劉文浩 丘琪政 梁明禮 賴 湘 張文波 謝 鋒

廣東省梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣東梅州 514000

顱內(nèi)動脈瘤在腦血管意外中位居第三位，能引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)臨床上相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，85%以上的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動脈瘤破裂而造成，相關(guān)報道說明了頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤的發(fā)生率在臨床上比較高，占了顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生率的首位，所以探討頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤不同治療方案的治療效果在臨床上顯得非常重要[1]。本次探究選擇了我院2015年10月～ 2017年9月有完整記錄資料的頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤病患。手術(shù)組32例進行開顱夾閉手術(shù)，介入組38例進行血管內(nèi)介入栓塞治療，目的是在于對不同的治療方式治療頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤的優(yōu)缺點進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月～ 2017年9月治療的70例頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤患者的臨床資料，所有患者均為首次發(fā)病，出血1次，主要癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、頸痛等，部分合并意識障礙。其中32例接受常規(guī)開顱夾閉手術(shù)治療，將其設(shè)定為手術(shù)組；38例接受介入栓塞手術(shù)治療，將其設(shè)定為介入組。手術(shù)組病患中男8例，女24例。年齡41 ～ 77歲；病患平均住院時間（12.1±2.3）d；合并意識障礙者為5例，3例為動眼神經(jīng)麻痹，根據(jù)Hunt-Hess的分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)9例，Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)17例，Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)6例，Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)0例，Ⅴ級標(biāo)準(zhǔn)0例。介入組病患中男7例，女31例，年齡41 ～ 84歲；病患平均住院時間（12.6±1.9）d，經(jīng)過了CTA和（或）DSA的診斷為頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤疾病；合并意識障礙者為4例，根據(jù)Hunt-Hess的分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)16例，Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)18例，Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)4例，Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)0例，Ⅴ級標(biāo)準(zhǔn)0例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 影像學(xué)檢查

70例頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤的患者均進行顱腦的CT掃描，結(jié)果顯示69例的病患存在SAH，1例動眼神經(jīng)麻痹患者CT掃描顯示陰性，但經(jīng)過了腰穿表明了有SAH。

經(jīng)過CTA確診頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤的有68例，有2例是DSA診斷判定。手術(shù)組病患動脈瘤長徑1 ～ 12mm，6例為寬頸動脈瘤病患，26例為窄頸動脈瘤病患。介入組病患有3例為雙側(cè)頸內(nèi)動脈瘤，本組病例動脈瘤的長徑為1.5 ～ 11.1mm，其中20例為寬頸動脈瘤病患，18例為窄頸動脈瘤病患。本次探究頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤都為囊性動脈瘤，小型動脈瘤為長徑小于5mm，占了28%，一般性動脈瘤長徑在5 ～ 15mm，約占72%，大型動脈瘤長徑在 15 ～ 25mm，占 0。

1.3 治療方式

手術(shù)組患者都使用翼點入路進行夾閉，患者全部是在神經(jīng)外科專用的顯微鏡下進行手術(shù)操作。手術(shù)組患者都使用了氣管內(nèi)插管全麻，部分患者術(shù)前行腦室鉆孔引流，而且還要用劃線筆標(biāo)出頸總動脈大體位置，方便手術(shù)時動脈瘤破解的壓迫從而使頸內(nèi)的動脈血流減少，手術(shù)顯微鏡下進行分解大腦的外側(cè)裂，依次顯露頸內(nèi)動脈、后交通動脈、大腦中動脈和大腦前動脈，載瘤動脈需完全顯露以利于必要的血流阻斷，最后再進行瘤頸分離，根據(jù)動脈瘤的具體所在的位置、方向和角度來選擇合適的動脈瘤夾，完全夾閉動脈瘤要從不同的角度來觀察夾閉的具體情況，發(fā)覺瘤頸夾閉不完全或者載瘤動脈變窄就要調(diào)整動脈瘤夾的放置位置，但是載瘤動脈是寬頸的話，動脈瘤夾一枚不能使瘤頸密閉時使用兩枚以上直到夾閉情況令人滿意為止，使用穿刺針進行穿刺以確定瘤頸是否夾閉完全。動眼神經(jīng)麻痹要將動脈瘤壁進行切除同時還要使對動眼神經(jīng)的壓迫減弱，但是動脈瘤位于頸內(nèi)的動脈下方，被頸內(nèi)動脈遮擋時要使用窗夾方式。根據(jù)手術(shù)時腦部腫脹的情況來判斷是否回置骨瓣，回置骨瓣要進行加壓包扎，來避免皮下積液的發(fā)生。手術(shù)組全部患者術(shù)中見瘤頸夾閉完全，分支血流通暢，開顱夾閉者術(shù)中直視非常直觀，對于直視不清晰或懷疑瘤頸夾閉不完全者，可行吲哚箐綠顯微鏡術(shù)中造影，了解瘤頸情況和分支血流是否通暢，必要時可重新調(diào)整動脈瘤夾。

介入組患者20個寬頸動脈瘤和18個窄頸動脈瘤都使用可脫彈簧動脈瘤栓塞術(shù)進行栓塞，手術(shù)是在氣管插管全身麻醉的情況下進行，使用Seldinger技術(shù)來進行股動脈穿刺，全身肝素化，從而導(dǎo)入6F ENVOY引導(dǎo)管到頸內(nèi)動脈。手術(shù)時根據(jù)動脈瘤的位置以及頸寬來選擇合適的操作角度，在微導(dǎo)絲的幫助下將頭端預(yù)塑的微導(dǎo)管導(dǎo)入動脈瘤腔內(nèi)，再使用ENVOY導(dǎo)管引導(dǎo)來鎖定微導(dǎo)管使瘤腔內(nèi)微導(dǎo)管穩(wěn)定。同時根據(jù)動脈瘤的大小、形狀和頸寬來選擇合適的彈簧圈進行栓塞。寬頸動脈瘤將進行顱內(nèi)支架載瘤動脈結(jié)合彈簧圈栓塞的治療方式，當(dāng)6F ENVOY引導(dǎo)管選擇好操作角度后，依據(jù)載瘤動脈的直徑和動脈瘤瘤頸的大小來選擇合適的支架，在路徑途的微導(dǎo)管引導(dǎo)下，確定支架距離動脈瘤頸至少為4mm后來使用支架，將支架覆蓋于動脈瘤頸。隨后用微導(dǎo)管絲將微導(dǎo)管導(dǎo)入動脈瘤腔內(nèi)，按照上面的方法將導(dǎo)入GDC彈簧圈來進行栓塞治療。所有病例栓塞術(shù)后造影提示動脈瘤完全閉塞，載瘤動脈及各分支血管顯影良好。

1.4 手術(shù)后常規(guī)處理

全部患者在手術(shù)后都使用尼莫地防治血管痙攣，緩慢的進行“三高”的治療，擴容補液，保證收縮壓，同時也根據(jù)病情進行脫水從而使腦部腫脹減弱的治療。術(shù)后第一天即開始進行腰大池置管引流血性腦脊液或反復(fù)腰椎穿刺釋放血性腦脊液從而減輕血液崩解成分對腦血管的刺激，以緩解腦血管痙攣，避免腦梗死的情況發(fā)生。接受支架輔助栓塞的病患術(shù)后需常規(guī)服用雙抗血小板治療。

1.5 GOS評分標(biāo)準(zhǔn)

格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)為：若患者恢復(fù)良好，能夠正常生活或存在輕度缺陷，則為5分；若患者存在輕度殘疾，但可獨立生活，可在保護狀態(tài)下開展工作，則為4分；若患者存在重度殘疾，但其具備清楚的意識，需他人對其生活進行照料，則為3分；若患者為植物生存，則為2分；若患者發(fā)生死亡，則為1分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后GOS評分比較

相較于手術(shù)組，介入組患者的GOS評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

相較于手術(shù)組，介入組患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組病患的預(yù)后GOS評分比較[n（%）]

表2 兩組手術(shù)后的并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

本研究表明，開顱夾閉和介入栓塞均能使動脈瘤閉塞，從而達到治愈的目的。有文獻報導(dǎo)開顱夾閉病患的動脈瘤頸殘余率要明顯的低于介入組[2]。這可能與以下兩方面相關(guān)：（1）寬頸動脈瘤只使用彈簧圈栓塞[3]；（2）與進行介入栓塞的醫(yī)護人員的操作手法和操作水平有關(guān)。但目前球囊和支架技術(shù)的普及以及雙微導(dǎo)管的應(yīng)用，都能有效的降低動脈瘤瘤頸殘余率[4]。本研究顯示，介入組病患介入栓塞術(shù)后造影均提示動脈瘤閉塞，瘤頸和瘤體均不顯影。

動眼神經(jīng)麻痹、肺部感染、腦積水、泌尿系統(tǒng)感染以及腦梗死等是患者術(shù)后常見的并發(fā)癥[5]。手術(shù)組局部腦梗死病例較多，與手術(shù)夾閉刺激血管痙攣，血管內(nèi)小斑塊脫落，小穿支動脈堵塞有關(guān)；介入組病例并發(fā)的腦梗死面積較大較廣，與血管內(nèi)操作治療引起的整條操作血管嚴(yán)重痙攣有關(guān)[6]。從本次的探究表明介入組的手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況要低于手術(shù)組，手術(shù)組并發(fā)癥情況比較高的原因是：（1）手術(shù)組患者進行開顱手術(shù)由于開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大[7]，容易在手術(shù)后引起應(yīng)激性潰瘍。（2）手術(shù)時進行外裂的分離，比較容易造成腦組織再次損傷；（3）開顱手術(shù)患者需要臥床休息時間長，容易出現(xiàn)肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染[8]。（4）手術(shù)時能加強腦血管刺激性，使腦血管痙攣的發(fā)生率明顯提升。介入組患者進行介入栓塞治療[9]，彈簧圈突入載瘤動脈和股動脈夾層等是介入栓塞術(shù)后的并發(fā)癥，我們發(fā)現(xiàn)通過球囊和支架輔助有效的使并發(fā)癥減少[10]，手術(shù)后患者積極配合治療對患者預(yù)后沒有大的影響。VanRooij回顧了1996 ～ 2006年全部使用GDC治療的破裂動脈瘤患者710例，所有患者有6.24%致殘情況和死亡程序性的并發(fā)癥，臨時球囊使用是并發(fā)癥發(fā)生的危險因素[11]。Mahmoud Taha等回顧了125例動脈瘤患者的預(yù)后，他們發(fā)現(xiàn)手術(shù)夾閉患者并發(fā)癥發(fā)生率要高于介入栓塞患者并發(fā)癥發(fā)生率，和本研究結(jié)果相符合。

治療效果關(guān)系到動脈瘤治療方式選擇[12]，對于這兩種治療方式的比較，近幾年是Koivislo等研究了120例破裂顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療和手術(shù)夾閉治療的對比分析，表明開顱夾閉和介入栓塞治療方式的預(yù)后非常的接近[13]。2004年的國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗顯示了手術(shù)組治愈效果要低于介入組的治愈效果[14]。在2006年的隨訪結(jié)果中顯示手術(shù)組要低于介入組，但是對于長期的隨訪結(jié)果還需要長期收集相關(guān)數(shù)據(jù)整理才能得出結(jié)果，現(xiàn)目前相關(guān)文獻中關(guān)于動脈瘤手術(shù)治療比較大的隨訪為一項顱內(nèi)動脈瘤破裂術(shù)后治療研究[15]。

綜上所述，開顱關(guān)閉治療方式和介入栓塞治療方式都能有效使頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤得到治愈。介入組使用血管內(nèi)栓塞治療頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤手術(shù)操作時間短，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況低，住院時間短，手術(shù)后患者恢復(fù)速度快，出院時恢復(fù)情況良好，但是這種治療住院費用較高。手術(shù)組使用開顱夾閉治療頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤手術(shù)操作時間較長，住院時間相對較長，住院費用較低，但術(shù)后并發(fā)癥相對較高，手術(shù)后恢復(fù)相對比較緩慢。所以，開顱夾閉和介入栓塞兩種治療頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤的方法各有各的優(yōu)缺點，醫(yī)護人員應(yīng)該根據(jù)個體化的原則選擇最佳的治療方案。