需求指標(biāo)內(nèi)容分析及權(quán)重確定的合理性 表1結(jié)果顯示，一級指標(biāo)“養(yǎng)老照護(hù)”的權(quán)重為0.591，高于“醫(yī)療服務(wù)”的權(quán)重0.409。表明養(yǎng)老照護(hù)作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護(hù)服務(wù)是重要的需求指標(biāo)。9個(gè)二級指標(biāo)中，權(quán)重最高的是“醫(yī)療康復(fù)”為0.211。57個(gè)三級指標(biāo)中權(quán)重最高的屬于“醫(yī)療康復(fù)”下的“認(rèn)知功能康復(fù)”，權(quán)重為0.078。認(rèn)知障礙是腦卒中很嚴(yán)重的一個(gè)并發(fā)癥，研究表明，腦卒中后認(rèn)知障礙的總體發(fā)病率高達(dá)80.79%，發(fā)病后患者的學(xué)習(xí)能力、執(zhí)行能力、記憶力等均下降，認(rèn)知能力減退，其生活質(zhì)量及生存時(shí)間受到較大影響[15]。盡早對腦卒中患者進(jìn)行認(rèn)知功能康復(fù)，能夠更好地強(qiáng)化對腦卒中患者的綜合管理。此外，國家衛(wèi)健委推出的《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》[16]中指出，實(shí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的地區(qū)，失能老年人長期護(hù)理費(fèi)用可由長期護(hù)理保險(xiǎn)按規(guī)定支付。根據(jù)權(quán)重結(jié)果，排在第2的是長期照護(hù)經(jīng)費(fèi)的來源和支持(0.052)，建議加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護(hù)保險(xiǎn)政策的有效引導(dǎo)，確保失能患者有長期照護(hù)經(jīng)費(fèi)的支持，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)腦卒中失能老年人提供良好的養(yǎng)老環(huán)境。

4 小結(jié)

本研究通過德爾菲法與優(yōu)序圖法，確定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)腦卒中失能患者長期照護(hù)需求指標(biāo)體系，具有一定的可靠性、合理性，可為推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)腦卒中失能患者長期照護(hù)服務(wù)建設(shè)提供參考，有助于從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理的各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，以此提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)腦卒中失能患者長期照護(hù)需求指標(biāo)體系還未驗(yàn)證其實(shí)用性，因此，該指標(biāo)體系還需在后續(xù)的應(yīng)用過程中不斷完善。