◆何 藝 高 紅 周文慶 劉春霞 馬 蘭 涂文娟

何 藝 高 紅 周文慶 劉春霞 馬 蘭 涂文娟

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北 武漢 430030

1 病案管理流程重組的必要性

1.1 病案管理現(xiàn)狀

我院作為一所大型綜合醫(yī)院，庫(kù)存病案已達(dá)130 余萬(wàn)份，平均每天新收病案500 余份，平均每天接待180 余人次的病案復(fù)印者，對(duì)內(nèi)借閱處每天接待調(diào)閱病案者(包括科研、教學(xué)、上級(jí)檢查等) 30 余人次。這導(dǎo)致病案室工作量大，人力緊張，原病案管理流程亟待改進(jìn)。

1.2 原工作流程及存在問(wèn)題

1.2. 1 原工作流程 病案室儲(chǔ)存病案分新收回的病案和儲(chǔ)存的老病案。新收回病案的工作流程見圖1。

圖1 新收回病案的工作流程

為了節(jié)省儲(chǔ)存空間并實(shí)現(xiàn)病案數(shù)字化，老病案的工作流程見圖2。

圖2 老病案的工作流程

1.2.2 存在問(wèn)題 (1) 新收回的病案不能及時(shí)地進(jìn)行病案信息共享。新收回的病案利用率較高［1］，科研、病案質(zhì)量抽查、上級(jí)檢查、患者復(fù)印、保險(xiǎn)公司查實(shí)等都要用到。如果一方使用中，其他人都要等待。尤其是對(duì)外復(fù)印窗口，一旦病案被借走，患者或者家屬要復(fù)印時(shí)的等待時(shí)間就會(huì)很長(zhǎng)。而病案原件具有唯一性和不可復(fù)制性，萬(wàn)一病案在流轉(zhuǎn)中遺失，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)就是一個(gè)不可估量的損失。

(2) 病案原件在流經(jīng)多道程序時(shí)易破損。新收回的病案從收回到利用要經(jīng)歷入庫(kù)上架→入庫(kù)查找→入庫(kù)下架的過(guò)程，病案原件在反復(fù)上架、下架的過(guò)程中不可避免的要受到損傷，病案原件在復(fù)印、借閱流通中不但容易導(dǎo)致破損，而且有時(shí)經(jīng)過(guò)多人的轉(zhuǎn)手易造成病案查找困難甚至遺失。另外，在病案管理流程中，首先要用釘書機(jī)裝訂，當(dāng)病案需要數(shù)字化全程拍照時(shí)，還要拆散病案，拍照結(jié)束后再次裝訂。經(jīng)過(guò)裝訂→拆散→再裝訂的過(guò)程，對(duì)病案造成了一定的損傷，也多了一道繁瑣的程序［2］，浪費(fèi)人力、物力。

2 重組后的流程

為解決上述流程中出現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)院根據(jù)科室的實(shí)際情況對(duì)病案管理的流程進(jìn)行了重組，重組后的流程見圖3。

重組后的流程分為6 個(gè)小組完成。在整個(gè)流程運(yùn)轉(zhuǎn)的過(guò)程中，病案號(hào)與病人的住院次數(shù)合在一起形成該病案的條形碼，作為唯一標(biāo)識(shí)。同時(shí)，基于醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，將病案示蹤軟件和條形碼技術(shù)結(jié)合起來(lái)，對(duì)病案的實(shí)時(shí)狀態(tài)進(jìn)行跟蹤定位［3－4］。

圖3 重組后的工作流程

(1) 病案整理組。負(fù)責(zé)回收、整理病案?；厥詹“钢覆“高M(jìn)入病案科就在電腦上記錄，同時(shí)打印病案封面。病案封面內(nèi)容是由計(jì)算機(jī)程序設(shè)計(jì)好的格式，包括病案的條形碼、病案號(hào)、病人姓名、出院日期及出院科室等重要信息。整理病案指把病案按照病歷歸檔順序表進(jìn)行整理、排序，整理好的病案連同病案封面和底板用書夾夾好，進(jìn)入拍照流程。

(2) 病案拍照組。這一組外包給專業(yè)的公司完成。主要負(fù)責(zé)病案全數(shù)拍照、檢查圖片、上傳圖片、裝訂病案。首先將整理好的病案全數(shù)拍照，然后檢查拍好的圖片的清晰度、完整性，合格者上傳至數(shù)字化病案數(shù)據(jù)庫(kù)，最后將拍照后的病案用釘書機(jī)裝訂好，進(jìn)入下一流程。

(3) 病案質(zhì)檢組。這一組由老教授、老專家把關(guān)。主要負(fù)責(zé)檢查每份病案的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)問(wèn)題及定期隨機(jī)抽取病案進(jìn)行評(píng)分，加強(qiáng)病案質(zhì)量終末控制，以強(qiáng)化病案書寫的監(jiān)督。

(4) 首頁(yè)錄入、疾病/手術(shù)編碼組。由熟練掌握疾病及手術(shù)編碼的科室骨干完成。主要負(fù)責(zé)首頁(yè)完整信息的錄入、疾病編碼、手術(shù)編碼及根據(jù)患者入院信息將病案號(hào)合并、改號(hào)等。

(5) 庫(kù)房管理組。負(fù)責(zé)將上一組完成的病案裝箱上鎖、入庫(kù)上架。其中，病案的條形碼為病案的唯一標(biāo)識(shí)，對(duì)應(yīng)唯一的箱號(hào)。庫(kù)房里的病案架按順序編號(hào)，箱子進(jìn)入庫(kù)房后在電腦上記錄，每一個(gè)箱號(hào)對(duì)應(yīng)唯一的庫(kù)房架號(hào)編碼。

(6) 對(duì)外、對(duì)內(nèi)接待組。對(duì)外接待組負(fù)責(zé)接待患者或其委托人、保險(xiǎn)公司等對(duì)住院病案的打印、復(fù)印。對(duì)內(nèi)接待組負(fù)責(zé)院內(nèi)病案的借閱、網(wǎng)上調(diào)閱等。

3 討論

3.1 建立了病案信息共享平臺(tái)

紙質(zhì)病案原件數(shù)字化錄入，不但便于同一份病案的對(duì)外打印、對(duì)內(nèi)調(diào)閱以及科研統(tǒng)計(jì)等的同時(shí)進(jìn)行，也使得病案原件有了備份，以免在以后的流程中遺失。同時(shí)，數(shù)字化病案的網(wǎng)上共享，不但保護(hù)了病案原件，而且方便了廣大醫(yī)務(wù)工作者，使他們可以方便、快捷的在醫(yī)生工作站查閱所需的病案資料。

3.2 降低了科室工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度

由先前的復(fù)印、借閱申請(qǐng)→入庫(kù)查找→下架→上架的反復(fù)勞動(dòng)，轉(zhuǎn)化為直接登錄數(shù)據(jù)庫(kù)界面、網(wǎng)上借閱申請(qǐng)→負(fù)責(zé)人網(wǎng)上授權(quán)→網(wǎng)上調(diào)閱、復(fù)印病案申請(qǐng)→網(wǎng)上查閱→直接打印，大大降低了科室工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，尤其是減小了接待窗口的勞動(dòng)強(qiáng)度。

3.3 降低了病案原件的破損率，杜絕了流通中病案原件的遺失

首先，疾病/手術(shù)編碼后的病案原件直接裝箱入庫(kù)，數(shù)字化的病案代替了紙質(zhì)原件的流通，杜絕了流通中病案原件的破損及遺失。其次，病案整理后不再裝訂，為避免遺失個(gè)別頁(yè)數(shù)，用書夾代替訂書機(jī)裝訂，拍照完成后再裝訂成冊(cè)，避免了裝訂→拆散→再裝訂的過(guò)程中病案原件的破損。

3.4 縮短了復(fù)印病案的等待時(shí)間

由先前的復(fù)印申請(qǐng)→電腦查詢→入庫(kù)查找→原件復(fù)印→復(fù)印頁(yè)數(shù)登記→發(fā)放病案復(fù)印件轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化后的程序: 復(fù)印申請(qǐng)→數(shù)據(jù)庫(kù)查閱→打印→發(fā)放復(fù)印件，簡(jiǎn)化了病案復(fù)印的流程，大大縮短了復(fù)印病案的等待時(shí)間，同時(shí)也減小了對(duì)外接待窗口的壓力。

總之，重組后的病案管理流程不但精簡(jiǎn)了程序，提高了病案管理效率，而且數(shù)字化病案的建立淡化了病案庫(kù)房管理，改變了“病案管理= 庫(kù)房管理”的傳統(tǒng)病案管理模式，實(shí)現(xiàn)了病案信息的電子化、數(shù)字化［5－6］，節(jié) 約 了 大 量 的 人 力、物力。同時(shí)，數(shù)字化病案的管理實(shí)現(xiàn)了病案信息共享，方便了多用戶、遠(yuǎn)程同時(shí)查閱病案信息，為建設(shè)全國(guó)性的電子健康檔案奠定了基礎(chǔ)。

［1]王平根，高允鎖，羅文龍，等. 我院7 年來(lái)病案利用情況綜合分析［J］.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2007，14(1) : 56 －57.

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