張靜靜

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

PICC 具有能避免反復(fù)穿刺、 降低化療藥物對血管的損傷、穿刺成功率高及保留時間長等優(yōu)點，目前已成為腫瘤化療患者的最優(yōu)選擇[1]。為減輕醫(yī)院病床的壓力及家屬的陪護負擔(dān)，我院借鑒發(fā)達國家的“日間門診化療” 模式，即患者白天在醫(yī)院接受專業(yè)治療，晚上回家休息[2,3]。但患者化療間期面臨導(dǎo)管維護專業(yè)人員不足、缺乏導(dǎo)管相關(guān)知識，難以評估導(dǎo)管相關(guān)的癥狀及應(yīng)對措施等問題，造成患者導(dǎo)管維護依從性較差，導(dǎo)管管理信心下降，直接影響后續(xù)的治療和康復(fù)效果[4]。居家護理是指幫助家庭成員在其住所中照顧他們的患病親屬[5]。家屬在患者生活及疾病照護過程中起著重要作用，但研究顯示，大多數(shù)家屬對PICC 相關(guān)護理知識及技能需求達90%以上[6，7]。因此本研究旨在探討居家護理在留置PICC 腫瘤患者進行自我維護中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 將2017年2 至4月，我科收治的72 例腫瘤患者作為對照組，2017年5 至7月收治的72 例患者為干預(yù)組?；颊呒{入標準：①病理診斷為惡性腫瘤；②年齡≥18 歲；③定期接受化療的患者；④首次置入PICC 的患者； ⑤攜帶PICC 導(dǎo)管患者且無合并導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如：靜脈炎、靜脈血栓等。排除標準：①有溝通障礙者；②患有精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者治療結(jié)束前由PICC ?？谱o士通過操作示范的方式對患者進行導(dǎo)管維護指導(dǎo)，并發(fā)放PICC 導(dǎo)管維護手冊，告知相關(guān)的注意事項及導(dǎo)管維護的重要性。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上，接受PICC 導(dǎo)管維護培訓(xùn)和隨訪：①成立居家護理小組：由護士長、2 名PICC 維護負責(zé)人及3 名社區(qū)護士共6 名人員組成。護士長為組長負責(zé)居家護理方案的設(shè)計，監(jiān)督和落實居家護理工作，實時評估護理質(zhì)量，保證每個護理環(huán)節(jié)的安全性。小組成員負責(zé)對患者及家屬進行PICC 導(dǎo)管相關(guān)知識介紹、 導(dǎo)管維護流程培訓(xùn)，化療結(jié)束前進行考核，化療間歇期進行指導(dǎo)或回訪工作。②培訓(xùn)過程：通過展示既往病例中出現(xiàn)的并發(fā)癥圖片及PPT，幫助患者或家屬更好理解院外維護過程注意事項，掌握并發(fā)癥的觀察要點，待化療結(jié)束前評估PICC 相關(guān)并發(fā)癥自我觀察能力，考核高于80分視為及格。③建立三級管理檔案：檔案本中登記患者的姓名、性別、年齡、診斷等基本信息。建立由小組成員、患者（家屬）及社區(qū)護士構(gòu)成的三級管理網(wǎng)絡(luò)，出院后患者將檔案轉(zhuǎn)交社區(qū)護士進行管理，PICC 維護人員與社區(qū)護士對患者病情及置管情況等進行交接，指導(dǎo)社區(qū)護士定時給予患者訪視及會診，便于實時了解患者的信息。④家庭訪視：患者出院后由1 名PICC 維護人員及社區(qū)護士進行入戶服務(wù)，并指導(dǎo)家屬及社區(qū)護士居家照護，主要包括評估患者病情、PICC 狀況的評估及換藥護理等內(nèi)容，訪視后記錄于檔案。⑤建立微信群：建立護士與患者之間的微信群，由護士長對小組成員進行排班，每人每天定時為患者推送導(dǎo)管相關(guān)健康教育知識和對患者或家屬存在的疑惑進行解答或給予建議，便于定期了解患者的導(dǎo)管情況。

1.3 評價指標 居家護理小組在干預(yù)前、干預(yù)后3 個月調(diào)查患者的PICC 導(dǎo)管自我管理能力、自我護理能力及并發(fā)癥情況。

1.3.1 PICC 自我管理能力 采用劉春麗等[8]于2012年研制的PICC 自我管理能力量表，該量表共34 個條目，包含7 個維度：日常導(dǎo)管觀察、維護依從性、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運動和帶管日常活動。每個條目采用Likert5 級評分法，1 分代表“完全沒有做到”，5 分代表“完全做到”。本量表總分為各條目之和，總分越高，自我管理能力越好。該量表的內(nèi)容效度中內(nèi)部一致性為0.922，Cronbach's α 系數(shù)為0.933，具有良好信效度。

1.3.2 自我護理能力 采用由王秀紅翻譯的中文版自我護理能力量表[9]。該量表共42 個條目，4 個維度：自我概念、自我責(zé)任、自我護理技能及健康知識水平。每個條目采用Likert5 級評分法，其中0 代表非常不像我，4 代表非常像我。本量表總分為各條目之和，總分越高，自我管理能力越好。該量表Cronbach’ s α值為0.86 ～0.92，具有良好信度。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 于干預(yù)后，由小組成員檢查患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的情況：穿刺點滲液、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、血栓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20 軟件進行分析，采用±s 對計量資料進行統(tǒng)計描述；采用頻數(shù)及百分比對計數(shù)資料進行描述；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、文化程度、居住地、導(dǎo)管型號及置管靜脈等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。兩組患者的自我管理能力及自我護理能力總分及各維度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），基線具有可比性，見表2、表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 干預(yù)前兩組患者自我管理能力的比較

表3 干預(yù)前兩組患者自理能力比較

表4 干預(yù)后兩組患者自我管理能力比較

表5 兩組患者自我護理能力比較

2.2 干預(yù)后兩組患者自我管理能力比較 干預(yù)后干預(yù)組的自我管理能力及各維度得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.3 干預(yù)后兩組患者自我護理能力比較 干預(yù)后干預(yù)組的自我護理能力及各維度得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 居家護理可改善留置PICC 腫瘤患者自我管理能力及自我護理能力 本研究顯示居家護理可有效改善腫瘤患者的導(dǎo)管自我管理及自我護理能力（P<0.05）。此結(jié)果與陳璐等[10]研究結(jié)果一致，說明居家護理對于留置PICC 腫瘤患者的管理是有效的。分析原因：一方面干預(yù)組患者或家屬接受了系統(tǒng)化導(dǎo)管知識培訓(xùn)及考核，可深入了解并發(fā)癥的誘因及帶管過程注意事項，加深對于導(dǎo)管相關(guān)信息的認識，增強導(dǎo)管維護依從性，提高自我管理能力；另一方面家屬和社區(qū)人員參與導(dǎo)管維護，可在院外幫助提醒導(dǎo)管的注意事項，協(xié)助患者共同掌握導(dǎo)管相關(guān)知識[10]，提高了導(dǎo)管維護主動性，滿足患者化療間歇期對于導(dǎo)管護理的需求，提高患者的自我管理及護理能力。

3.2 運用居家護理能更好控制PICC 相關(guān)的并發(fā)癥 本研究顯示居家護理可有效幫助控制并發(fā)癥的發(fā)生率（P<0.05）?？娋跋嫉萚12]研究發(fā)現(xiàn)針對患者及家屬進行導(dǎo)管相關(guān)護理培訓(xùn)及知識授課，可有效控制導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。伍曉瑩等[13]研究顯示基于微信平臺給與患者網(wǎng)絡(luò)化健康教育、 護患溝通等延續(xù)性護理可降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究通過居家護理小組對干預(yù)組進行PPT、視頻及圖片等多種形式的干預(yù)，讓PICC 相關(guān)的健康教育更通俗易懂，幫助掌握護理要點及注意事項，增強患者及家屬對于導(dǎo)管維護的意識，同時化療間歇期，培訓(xùn)小組通過微信平臺建立與患者的聯(lián)系，社區(qū)人員定時家訪等，可隨時了解患者的疑惑（皮膚紅腫過敏、導(dǎo)管不暢等），幫助解決導(dǎo)管的疑惑，幫助患者進行導(dǎo)管維護及處理，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[14,15]。微信群可促進病友之間的交流，有利于患者了解并發(fā)癥的原因及處理方案，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，居家護理把護理服務(wù)從病房延續(xù)到家庭，不僅建立良好護患關(guān)系，還提高導(dǎo)管自我管理及護理能力，減低并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究仍存一些不足，首先抽樣方法未應(yīng)用隨機抽樣，其次，缺乏患者PICC 維護經(jīng)濟費用及家庭狀況的考察。目前我國需要建立院外居家護理彌補護理人員有限的狀況，滿足患者護理的需求，今后仍需要進一步的研究及推廣。