◆王玉貴 朱 雪

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 湖北 十堰 442000

責(zé)任編輯:姚 濤

平均住院日(Average Length of Stay，ALOS)指一定時(shí)期內(nèi)患者的平均住院時(shí)間，是評(píng)價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的綜合指標(biāo)[1]。隨著醫(yī)保、新農(nóng)合參保率的不斷提升，許多醫(yī)院都出現(xiàn)人滿為患的現(xiàn)象。為加快病床周轉(zhuǎn)，各醫(yī)院都把平均住院日作為重要指標(biāo)納入科室績(jī)效考核體系，并與評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤。為確保醫(yī)院績(jī)效考核制度的順利實(shí)施，切實(shí)降低平均住院日，有必要對(duì)科室平均住院日的統(tǒng)計(jì)進(jìn)行深入探討。

1 現(xiàn)有科室住院日計(jì)算公式存在問題

目前，平均住院日的計(jì)算公式為:平均住院日=出院者占用總床日數(shù)/出院總?cè)藬?shù)。該公式適用于某一時(shí)期醫(yī)院整體平均住院日，但對(duì)科室進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)就表現(xiàn)出一定的局限性，因?yàn)樵摴經(jīng)]有把病人轉(zhuǎn)科情況考慮進(jìn)去。假如一個(gè)在外科住了較長(zhǎng)時(shí)間的病人轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療后出院，內(nèi)科就可能因住院日較長(zhǎng)，導(dǎo)致該科室平均住院日超標(biāo)[2]，以致各科都愿意轉(zhuǎn)出病人，而不愿意接收轉(zhuǎn)科病人。有些科室甚至強(qiáng)制轉(zhuǎn)科病人先辦出院手續(xù)，然后再以入院病人身份入院。現(xiàn)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策對(duì)新入院病人都有報(bào)銷起付線，而這樣做會(huì)讓病人多支付一個(gè)自費(fèi)額度，從而降低了醫(yī)院信譽(yù)和病人滿意度。另外，轉(zhuǎn)科的危重病人會(huì)因此延誤救治，為醫(yī)療安全埋下隱患[3]。

因此，有人提議對(duì)此公式進(jìn)行改進(jìn):科室平均住院日=科室出院者占用總床日數(shù)/(科室出院總?cè)藬?shù)+轉(zhuǎn)科人數(shù))。但此公式仍然有局限。首先分子仍然包含病人轉(zhuǎn)科前的住院天數(shù)，對(duì)于住院時(shí)間較長(zhǎng)的轉(zhuǎn)科病人，轉(zhuǎn)入科室不愿意采納;其次分母中加了轉(zhuǎn)科人數(shù)，但并沒有剔除重復(fù)轉(zhuǎn)科人數(shù)，這樣易造成科室反復(fù)進(jìn)行轉(zhuǎn)科操作，使科室平均住院日的指標(biāo)統(tǒng)計(jì)失去意義。

2 病人轉(zhuǎn)科情況分析

近幾年，隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，專業(yè)劃分越來越細(xì)，跨科治療、跨科協(xié)作也越來越多[4]。通過對(duì)某院2011年度出院病人分析，有7.5%的病人住院期間發(fā)生了轉(zhuǎn)科，4.19%的病人轉(zhuǎn)科次數(shù)不小于2次。轉(zhuǎn)科次數(shù)達(dá)到2次或2次以上時(shí)，有5種情況:一是病人轉(zhuǎn)回原科;二是病人轉(zhuǎn)到第三個(gè)科室;三是病人轉(zhuǎn)回原科后又轉(zhuǎn)出;四是病人在兩個(gè)科室之間反復(fù)轉(zhuǎn)科，如病情反復(fù)總是轉(zhuǎn)向 ICU，病情穩(wěn)定后又轉(zhuǎn)回;五是假轉(zhuǎn)科。假轉(zhuǎn)科有3方面原因:(1)科室有時(shí)為了方便記帳，臨時(shí)將病人轉(zhuǎn)過來，記完帳后再轉(zhuǎn)回去;(2)已轉(zhuǎn)走的病人，因病歷未完善臨時(shí)轉(zhuǎn)回，完善后再轉(zhuǎn)出;(3)護(hù)士操作錯(cuò)誤，在電腦上把不該轉(zhuǎn)科的病人作了轉(zhuǎn)科操作。假轉(zhuǎn)科的共同特點(diǎn)就是把病人轉(zhuǎn)出后又很快轉(zhuǎn)回，一般不會(huì)過夜。從以上分析可以看出，轉(zhuǎn)科行為具有客觀性、隨意性和反復(fù)性等特點(diǎn)。

3 科室平均住院日精確統(tǒng)計(jì)探討

3.1 計(jì)算公式設(shè)計(jì)

綜合考慮以上5種情況，提出如下計(jì)算公式:科室平均住院日=出院者在某科室占用總床日數(shù)/(同期出院者中在某科室住院人數(shù))。

出院者在某科室占用總床日數(shù)，即全院所有出院患者在某一科室所占用的床日數(shù)合計(jì)。不管患者是否從某科室出院，只要該患者在某科室實(shí)際住過院，則在該科室所占用的床日數(shù)就納入計(jì)算。

同期出院者中在某科室住院人數(shù)，既包含從某科室出院的患者，也包含在該科室住過院后又轉(zhuǎn)往其它科的人數(shù)。對(duì)于同一病人多次轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出，所涉及科室均只計(jì)算一人，不重復(fù)計(jì)算，這樣可有效避免假轉(zhuǎn)科情況的干擾。

3.2 實(shí)現(xiàn)方法

該計(jì)算公式考慮了特殊情況，具有科學(xué)性，但在實(shí)現(xiàn)上確有困難，分子分母統(tǒng)計(jì)都比較繁瑣。實(shí)際工作中，病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出比較頻繁，情況也比較復(fù)雜，若人工進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，確實(shí)很難實(shí)現(xiàn)，但隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷升級(jí)，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)則較容易實(shí)現(xiàn)。

3.2.1 分子實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì) 出院者在某科室占用總床日數(shù)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵在于能夠區(qū)分并統(tǒng)計(jì)出轉(zhuǎn)科病人在各科室的實(shí)際住院天數(shù)，因統(tǒng)計(jì)時(shí)不可能逐個(gè)病人統(tǒng)計(jì)，所以需要找到批量解決問題的方法。在實(shí)際中，無論患者怎么轉(zhuǎn)科，每天晚上都只能在一個(gè)科室過夜，并且由過夜科室收取床位費(fèi)，而床位費(fèi)是由HIS系統(tǒng)自動(dòng)生成，因此統(tǒng)計(jì)患者床位費(fèi)即可，即患者占用總床日數(shù)?？紤]到護(hù)士可以調(diào)整患者床位費(fèi)或患者有包床或包房情況，在統(tǒng)計(jì)時(shí)只統(tǒng)計(jì)床位費(fèi)大于零的記錄，并以住院號(hào)、住院次數(shù)、發(fā)生日期、科室等為關(guān)鍵字段，用 Distinct函數(shù)進(jìn)行重復(fù)過濾，確?；颊叽参毁M(fèi)每天只有一筆。這樣患者住院天數(shù)與床位費(fèi)記錄數(shù)便會(huì)一致。將某一時(shí)期內(nèi)(如一個(gè)月)全院所有出院患者的床位費(fèi)記錄，以床位費(fèi)執(zhí)行科室為關(guān)鍵字段進(jìn)行分類計(jì)算統(tǒng)計(jì)，即可得到出院者在各科室占用總床日數(shù)。

3.2.2 分母實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì) 同期出院者中在某科室住院人數(shù)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵在于能夠統(tǒng)計(jì)出轉(zhuǎn)科病人，并剔除重復(fù)轉(zhuǎn)科和假轉(zhuǎn)科現(xiàn)象。住院病人每天必定產(chǎn)生床位費(fèi)，因此可以按是否在相應(yīng)科室發(fā)生過床位費(fèi)為條件，判斷病人是否在此科室住過院。對(duì)3.2.1進(jìn)行重復(fù)過濾后的床位費(fèi)記錄再利用，選擇住院號(hào)、住院次數(shù)、科室3個(gè)字段，并以此為關(guān)鍵字段，用Distinct函數(shù)再進(jìn)行重復(fù)過濾，就可得到出院患者在住院期間所經(jīng)歷的科室的記錄，這樣便把假轉(zhuǎn)科和重復(fù)轉(zhuǎn)科的人次都剔除了。然后以科室為關(guān)鍵字段，進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果即可得到同期出院者中在某科室住院人數(shù)。

根據(jù)以上方法，及時(shí)在HIS系統(tǒng)中編寫存儲(chǔ)程序，設(shè)定執(zhí)行日期，每月自動(dòng)執(zhí)行一次，即可實(shí)現(xiàn)科室平均住院日的自動(dòng)精確統(tǒng)計(jì)。

4 討論

由于住院病人轉(zhuǎn)科現(xiàn)象不可避免，現(xiàn)實(shí)轉(zhuǎn)科操作又具有隨意性和反復(fù)性，增加了精確計(jì)算科室平均住院日的難度。新計(jì)算公式以收取床位費(fèi)科室作為出院者占床日科室，把患者轉(zhuǎn)科前住院天數(shù)計(jì)入原科室，轉(zhuǎn)科后住院天數(shù)計(jì)入轉(zhuǎn)入科室，切合實(shí)際，有效剔除了假轉(zhuǎn)科和重復(fù)轉(zhuǎn)科現(xiàn)象。

新公式與原有公式比較，對(duì)一部分科室如兒科、婦產(chǎn)科變化不大，對(duì)內(nèi)科、外科、腫瘤、康復(fù)、中醫(yī)科室影響較大，特別是中醫(yī)、康復(fù)、腫瘤科平均住院日下降明顯。這些科室住院病人轉(zhuǎn)入多，轉(zhuǎn)出少，轉(zhuǎn)入病人中許多已在外科住了很長(zhǎng)時(shí)間，若按原有公式計(jì)算，科室平均住院日很長(zhǎng)。采用新公式計(jì)算，全院各科室普遍能夠接受，病人也得到了正常治療，理順了業(yè)務(wù)流程。

此公式既適用于核算一個(gè)病區(qū)也就是一個(gè)獨(dú)立的臨床科室的平均住院日，也適用于包含有幾個(gè)病區(qū)的臨床科室。因該公式有效剔除了同一科室內(nèi)多病區(qū)病人互轉(zhuǎn)情況，也防止了同一科室內(nèi)部“假轉(zhuǎn)科”現(xiàn)象。

新計(jì)算公式在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院運(yùn)用1年多來，得到了臨床科室的支持與配合，使醫(yī)院對(duì)科室平均住院日指標(biāo)的考核落到實(shí)處，化解了矛盾，調(diào)動(dòng)了廣大臨床人員主動(dòng)降低科室平均住院日的積極性。用此計(jì)算公式進(jìn)行同一口徑對(duì)比考核，使科室平均住院日下降的同時(shí)，醫(yī)院整體平均住院日同比也降低了0.68天。

[1] 昆 瑜，范少真.縮短平均住院日的幾點(diǎn)思考[J].中國(guó)病案，2011，12(8):43－44.

[2] 趙慶倩.轉(zhuǎn)科影響科室平均住院日及病床周轉(zhuǎn)次數(shù)評(píng)價(jià)的解決方案[J].統(tǒng)計(jì)與管理，2011(2):32 －33.

[3] 王愛民.轉(zhuǎn)科不及時(shí) 延誤診療遭賠償[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011(15):24.

[4] 鄭心印.某院1999～2006年出院病人院內(nèi)轉(zhuǎn)科病例因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2007，14(3):217 －219.