張俊華 邱桂才 黃 慧 梁 璐 王君茹 蘇建華

(江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇省常州市 213200，電子郵箱：zjhyl2008@163.com)

吞咽功能障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，30%～65%的急性腦卒中患者會(huì)并發(fā)吞咽功能障礙，16%的恢復(fù)期患者會(huì)并發(fā)吞咽功能障礙[1]。合并吞咽功能障礙可導(dǎo)致腦卒中患者出現(xiàn)水電平衡紊亂、肺部感染、營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)窒息，危及生命，影響患者的康復(fù)效果，增加病死率[2]。本研究采用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)治療急性期腦梗死合并吞咽功能障礙患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2017年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦梗死合并吞咽功能障礙患者96例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷為急性腦梗死；(2)年齡<80歲；(3)首次發(fā)病，病程在2周之內(nèi)，患者均有吞咽困難、飲水嗆咳；(4)患者及家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情嚴(yán)重，有意識(shí)障礙者或生命體征不穩(wěn)定者；(2)存在認(rèn)知功能障礙和感覺性失語無法配合吞咽功能評估和治療者；(3)心臟起搏器植入術(shù)后者；(4)有嚴(yán)重的肝腎功能及心肺功能不全者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組、NMES組和聯(lián)合組，每組32例。研究期間對照組及聯(lián)合組各有2例、NMES組有3例患者因個(gè)人因素終止治療，研究結(jié)束時(shí)對照組30例、NMES組29例和聯(lián)合組30例完成全部治療及評估。3組患者的性別、年齡、病程、病灶部位、高血壓、糖尿病、冠心病病史及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2016011)。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 治療方法 (1)對照組患者予常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練，包括抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、活血化瘀治療；入院后由康復(fù)治療師評估患者吞咽功能障礙的情況，選擇相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，主要有口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、冰刺激、聲帶訓(xùn)練以及攝食訓(xùn)練等。吞咽康復(fù)訓(xùn)練10 min/次，每日上午和下午各1次，連續(xù)治療14 d。(2)NMES組患者在對照組治療基礎(chǔ)上予以神經(jīng)肌肉電刺激治療。選用美國Chatta公司生產(chǎn)的VitalStim型便攜式低頻電刺激治療儀，為固定頻率8～12 Hz的雙通道矩形對稱雙相波，其波寬700 ms，波幅0～25 mA。首先對患者頸部皮膚進(jìn)行脫脂處理，在頸部中線右側(cè)放置通道1的兩個(gè)電極，在頸部中線左側(cè)放置通道2的兩個(gè)電極，兩個(gè)通道最下方的電極位于兩側(cè)甲狀上切跡上方水平，用系帶固定電極片，調(diào)整松緊度。由低到高逐漸增加電流強(qiáng)度，同時(shí)囑患者配合做吞咽動(dòng)作，刺激強(qiáng)度為患者能忍受的最大強(qiáng)度。治療時(shí)間為20 min/次，2次/d，連續(xù)治療14 d。(3)聯(lián)合組患者在NMES組治療的基礎(chǔ)上給予靜脈滴注注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060422，規(guī)格20 mg/瓶)，1次/d，連續(xù)治療14 d。

1.3 療效觀察

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn)：在治療前和治療14 d后采用洼田飲水試驗(yàn)評估患者吞咽功能障礙程度[4]。患者取坐位或半坐臥位，喝30 mL溫水，根據(jù)患者喝水后有無嗆咳及患者的分飲次數(shù)進(jìn)行評分。能1次喝完且無停頓及嗆咳為1分；需要分2次喝完但無嗆咳為2分；能1次喝完但有嗆咳為3分；分2次喝完且有嗆咳為4分；每次均有嗆咳，不能全部喝完為5分。

1.3.2 電視透視吞咽功能檢查：在治療前和治療14 d后采用電視透視吞咽功能檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)評估患者的吞咽障礙程度[5]。286 mL水加入200 mg硫酸鋇，均勻調(diào)成混懸液，加入不等量的米粉分別調(diào)成液體和糊狀物，再用兩塊餅干夾糊狀混懸液做成固體食物。在X線透視下觀察患者依次進(jìn)食液體、糊狀物及固體食物的情況，食物由少量逐漸增加，分別在正位和側(cè)位下觀察患者進(jìn)食時(shí)有無食物在梨狀窩和會(huì)厭谷滯留，有無誤吸及環(huán)咽肌開放等情況。一旦出現(xiàn)誤吸，便立即停止檢查，嚴(yán)重時(shí)做體位引流。口腔期評分：口腔內(nèi)的食物無法送入咽喉部，或僅靠重力作用推進(jìn)食物為0分；無法形成食團(tuán)，食塊呈零碎狀流入咽喉部為1分；食物無法一次性完全送入咽喉部，一次吞咽動(dòng)作后部分食物殘留在口腔內(nèi)為2分；一次吞咽動(dòng)作后食物能全部送入咽喉部為3分。咽喉期評分：軟腭弓不能上抬，吞咽反射差為0分；多量的食物殘?jiān)诶鏍罡C及會(huì)厭谷滯留為1分；只殘留少量的食物殘?jiān)?，?jīng)多次吞咽動(dòng)作后食物殘?jiān)扇克腿胧彻転?分；在一次吞咽動(dòng)作后食物完全送入食管為3分。食管期評分：大部分食物發(fā)生誤咽，但無嗆咳為0分；大部分食物誤咽且有嗆咳為1分；少部分食物誤咽但無嗆咳為2分；少部分食物誤咽但有嗆咳為3分；吞咽過程中無誤咽及嗆咳評為4分。

1.3.3 舌壓力測定：在治療前和治療14 d后采用美國Blaise醫(yī)療公司生產(chǎn)的2.3型愛荷華口腔行為儀測定舌壓力。將壓力球囊放在舌與上顎之間，閉上嘴唇，讓患者用力將球囊壓緊上腭保持5 s，記錄愛荷華口腔行為儀顯示的最大值，反復(fù)測量3次后取其平均值，為該患者的舌壓力測定值[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分和VFSS評分比較 治療前，3組患者洼田飲水試驗(yàn)評分及VFSS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療14 d后，3組的洼田飲水試驗(yàn)評分均低于治療前，VFSS評分均高于治療前(均P<0.05)，聯(lián)合組、NMES組、對照組的洼田飲水試驗(yàn)評分依次升高，VFSS評分依次降低(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分和VFSS評分比較(x±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05，與NMES組比較，#P<0.05。

2.2 3組患者治療前后舌壓力測定值比較 治療前3組患者舌壓力測定值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d后，3組的舌壓力測定值均高于治療前(均P<0.05)，聯(lián)合組、NMES組、對照組舌壓力測定值依次降低(均P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后舌壓力測定值比較(x±s，kPa)

注：與對照組比較，*P<0.05,與NMES組比較，#P<0.05。

2.3 不良反應(yīng) 聯(lián)合治療組中有1例患者使用神經(jīng)節(jié)苷脂后胸部出現(xiàn)輕微皮疹，給予地塞米松、氯雷他定抗過敏處理后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

吞咽是在第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對顱神經(jīng)核團(tuán)的介導(dǎo)下，由延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)調(diào)控的一個(gè)復(fù)雜的反射活動(dòng)[7]。正常的吞咽過程包括口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期4個(gè)階段。食物被咀嚼成細(xì)碎的團(tuán)塊，舌將食團(tuán)推入口腔后部，并通過咽弓，隨后的吞咽動(dòng)作不受意志的控制，食團(tuán)刺激咽部、軟腭及食管等處黏膜感受器，傳入神經(jīng)沖動(dòng)至延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，發(fā)出指令引起軟腭上提和后縮防止食物進(jìn)入鼻腔，喉舌復(fù)合體向前向上運(yùn)動(dòng)，喉部關(guān)閉，會(huì)厭反轉(zhuǎn)，咽喉肌群由上向下規(guī)律收縮推動(dòng)食物前進(jìn)，環(huán)咽肌打開，食管括約肌松弛，促使食物通過食管進(jìn)入胃[4，8]。吞咽功能障礙是指食物從口腔到食管的過程出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致食物在咽部、胸骨后或劍突處的梗阻和停頓，出現(xiàn)食物滯留、進(jìn)食嗆咳及誤吸，部分患者可出現(xiàn)胸骨后疼痛[9]。腦梗死患者由于病變影響皮質(zhì)腦干束或延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及相關(guān)的神經(jīng)核團(tuán)，調(diào)控機(jī)制及反射弧出現(xiàn)異常，主要在口腔期和咽期出現(xiàn)吞咽障礙，導(dǎo)致吞咽食物時(shí)咽喉部感覺異常、咽喉或舌骨運(yùn)動(dòng)幅度小、口咽部肌肉活動(dòng)啟動(dòng)延遲、吞咽階段延長、吞咽肌無力致喉上抬減弱、舌推送食物能力差、不能有效關(guān)閉喉部、無法完全打開環(huán)咽肌，食管上括約肌開放不完全或完全不能開放，易發(fā)生肺部感染、營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命，增加患者的病死率[10]。

臨床上常應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)評估吞咽功能，該方法操作簡單，能篩查出吞咽功能障礙的患者，但是該方法比較粗糙，不能精確評估患者的吞咽功能[11]。VFSS評分能明確評估患者吞咽障的程度，并對吞咽障礙的整個(gè)過程進(jìn)行具體量化，是診斷吞咽功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該方法需在X線下檢查，且需要患者有良好的配合度，在一定程度上限制其推廣運(yùn)用[12]。舌壓力測定是一種非侵入性的、定量的舌功能評估方法，能量化反映腦梗死后吞咽功能障礙的程度和變化[11]。本研究采用洼田飲水試驗(yàn)評分、VFSS評分和舌壓力測定綜合評估腦梗死合并吞咽功能障礙患者的吞咽功能，可以更全面地評估患者吞咽功能情況。

目前，治療腦梗死合并吞咽功能障礙患者常采用的方法有運(yùn)動(dòng)治療、神經(jīng)發(fā)育療法、針灸治療、藥物治療及手術(shù)治療等，這些療法均有助于咽喉部肌肉功能的恢復(fù)[13]。NMES是一種低頻電刺激治療方法，利用一定強(qiáng)度的電流通過預(yù)設(shè)的刺激程序作用于神經(jīng)肌肉，誘發(fā)肌肉收縮或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)被刺激肌肉或肌群功能的恢復(fù)[14]。有研究顯示，NMES能刺激胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌等肌肉引起喉部下降，是一種有效的抗阻訓(xùn)練方法，對吞咽功能的修復(fù)有良好效果[17]。還有研究發(fā)現(xiàn)，NMES可以使處于休眠狀態(tài)的神經(jīng)突觸得到有效代償，形成新的神經(jīng)通路，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[18]。NMES治療腦梗死后吞咽功能障礙的可能機(jī)制為：NMES通過低頻電刺激對感覺傳入纖維有刺激作用[15]，間接刺激興奮大腦的高級中樞，對大腦皮質(zhì)進(jìn)行功能重組，促進(jìn)吞咽相關(guān)神經(jīng)纖維的恢復(fù)，重建神經(jīng)反饋回路[16]；NMES可選擇性優(yōu)先募集Ⅱ型肌肉纖維，產(chǎn)生比隨意肌力訓(xùn)練作用更強(qiáng)的肌力，促使喉舌復(fù)合體上抬，協(xié)調(diào)吞咽動(dòng)作。本研究結(jié)果顯示，治療后3組洼田飲水試驗(yàn)評分、VFSS評分和舌壓力測定值均較治療前改善，且NMES組以上指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，提示NMES可以改善急性腦梗死合并吞咽功能障礙患者的吞咽功能。

神經(jīng)節(jié)苷脂由親水性的“糖基”和親脂性的“脂基”組成[19]。外源性神經(jīng)節(jié)苷脂可透過血腦屏障，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞膜Na+-K+-三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)酶和Ca2+-ATP酶的活性，膜蛋白磷酸化，防止Ca2+內(nèi)流，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+聚集，減少自由基的生成，保護(hù)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，減輕神經(jīng)損害[20]；在內(nèi)源性營養(yǎng)因子的作用下可塑性修復(fù)損傷的神經(jīng)，從而營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)重構(gòu)、再生、突觸形成和神經(jīng)軸突生長，調(diào)節(jié)突觸信號的傳導(dǎo)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度[21]。有研究表明，神經(jīng)節(jié)苷脂能減少興奮性氨基酸對神經(jīng)細(xì)胞的損害，增強(qiáng)受損神經(jīng)細(xì)胞自身修復(fù)的能力，具有明顯的直接保護(hù)神經(jīng)元作用與間接防治細(xì)胞毒性作用[22]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療及單獨(dú)NMES治療比較，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合NMES治療急性期腦梗死合并吞咽功能障礙患者，可以降低洼田飲水試驗(yàn)評分，提高VFSS評分和舌壓力測定值(均P<0.05)，提示單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂和NMES聯(lián)合治療急性期腦梗死合并吞咽功能障礙患者可以更好地改善吞咽功能。本研究中聯(lián)合組有1例患者出現(xiàn)輕微皮疹，經(jīng)抗過敏處理后好轉(zhuǎn)，提示聯(lián)合治療未增加患者不良反應(yīng)。

綜上所述，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合NMES治療配合常規(guī)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)急性期腦梗死合并吞咽功能障礙患者神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，改善吞咽功能，值得在臨床推廣使用。