劉鵬飛,徐 雯,劉 凱,葉 春

1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院普外科,上海 200065; 2.上海市虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心放射科,上海 200081

輸血后溶血反應是指輸血后發(fā)生紅細胞破壞,根據(jù)溶血發(fā)生的緩急可分為急性(速發(fā)型)與慢性(遲發(fā)型)兩種,以ABO血型不合輸注最多見[1]。急性溶血反應容易鑒別。但對高達90%[2]伴發(fā)肝硬化的原發(fā)性肝癌手術患者來說,術后常見的總膽紅素升高等肝功能異常往往易與慢性溶血反應所致的總膽紅素升高混淆;加上隨著醫(yī)務人員輸血安全意識的提高,輸血后溶血反應發(fā)生率低,易使肝膽外科醫(yī)師容忽視輸血后慢性溶血反應,從而延誤對其處理,嚴重的可能導致災難性后果。本文2例肝癌合并肝硬化術后輸血后出現(xiàn)慢性溶血性高膽紅素血癥的罕見病例,并提出與肝癌術后肝功能受損所致高膽紅素血癥的臨床鑒別。

1 臨床資料

例1,女,52歲,因原發(fā)性肝癌并肝硬化(腫瘤直徑約8 cm,巨塊型,位于肝右后葉6～7段間)收入住院。術前評估肝功能為Child B級,經(jīng)充分術前準備肝功能恢復到A級,臨床備同型血(AB型,Rh陽性)1 000 mL,行右肝癌切除術;手術順利,術中輸血400 mL。術后常規(guī)保肝抗感染等。術后第3天,復查肝功能示血總膽紅素升高至48 μmol/L,間接膽紅素31 μmol/L,谷丙轉氨酶155 U/L,與伴肝硬化肝癌患者術后肝功能受損情況相吻合,遂加強保肝治療。術后第7天,復查肝功能血清總膽紅素升高至98 μmol/L,間接膽紅素62 μmol/L,谷丙轉氨酶降至40 U/L左右,血白蛋白35 g/L,維持正常低限,各項血凝指標正常,提示肝功能并未明顯惡化。因未觀察到術后腹腔明顯出血,引流管也于術后第5天拔出,查體除皮膚鞏膜輕度黃染外,腹部無明顯壓痛反跳痛等體征,也能排除術后出血;傷口愈合良好,無明顯咳嗽咳痰等,基本排除術后感染;雖患者有約持續(xù)6 d的低熱(38 ℃左右,且隨時間推移逐漸降低),但這與一般肝癌并肝硬化患者術后情況相似,屬于比較正常狀況,且精神狀態(tài)良好。綜合看,除總膽紅素逐漸升高外(間接膽紅素為主),患者其他方面均恢復良好。此時復查血紅蛋白降低(由術前的13 g/L降至8 g/L),但期間無出血情況;且患者訴近日尿色變深,呈醬油樣;即查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn),尿潛血+++,尿蛋白++++。考慮為輸血后溶血可能,遂請輸血科及血液科會診,查Rh血型與臨床相關不規(guī)則抗體e抗體陽性,確診為輸血后溶血。立即給予地塞米松、碳酸氫鈉及大量補液治療,2 d后尿液逐漸轉黃,尿蛋白(-),尿潛血(-),臨床治愈出院。

例2,男,67歲,因突發(fā)上腹劇痛行CT檢查提示右肝巨大腫瘤伴破裂出血而急診手術(B型,Rh陽性),行右肝癌切除;手術順利,但術中出血量較大,術中術后輸入同型血約3 000 mL。術后第3天復查肝功能及血紅蛋白,血總膽紅素77 μmol/L,間接膽紅素58 μmol/L,谷丙轉氨酶150 U/L,血紅蛋白11 g/L,仍然采取常規(guī)保肝抗感染等處理。至術后第7天復查,血清總膽紅素升高至180 μmol/L,間接膽紅素126 μmol/L,谷丙轉氨酶降至45 U/L,血凝指標正常,血紅蛋白降至7 g/L,術后引流管僅引流出少量血性液體并已于術后6 d拔除,無明顯腹痛,查全腹亦無壓痛及反跳痛,排除術后出血情況。精神狀態(tài)尚可。但近幾日尿液呈醬油色,即查尿隱血++++,尿蛋白++++,結合術后持續(xù)38 ℃左右低熱,疑有溶血可能;請相關科室會診,確診為輸血后溶血;輸血科行相關抗體篩查,未發(fā)現(xiàn)異常,診斷為非免疫性溶血性輸血反應。經(jīng)使用激素、堿化尿液、利尿等處理后康復出院。

2 討論

原發(fā)性肝癌合并肝硬化高達90%,術后或多或少伴有肝功能不全甚至肝功能衰竭等情況,術后短期內(nèi)總膽紅素及間接膽紅素升高是常見表現(xiàn),如輸血后溶血表現(xiàn)與其疊加,臨床上具有較大迷惑性。若未及時、正確識別,可能帶來如腎功能受損等一系列嚴重后果。從上述病例看,出現(xiàn)輸血后溶血患者其術后初期肝功能等檢查與手術所致肝功能受損極相似,但隨時間推移此類患者除血清總膽紅素持續(xù)升高外,其余肝功能不全指標并不同步惡化(當然肝功能衰竭的酶膽分離要注意,這類患者會同時出現(xiàn)其他反映肝功能的指標持續(xù)惡化,如血清白蛋白持續(xù)走低,難以通過外源性補充而達標,各項凝血指標明顯延長,甚至出現(xiàn)大量腹水等等),患者也不會出現(xiàn)全身情況惡化、厭食厭油、乏力納差等肝功能衰竭表現(xiàn)。如出現(xiàn)這種情況,結合患者輸血病史(較大肝癌手術多需輸血),應高度懷疑輸血后溶血可能。尤其應引起重視的是,術后應密切關注血紅蛋白變化,在輸血后血紅蛋白持續(xù)走低而又沒有明顯出血情況下,應高度警惕輸血后溶血。

輸血后慢性溶血多見于稀有血型不合。Rh抗原有40多種,與臨床有關抗原有5種,即C,c,D,E和e[3]。例1即為不規(guī)則抗體e抗體陽性引起的免疫性溶血性輸血反應。這類情況預防主要靠輸血前抗體篩查,選擇相合血液,避免接受抗原陽性血液制品[4];治療主要是積極給予大劑量糖皮質(zhì)激素、堿化尿液和利尿等處理。

除了稀有血型不合引起的溶血外,非免疫性的溶血性輸血亦時有可見,引起溶血的情況包括血液運輸與保存、低滲液體輸注、冰凍或過熱破壞紅細胞等[5-7],輸入后引發(fā)溶血。本文例2即屬此類。

總之,對肝硬化合并肝癌術后出現(xiàn)高膽紅素血癥,如與輸血后慢性溶血表現(xiàn)相似并疊加(總膽紅素升高以間接膽紅素為主),會給鑒別帶來困難。但只要仔細觀察,亦有蛛絲馬跡可尋。譬如排除持續(xù)出血后的血紅蛋白持續(xù)走低,伴持續(xù)低燒,又有醬油色尿、尿隱血及尿蛋白明顯升高等,都應考慮輸血后慢性溶血的可能。