譚 健,李秀滿

1.貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科,都勻 558000 2.湖南醫(yī)藥學(xué)院外總教研室,懷化 418000

臨床上下肢手術(shù)多選用椎管內(nèi)麻醉,隨著神經(jīng)刺激儀和影像學(xué)的發(fā)展,腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的操作成功率大大提高,因其具有全身影響小和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn),正逐步受到臨床關(guān)注[1-3]。選取2015年l月—2016年1月行下肢手術(shù)的60例患者,分別行蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯和腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯,比較這兩種阻滯方法的臨床效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年1月貴州醫(yī)科大第三附屬醫(yī)院擇期行膝關(guān)節(jié)、小腿及足部手術(shù)60例。男33例,女27例;年齡16～74歲,體質(zhì)量42～75 kg。納入標(biāo)準(zhǔn):行單側(cè)下肢手術(shù);美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)和患者本人書面同意。排除標(biāo)準(zhǔn):不配合者、孕婦、合并腰叢神經(jīng)損傷、糖尿病、腰叢神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)異常、嚴(yán)重脊拄側(cè)彎和凝血功能障礙及穿刺部位有感染者。手術(shù)種類包括脛腓骨骨折、跟骨骨折、髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或內(nèi)固定取出術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等?；颊甙凑针S機(jī)數(shù)字法分為腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯(研究組)和蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯組(對(duì)照組)各30例,兩組性別、年齡、體質(zhì)量等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組入手術(shù)室后均常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)及呼吸(RR),常規(guī)開放上肢靜脈,術(shù)中患肢上止血帶止血,每隔90 min松止血帶15 min。腰-坐骨神經(jīng)阻滯采用江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的外周神經(jīng)電刺激儀(型號(hào)SY-708 A)和神經(jīng)刺激針(型號(hào)0.7×100)行神經(jīng)阻滯。腰叢阻滯的定位方法[2]:患者側(cè)臥,患肢朝上,第四腰椎棘突向尾側(cè)3 cm處再垂直向上5 cm處作為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)消毒完畢后,絕緣針垂直進(jìn)針,如果觸及橫突,調(diào)整穿刺針向頭側(cè)當(dāng)出現(xiàn)股四頭肌抽搐時(shí),回抽無(wú)血后給0.5%羅哌卡因(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號(hào) 140926094)20 mL。坐骨神經(jīng)定位[4]:患者側(cè)臥,患肢朝上,在患側(cè)臀部劃兩條線,一條為髂后上棘至股骨大轉(zhuǎn)子取中點(diǎn),中點(diǎn)垂直向骶側(cè)3 cm,作為穿刺點(diǎn)。絕緣針垂直進(jìn)針,當(dāng)足部出現(xiàn)趾曲或背曲時(shí),腓腸肌有肌肉抽搐時(shí),回抽無(wú)血后注射0.5%羅哌卡因15 mL。蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉包,新鄉(xiāng)市駝人集團(tuán)):患者左側(cè)臥位,取L2～3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,見清亮腦脊液后注入0.5%布比卡因2.5 mL,平臥,每分鐘測(cè)一次麻醉效果。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

麻醉前5 min(T0)、麻醉后5 min(T1)、手術(shù)開始即刻(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)患者的HR、MAP、RR和SPO2。感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間,感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。舒芬太尼使用率、麻黃堿使用率及術(shù)后不良事件(惡心、瘙癢、低血壓及尿潴留)的發(fā)生率。評(píng)價(jià)麻醉效果(優(yōu)秀,手術(shù)時(shí)完全無(wú)痛;良好,需要追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物輔助;失敗,需要改為全麻)。優(yōu)秀和良好均認(rèn)為麻醉成功[2]。阻滯失敗指阻滯范圍未達(dá)到手術(shù)要求,改為其它麻醉方式。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較結(jié)果

兩組一般資料比較差異不顯著(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=30)

2.2 兩組患者神經(jīng)阻滯指標(biāo)比較

對(duì)照組的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均短于研究組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均比對(duì)照組長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

指標(biāo)研究組(n=30)對(duì)照組(n=30)感覺(jué)阻滯起效11.32±3.22(1)3.53±0.90運(yùn)動(dòng)阻滯起效19.00±5.84(1)4.70±1.09感覺(jué)恢復(fù)637.33±181.56(1)321.67±61.03運(yùn)動(dòng)恢復(fù)415.67±147.35(1)246.33±57.56

注:與對(duì)照組相比,(1)P<0.05。

2.3 兩組麻醉前后MAP、 HR、SPO2及RR的比較

研究組麻醉前5 min(T0)的HR、MAP、RR和SPO2與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組在麻醉后5 min(T1)的MAP高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組其他時(shí)點(diǎn)的心率HR、MAP、RR和SPO2的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

2.4 兩組患者舒芬和麻黃堿使用率及術(shù)后不良反應(yīng)的比較

研究組麻黃堿使用率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組患者的惡心、尿儲(chǔ)留及低血壓發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

2.5 兩組麻醉效果的比較

60例均麻醉成功,無(wú)改用全麻的案例。研究組28例麻醉效果優(yōu)秀(手術(shù)時(shí)完全無(wú)痛),2例良好(需要追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物輔助),對(duì)照組25例麻醉效果優(yōu)秀,5例良好。

表3 兩組麻醉前后MAP、 HR、SPO2及RR的比較

注:1 mmHg=0.133 kpa;與對(duì)照組相比,(1)P<0.05。

表4 兩組患者舒芬使用率及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

注:與對(duì)照組相比,(1)P<0.05。

3 討論

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯因其對(duì)機(jī)體生理功能影響小,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;對(duì)患者圍術(shù)期禁食禁飲要求低;無(wú)全脊髓麻醉的危險(xiǎn);術(shù)后可保持自由體位,不會(huì)發(fā)生尿儲(chǔ)留[5-6],已被廣泛應(yīng)用于患者下肢手術(shù)。通過(guò)神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下穿刺定位準(zhǔn)確,效果確切且成功率高,神經(jīng)損傷及并發(fā)癥均較少[7-8]。

單次用藥量相對(duì)較大是周圍神經(jīng)阻滯的缺點(diǎn)之一,為減少并發(fā)癥,注藥時(shí)需要反復(fù)回抽。新型長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥羅哌卡因具有時(shí)效長(zhǎng)和心臟毒性低等特點(diǎn),大大提高了腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的安全性。Vanterpool等[9]采用300 mg羅哌卡因給20例患者行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯,均未達(dá)到羅哌卡因中毒閾值。本研究中60例患者均未出現(xiàn)局部麻醉藥毒性表現(xiàn),研究組局麻藥用量為羅哌卡因175 mg,無(wú)1例出現(xiàn)局麻藥中毒,屬于安全用量。

本研究在腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯用于單側(cè)下肢手術(shù)時(shí),比蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯術(shù)中舒芬使用率低,很少發(fā)生惡心、瘙癢、低血壓及尿潴留等并發(fā)癥,表明單側(cè)腰叢-坐骨神經(jīng)麻醉安全性更高,其對(duì)機(jī)體病理生理影響小,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,而且不影響胃腸功能和排尿功能。此研究結(jié)果與李炯希等[10]研究結(jié)果一致。 腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)中,感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短,感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),顯示了比蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯麻醉更好的麻醉效果。因鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng),減少了圍術(shù)期患者對(duì)阿片類藥物的需求及其相關(guān)的不良反應(yīng),患者可以早活動(dòng),術(shù)后下肢腫脹減輕,有利于患者早日康復(fù),減少了血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

本研究顯示兩組均麻醉成功,無(wú)阻滯失敗改用全麻的案例發(fā)生。但腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉優(yōu)秀率比蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯組高。腰叢由T12及Ll～3前支組成,坐骨神經(jīng)來(lái)自L4～S3前支,因此,腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯完全可以滿足下肢手術(shù)[11-12]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在目標(biāo)肌群出現(xiàn)收縮時(shí)給予局麻藥,阻滯效果將更加確切[13-14]。

綜上所述,本研究顯示,腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的臨床麻醉效果好而且術(shù)后并發(fā)癥少。在單側(cè)下肢手術(shù)中,腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯比蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯更具優(yōu)勢(shì)。