文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》 費(fèi) 菲

“這幾年我們一直在講疾病管理，實(shí)際上很多疾病未能達(dá)標(biāo)，不一定是由于診斷錯(cuò)誤或處方錯(cuò)誤，更多的是患者依從性不夠好，所以做好疾病管理很重要。對于慢病而言，很多情況下不能只關(guān)注診斷和治療，而要真正做到讓患者聽從醫(yī)師的指揮棒，遵照醫(yī)生制定的正確的治療方案，才能實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)?！焙{兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會慢病管理學(xué)組組長、四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任劉毅教授表示。日前，他結(jié)合國內(nèi)外最新指南，闡述了如何從兩方面做好女性狼瘡性腎炎 （lupus nephritis,LN）患者的管理。一是關(guān)注女性狼瘡性腎炎的一些特殊表現(xiàn)，二是要關(guān)注女性狼瘡性腎炎患者治療特殊時(shí)期，比如妊娠期、圍產(chǎn)期。

劉毅教授在國內(nèi)風(fēng)濕免疫界領(lǐng)頭做了一件重要卻容易被忽視的工作——慢病管理。他首先在國內(nèi)提出風(fēng)濕性疾病的慢病管理，并組織醫(yī)護(hù)成立了風(fēng)濕病慢病管理小組，開設(shè)風(fēng)濕病慢病管理門診，帶動了國內(nèi)風(fēng)濕病慢病管理的發(fā)展。從2013年起在全國范圍內(nèi)開設(shè)第一個(gè)針對風(fēng)濕病患者的醫(yī)護(hù)一體化慢病管理門診，安排?？漆t(yī)生和?？谱o(hù)士對風(fēng)濕病患者進(jìn)行門診咨詢，不定期組織舉辦針對患者的慢病教育講座，并定期針對?？谱o(hù)士進(jìn)行風(fēng)濕病知識的普及更新。風(fēng)濕病慢病管理門診開設(shè)以來，就診患者逐年增多，從醫(yī)生推薦引導(dǎo)患者就診到患者自覺就診，顯示了患者疾病自我管理意識的提升。

□劉毅：疾病達(dá)標(biāo)和避免復(fù)發(fā)與管理密切相關(guān)

近7年來，劉毅教授管理的風(fēng)濕免疫科在風(fēng)濕免疫病慢病管理方面取得的成績有目共睹，得到了國內(nèi)專家的普遍認(rèn)同。因此，在海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會成立慢病管理學(xué)組之際，劉毅教授被推薦擔(dān)任首任組長。海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會風(fēng)濕免疫病學(xué)慢病管理學(xué)組是一個(gè)醫(yī)護(hù)一體化的學(xué)組，其成立基于目前國家及醫(yī)學(xué)界對慢病患者院外管理的日漸關(guān)注。

作為華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫學(xué)科的帶頭人，劉毅主任帶領(lǐng)科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)不懈努力，在臨床、科研、教學(xué)工作中均取得了較好成績。作為最具權(quán)威性的風(fēng)濕疾病診療中心，華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科已連續(xù)4年進(jìn)入全國風(fēng)濕免疫專業(yè)10強(qiáng)行列，在2013～2015復(fù)旦大學(xué)全國風(fēng)濕免疫?？婆琶形涣械谄呶?。2014年中國醫(yī)院科技影響力排行榜排名全國第五位。

中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會副會長劉毅教授介紹，回顧我國40年的改革開放、30年風(fēng)濕免疫專業(yè)的發(fā)展，讓我們不由得產(chǎn)生“昨日少年今白頭”之感，確實(shí)有些感慨。十幾年來，我們親眼見證了我國風(fēng)濕病研究事業(yè)的巨大發(fā)展。2018年亞太風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)盟（APLAR）第20屆年會于9月6日至9日在我國臺灣高雄召開，北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科曾小峰教授在會上當(dāng)選APLAR副主席。我也參加此次大會，體會到我們海峽兩岸的風(fēng)濕病學(xué)者之間的精誠團(tuán)結(jié)，令人感動的是，臺灣高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院免疫風(fēng)濕科主任蔡文展教授對曾小峰教授的當(dāng)選給予了很大的支持。曾小峰教授領(lǐng)銜的北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科聯(lián)合風(fēng)濕免疫病學(xué)領(lǐng)域眾多同道建立了國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC），成立中國風(fēng)濕免疫病醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟（CRCA），目前全國有近千家中心參與，已收集超過近10萬例患者數(shù)據(jù)，建立了多種風(fēng)濕免疫疾病的隊(duì)列，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、血管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，均為世界最大規(guī)模。曾小峰教授獲此殊榮，標(biāo)志著我國在風(fēng)濕病學(xué)領(lǐng)域的成就得到國際認(rèn)可。

經(jīng)過了多年努力，我國在風(fēng)濕病學(xué)領(lǐng)域的成就得到了國際認(rèn)可，這非常不容易。希望在未來的30年里，在海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會的平臺上，我們下一代醫(yī)師能在交流學(xué)習(xí)中結(jié)下深厚的友誼。下一次林孝義教授、蔡文展教授以及魏正宗教授應(yīng)該帶領(lǐng)年輕學(xué)生，與我們的年輕人展開交流，建立更多的聯(lián)系。30多年前我在芬蘭的時(shí)候，我和林教授、魏教授、蔡教授就成為非常好的朋友。當(dāng)時(shí)的物質(zhì)條件雖然差，但我們結(jié)下了珍貴的友誼，這么多年來彼此一直保持著真誠無私的學(xué)術(shù)交流與合作。希望我們未來一代年輕人之間也可以更多的搭起海峽兩岸的橋梁，相信兩岸一家親的狀態(tài)將會持續(xù)下去，一切會更好。

女性狼瘡性腎炎需特別關(guān)注圍產(chǎn)期

劉毅教授介紹，中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組（CSTAR）是全球最大、中國唯一一個(gè)多中心協(xié)作參與的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）研究組織，在曾小峰教授的主持下開展了多項(xiàng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡流行病學(xué)調(diào)查。女性狼瘡性腎炎患者的流行病學(xué)特點(diǎn)如下：中國人群中的狼瘡患者當(dāng)中，90%為女性狼瘡患者，發(fā)病年齡為30歲左右，和全球其他群體差別不大，但狼瘡性腎炎患者仍是女性狼瘡患者里非常重要的群體，約1/4的女性SLE患者起病時(shí)已經(jīng)存在腎臟損害。在所有的繼發(fā)性腎小球疾病中，女性所占比例可以高達(dá)85%，因此應(yīng)對狼瘡性腎炎加以重視。在不同性別狼瘡性腎炎的臨床特征及病理分型方面，主要是臨床特征存在一定的差異。在活檢病理分型（ISN/RPS分型）上均不存在明顯差異（P＞0.05）。19個(gè)臨床研究的薈萃分析，包括14個(gè)國家的患者（SLE患者進(jìn)行腎活檢時(shí)的平均年齡約為30歲），入選研究包括腎活檢證實(shí)的狼瘡性腎炎（BPLN）的三個(gè)方面：SLE患者中BPLN的患病率（n=2781）；腎活檢數(shù)據(jù)庫中繼發(fā)性腎小球疾病中BPLN的患病率（n=5979）；BPLN的進(jìn)展及相關(guān)因素（n=190）。約30%～60%的SLE患者進(jìn)展為狼瘡性腎炎，其死亡風(fēng)險(xiǎn)是無狼瘡性腎炎患者的2倍。2014例SLE患者中，腎臟損害者544例（25.9%），其中1914例女性SLE患者中500例（26.1%）出現(xiàn)腎臟損害。

女性狼瘡性腎炎患者的發(fā)病年齡更低，首發(fā)癥狀中光敏性和口腔潰瘍在女性狼瘡性腎炎患者中較為多見，而血管炎和漿膜炎在男性患者中更為多見。中國SLE的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，不同性別的患者在治療應(yīng)答和長期存活也存在差異，男性狼瘡患者生存期要短于女性，尤其是在完全緩解的患者中，男性要少于女性，即總體而言女性在狼瘡的治療效果方面存在優(yōu)勢，但女性狼瘡患者屬于特殊的群體，尤其是育齡期女性處在圍產(chǎn)期、孕期、經(jīng)期等特殊的生理環(huán)境，應(yīng)得到特殊關(guān)注。2019年海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會風(fēng)濕性疾病慢病學(xué)組將制定女性狼瘡患者圍產(chǎn)期的管理慢病管理的專家共識，呼吁關(guān)注女性狼瘡患者的心理、治療問題和并發(fā)癥。女性狼瘡患者圍產(chǎn)期激素水平會影響到狼瘡以及狼瘡性腎炎的變化，50%～60%的女性狼瘡患者在圍產(chǎn)期會有病情復(fù)發(fā)的情況。

現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)指出，狼瘡性腎炎可以引起母體以及胎兒的不良事件，其風(fēng)險(xiǎn)高于非圍產(chǎn)期的女性狼瘡患者。狼瘡性腎炎對妊娠結(jié)局也有不利的影響。妊娠期女性狼瘡患者可以增加隱形高血壓、先兆子癇、狼瘡復(fù)發(fā)以及腎臟病復(fù)發(fā)的幾率，易造成胎兒活產(chǎn)率下降，胎兒早產(chǎn)以及胎兒生長遲緩。狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是對女性而言。

國際指南對女性狼瘡性腎炎的管理建議

近幾年國際指南對于圍產(chǎn)期女性狼瘡性腎炎患者提出了哪些建議？有生育要求的女性狼瘡性腎炎如何治療？常用免疫抑制劑藥物中，妊娠和哺乳期女性LN患者使用哪些藥物是安全的？綜合Schmajuk G等在2011年Semin Arthritis Rheum雜志報(bào)道及硫酸羥氯喹等產(chǎn)品說明書概述如下：屬于妊娠D類藥物的有霉酚酸（MPA）/霉酚酸酯 （MMF）、環(huán)磷酰胺（CTX）和硫唑嘌呤（AZA），屬于妊娠C類藥物的有環(huán)孢素和他克莫司。霉酚酸/霉酚酸酯的嚴(yán)重不良反應(yīng)是中性粒細(xì)胞減少，無性腺毒性證據(jù)，屬于妊娠D類藥物。環(huán)磷酰胺有骨髓抑制、膀胱疾病，有性腺毒性（A級證據(jù)）等嚴(yán)重不良反應(yīng)。硫唑嘌呤的嚴(yán)重不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為骨髓抑制、肝毒性和白細(xì)胞減少，無性腺毒性證據(jù)。糖皮質(zhì)激素的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括骨質(zhì)疏松、糖尿病和高血壓，動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)可損傷雄性動物生殖功能，大劑量使用可能會導(dǎo)致胎兒畸形。羥氯喹具有不可逆的視網(wǎng)膜毒性、心臟影響（包括心肌病和QT間期延長），動物實(shí)驗(yàn)報(bào)道大劑量注射后導(dǎo)致胚胎畸形及死亡情況，但人類研究文獻(xiàn)沒有證明出生缺陷率增加。環(huán)孢素的不良反應(yīng)主要有腎功能障礙、多毛癥、牙齦增生等，動物實(shí)驗(yàn)未證實(shí)生殖毒性。他克莫司的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為感染、新發(fā)糖尿病等，所用劑量是臨床劑量2.6～2.9倍時(shí)，具有生殖毒性。

關(guān)于MMF誘導(dǎo)和維持治療增殖型狼瘡性腎炎的Cochrane回顧和Meta分析結(jié)果顯示如下：Henderson L.等回顧了50項(xiàng)RCTs研究，納入2846例Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ+Ⅲ、Ⅴ+Ⅳ型LN患者。結(jié)果顯示，霉酚酸酯（MMF）的誘導(dǎo)治療可提高完全腎臟緩解率：MMF+TAC vs.ⅣCTX（RR,4.33，P=0.0085）；還可以降低感染 [MMF vs.口服 CTX（RR,0.21，P=0.034）]；降低卵巢功能衰竭 [MMF vs.口服 CTX（RR,0.10，P=0.023）；MMF vs.Ⅳ CTX （RR,0.15，P=0.027 ）]；死亡率、終末期腎臟?。‥SRD）、疾病復(fù)發(fā)和肌酐翻倍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。MMF維持治療可降低疾病復(fù)發(fā)[AZA vs.MMF（RR,1.83，P=0.0025）]；減 少 白 細(xì) 胞 減 少 癥 [AZA vs.MMF（RR,6.21，P=0.006）]；死亡率、ESRD、肌酐翻倍、腫瘤、胃腸道不良反應(yīng)相當(dāng)。

Zhu B.等的一項(xiàng)Meta分析納入了5項(xiàng)307例Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型LN患者。結(jié)果顯示，霉酚酸酯的誘導(dǎo)治療可增加完全緩解率[MMF vs.Ⅳ CTX（RR,3.1，P=0.006）]和降低感染 [MMF vs.CTX（RR,0.65，P＜ 0.0085）]；霉酚酸酯的維持治療結(jié)果顯示，霉酚酸酯和硫唑嘌呤的死亡率、復(fù)發(fā)率，肌酐加倍和閉經(jīng)發(fā)生率相當(dāng)。Palmer SC.等的Meta分析納入53項(xiàng)研究中的4222例增殖性狼瘡性腎炎患者。結(jié)果顯示，霉酚酸酯的誘導(dǎo)治療可增加疾病緩解率[MMF +鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制 劑（CNI） vs.Ⅳ CTX（OR,2.69，P＜ 0.05）；MMF vs.Ⅳ CTX（OR,1.44，P＜ 0.05）]；降低治療失敗率[MMF vs.Ⅳ CTX（OR,0.51，P＜ 0.05）]；降低卵巢功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)[MMF +CNI vs.IV CTX（OR,0.25，P＜0.05]；全因死亡率、終末期腎臟病、肌酐翻倍發(fā)生率相當(dāng)。霉酚酸酯的維持治療可降低疾病復(fù)發(fā)[MMF vs.AZA（P＜ 0.05）]。

MMF治療中國LN患者的療效與安全性的Meta分析檢索數(shù)據(jù)庫：Pubmed（1979年1月至2018年1月），EMBASE（1979年 1月至 2018年 1月），Cochrane圖書館臨床對照試驗(yàn)資料庫（2018年1月第1期），中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）（至2018年1月）。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為RCT，無論是否隱藏或使用盲法。研究對象：腎臟病理證實(shí)為狼瘡性腎炎的中國患者或亞組人群中有中國患者。干預(yù)措施分為誘導(dǎo)治療和維持治療，至少報(bào)道了以下一種臨床結(jié)局：完全緩解率、總緩解率、終末期腎病、死亡、感染、白細(xì)胞減少、胃腸道癥狀、閉經(jīng)、脫發(fā)、肝功能損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：對照組治療方案包括有MMF；除激素和MMF、CTX外，聯(lián)合其他免疫抑制劑治療，比如他克莫司（TAC）/CD20單抗；僅發(fā)表摘要；同一研究多次發(fā)表，保留信息最全的一篇，其余排除。檢索結(jié)果：最終12篇RCT符合納入標(biāo)準(zhǔn)（英文5篇、中文7篇），共557例狼瘡腎炎患者參與試驗(yàn)。

這些國內(nèi)外的薈萃分析結(jié)果證明，在誘導(dǎo)環(huán)節(jié)以及維持治療過程中，尤其是對那些增殖性的狼瘡性腎炎，霉酚酸酯和環(huán)磷酰胺有同樣的效果。中國的數(shù)據(jù)證明，霉酚酸酯的療效和安全性與環(huán)磷酰胺一致，其安全性優(yōu)于環(huán)磷酰胺，尤其是總緩解率上無明顯的差異。霉酚酸酯的感染發(fā)生率比環(huán)磷酰胺的感染發(fā)生率低。

盡管目前環(huán)磷酰胺（CTX）對于狼瘡性腎炎治療是一種較好的手段，對那些希望保留生育能力的患者，應(yīng)早期用霉酚酸酯（MMF）替代環(huán)磷酰胺（CTX）。藥品說明書里尤其強(qiáng)調(diào)環(huán)磷酰胺不適宜用于妊娠期。硫唑嘌呤的說明書上提出妊娠期不能使用，但實(shí)際上很多指南里強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素潑尼松（甲潑尼龍）、抗代謝藥硫唑嘌呤（＜2mg/kg/d）、羥氯喹、柳氮磺吡啶、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑環(huán)孢素、他克莫司、靜脈用丙種球蛋白在妊娠期和哺乳期是可以使用的。甲氨蝶呤（每周＜20mg，懷孕前提前3個(gè)月停用），來氟米特（備孕期需使用消膽胺洗脫）、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯（妊娠期至少停用6周）在妊娠期和哺乳期都需要停用。

Aziz F等及Hahn BH等分別報(bào)道的兩項(xiàng)研究結(jié)果顯示，與環(huán)磷酰胺相比，霉酚酸酯導(dǎo)致的閉經(jīng)發(fā)生率更低，而環(huán)磷酰胺可導(dǎo)致性腺抑制從而導(dǎo)致閉經(jīng)。此外，環(huán)磷酰胺除了有骨髓增生異常、骨髓抑制、出血性膀胱炎、膀胱癌增加的風(fēng)險(xiǎn)，還有性腺毒性，會導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道的反應(yīng)，可產(chǎn)生中等至嚴(yán)重的免疫抑制，導(dǎo)致機(jī)會性感染率提高。美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR） 2012年狼瘡性腎炎指南中指出，生育問題是年輕狼瘡性腎炎患者關(guān)心的重要問題。專家組建議，對于希望保留生育能力的患者可優(yōu)先使用霉酚酸酯，高劑量環(huán)磷酰胺對男女患者的生育能力均可造成嚴(yán)重影響，可導(dǎo)致永久性不孕的風(fēng)險(xiǎn)（A級證據(jù)）。對于希望生育的男性和女性應(yīng)盡早減少環(huán)磷酰胺的使用。環(huán)磷酰胺對性腺的抑制作用與初始劑量關(guān)系密切。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，環(huán)磷酰胺造成永久性閉經(jīng)最重要的危險(xiǎn)因素是環(huán)磷酰胺累積到5g/m2克以上。小劑量的環(huán)磷酰胺也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)永久性閉經(jīng)，尤其是40歲以下的女性，口服環(huán)磷酰胺比靜脈輸注對性腺的抑制能力更強(qiáng)。

2017年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）針對女性SLE患者的管理建議中指出，引起SLE女性患者出現(xiàn)母體和胎兒不良事件的主要風(fēng)險(xiǎn)因素有：SLE病情活動 /復(fù)發(fā)（Ⅰ A）、活動性 LN（ⅠA）、LN 病史（ⅡB）、抗磷脂抗體陽性或合并抗磷脂綜合征（APS）（ⅠA）。在生育能力下降的風(fēng)險(xiǎn)因素里，計(jì)劃妊娠的患者應(yīng)早期避免使用或少量使用烷化劑環(huán)磷酰胺。如果必須使用環(huán)磷酰胺治療，可同時(shí)使用促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a），使其發(fā)揮對環(huán)磷酰胺引起卵巢功能衰竭的防治作用。文章里也提到，女性狼瘡患者的妊娠條件，即女性狼瘡性腎炎患者在妊娠過程中復(fù)發(fā)可能性減少，首先要選擇那些病情穩(wěn)定持續(xù)6個(gè)月、腎小球?yàn)V過率（GFR）＞50ml/min的患者。

劉毅教授指出，各項(xiàng)指南對于成人狼瘡性腎炎的免疫抑制治療作出了特殊的規(guī)定，但對不同性別的患者并未作出特殊提示。各指南里對備孕狼瘡性腎炎患者都有一些治療推薦。2012年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）/歐洲腎臟學(xué)會-歐洲透析和移植學(xué)會（ERA-EDTA）指南提出3條建議，妊娠前至少3個(gè)月應(yīng)禁用霉酚酸（MPA）或環(huán)磷酰胺（CTX），而用硫唑嘌呤（AZA）取代。盡管霉酚酸酯對生育能力（卵巢的功能）的影響小，但在懷孕期間對胎兒有風(fēng)險(xiǎn)，所以要提前3個(gè)月?lián)Q成硫唑嘌呤，在計(jì)劃妊娠期間治療強(qiáng)度不能再降低，以避免患者在懷孕期間病情復(fù)發(fā)；至少4個(gè)月內(nèi)避免使用生物制劑；2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）指南建議，目前活動性LN或既往患有LN的女性如果計(jì)劃妊娠，應(yīng)當(dāng)接受疾病和治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)咨詢；優(yōu)先使用霉酚酸酯取代間斷環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法（CYC）,以減少高劑量的環(huán)磷酰胺對男女患者所導(dǎo)致的永久不育。MMF或MPA在妊娠前應(yīng)停藥≥6周。改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南建議，應(yīng)在疾病完全緩解后再懷孕，并將霉酚酸換成硫唑嘌呤。有關(guān)生物制劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，英夫利昔單抗、依那西普、阿達(dá)木單抗、賽妥珠單抗在在圍孕期、孕早期可以使用，英夫利昔單抗在孕16周停用，依那西普和阿達(dá)木單抗在孕中期可用，孕后期停用。戈利木單抗、阿那白滯素、阿巴西普在妊娠期哺乳期的安全性還沒有獲得足夠的證據(jù)。

各指南對妊娠及哺乳期SLE患者用藥的推薦如下：歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）/歐洲腎臟學(xué)會-歐洲透析和移植學(xué)會（ERA-EDTA）指南指出，可接受的藥物治療包括羥氯喹（3B）、小劑量強(qiáng)的松、硫唑嘌呤和/或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（4C）,孕期內(nèi)使用乙酰水楊酸可降低先兆子癇的危險(xiǎn)（3C），控制高血壓要避免使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻斷劑。ACR指南指出，LN病史、無疾病活動性證據(jù)者，無需SLE治療；狼瘡性腎炎病史、疾病輕度活動者：羥氯喹200～400mg/d維持。臨床活動期狼瘡性腎炎者：糖皮質(zhì)激素（GC）（避免使用地塞米松、倍他米松）±硫唑嘌呤（≤2mg/kg/d）。KDIGO指南建議，妊娠期間不應(yīng)使用環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（ⅠA證據(jù)）；妊娠期間可繼續(xù)使用羥氯喹（ⅡB）；妊娠期間服用糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤治療的患者，至少應(yīng)在分娩3個(gè)月后才開始減量（ⅡD）；妊娠期間應(yīng)少量服用阿司匹林以降低胎兒死亡率（ⅡC）。

妊娠期間紅斑狼瘡復(fù)發(fā)如何進(jìn)行預(yù)防和治療？歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）指南推薦，妊娠期間紅斑狼瘡病情復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療藥物主要有：羥氯喹（ⅠB）、口服糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A和他克莫司（3C）可用于預(yù)防或治療妊娠期間SLE的病情復(fù)發(fā)。中重度SLE病情復(fù)發(fā)可采用其他治療措施，包括糖皮質(zhì)激素沖擊治療、靜脈注射丙種球蛋白和血漿置換（3C）。霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺、來氟米特和甲氨蝶呤應(yīng)禁用。

Ⅲ型和Ⅳ型LN患者的誘導(dǎo)緩解方案：霉酚酸或小劑量靜脈輸注環(huán)磷酰胺+糖皮質(zhì)激素；單純Ⅴ型合并腎病性蛋白尿患者誘導(dǎo)緩解方案：霉酚酸+口服糖皮質(zhì)激素。誘導(dǎo)緩解治療后病情改善的患者繼續(xù)使用霉酚酸或硫唑嘌呤維持治療≥3年，霉酚酸治療有效者應(yīng)繼續(xù)使用。有生育需求的女性狼瘡性腎炎患者應(yīng)考慮其生育能力的保存，尤其是在使用有生殖毒性的環(huán)磷酰胺治療時(shí)，應(yīng)該給這些患者進(jìn)行充分的咨詢。女性狼瘡性腎炎患者在備孕、妊娠及哺乳期應(yīng)盡量換用為霉酚酸酯的藥物，但是由于霉酚酸酯對于胎兒有一定影響，在懷孕前應(yīng)進(jìn)行治療方案的調(diào)整。

劉毅教授總結(jié)說，對女性狼瘡性腎炎患者以及在妊娠期的特殊關(guān)注點(diǎn)，主要是計(jì)劃妊娠的紅斑狼瘡及狼瘡性腎炎的患者一定要維持狼瘡性腎炎的穩(wěn)定，避免使用環(huán)磷酰胺（CTX），更多選用可保存卵巢功能的霉酚酸酯。另外，在妊娠過程中霉酚酸酯一般停藥3個(gè)月，為防止疾病復(fù)發(fā)，將霉酚酸酯替換為硫唑嘌呤是一個(gè)很好的選擇。

專家小傳

劉毅教授，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任，風(fēng)濕病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士，四川省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。曾在芬蘭國立衛(wèi)生研究所，美國田納西大學(xué)健康科學(xué)中心，康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬特殊外科醫(yī)院風(fēng)濕科進(jìn)行多年“自身免疫性疾病發(fā)病機(jī)制”的博士后研究?，F(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病專業(yè)委員會常任委員，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病專業(yè)委員會四川省分會主任委員，四川省肺間質(zhì)病變聯(lián)盟副主席。美國風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）會員。曾多次參加國際會議并進(jìn)行論文交流，累計(jì)發(fā)表國際國內(nèi)較高水平文章30余篇。獲解放軍科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)一項(xiàng)（第三完成人），四川省政府科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)一項(xiàng)（第一完成人）。