自身免疫性肝炎 （AIH） 是一種罕見的慢性肝病， 臨床指南建議將糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤聯(lián)合作為初治AIH患者的一線誘導(dǎo)治療， 效果不佳的患者面臨疾病進(jìn)展的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于硫唑嘌呤不耐受或效果不佳的AIH患者， 嗎替麥考酚酯 （MMF） 已成為硫唑嘌呤的二線替代藥物。以往的觀察性、 非對(duì)照研究表明與硫唑嘌呤相比， MMF對(duì)初治患者的療效及臨床應(yīng)答率更高， 且MMF耐受性良好， 不良反應(yīng)更少， 且更有助于糖皮質(zhì)激素的快速停藥。本研究以多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較MMF和硫唑嘌呤分別與潑尼松龍聯(lián)合作為誘導(dǎo)治療對(duì)初治AIH患者的生化療效和臨床耐受性。

70例患者 （平均57. 9歲； 72. 9%女性） 被隨機(jī)分配到MMF聯(lián)合潑尼松龍 （n=39） 或硫唑嘌呤聯(lián)合潑尼松龍 （n=31）組。MMF組中的2例患者和硫唑嘌呤組中的8例患者因不良反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)停止治療。MMF組中的37例患者（94. 9%） 和硫唑嘌呤組中的23例患者 （74. 2%） 完成了治療。所有患者同時(shí)接受潑尼松龍治療。第0周開始的潑尼松龍劑量為40 mg/d （體質(zhì)量<80 kg的患者） 或60 mg/d （體質(zhì)量≥80 kg的患者）。根據(jù)歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南， 兩組中的潑尼松龍的逐漸減量時(shí)間表相同。每4周進(jìn)行一次隨訪評(píng)估， 持續(xù)24周。在應(yīng)用潑尼松龍4周后患者按1 ∶1隨機(jī)分配， 接受開放標(biāo)簽MMF或硫唑嘌呤治療。MMF的初始劑量為1 000 mg/d （每天2×500 mg）， 兩周后改為2 000 mg/d（每天2×1 000 mg） 持續(xù)24周。硫唑嘌呤的初始劑量為50 mg/d， 兩周后改為100 mg/d持續(xù)24周。

結(jié)果顯示， MMF組和硫唑嘌呤組的患者分別有56. 4%和29. 0%達(dá)到主要終點(diǎn)。MMF組在6個(gè)月時(shí)表現(xiàn)出更高的完全生化緩解率 （72. 2% vs 32. 3%）。接受MMF治療的患者未發(fā)生嚴(yán)重不良事件， 但接受硫唑嘌呤治療的4例患者（12. 9%） 報(bào)告了嚴(yán)重不良事件。MMF組中的2例患者 （5. 1%） 和硫唑嘌呤組中的8例患者 （25. 8%） 由于不良事件或嚴(yán)重不良事件而停止治療。

總之， 在初治AIH患者中， MMF聯(lián)合潑尼松龍?jiān)?4周時(shí)的生化緩解率更高。硫唑嘌呤因 （嚴(yán)重） 不良反應(yīng)引起的頻繁治療中斷支持了MMF在AIH治療中的優(yōu)異耐受性。這些結(jié)果為完善國(guó)際指南中關(guān)于AIH初治患者的治療方案提供了潛在的基礎(chǔ)。仍然有必要開展涉及新型免疫調(diào)節(jié)劑或免疫抑制劑的進(jìn)一步研究， 以完善AIH的治療策略。

摘譯自SNIJDERS RJALM， STOELINGA AEC， GEVERS TJG， et al. An open-label randomised-controlled trial of azathioprine vs. mycophenolate mofetil for the induction of remission in treatment-naive autoimmune hepatitis ［J］ . J Hepatol， 2024， 80 （4）： 576-585. DOI： 10. 1016/j. jhep. 2023. 11. 032.

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科 袁麗華 華瑞 報(bào)道）