陳佳 施培華

小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指切口小于10～12cm，術(shù)中盡量少切斷肌肉和肌腱組織，最大限度地減少手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)局部解剖和生物學(xué)環(huán)境干擾的微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。自1996年Sculco等[1]應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)行后外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前已有研究證實(shí)后外側(cè)小切口入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、失血量少、切口小、美觀等優(yōu)點(diǎn)[2]。相對(duì)于傳統(tǒng)15～18cm的切口[3]來(lái)說(shuō)，在不需要安裝骨科特殊器械的情況下，10cm或者更短的切口足以獲得充分的暴露[4]。多項(xiàng)研究指出小切口組患者術(shù)中、術(shù)后失血量，手術(shù)切口長(zhǎng)度，術(shù)后開(kāi)始功能鍛煉時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)切口組，很多學(xué)者已將手術(shù)切口縮短至6～8cm左右，但對(duì)術(shù)中外旋肌群的保護(hù)沒(méi)有提及[5-8]。本院2009年以來(lái)采用改良髖關(guān)節(jié)后外側(cè)小切口行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得良好效果，筆者總結(jié)和學(xué)習(xí)了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)并通過(guò)自身的摸索，發(fā)現(xiàn)可以保留梨狀肌外的大部分外旋肌群來(lái)完成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，以達(dá)到“由內(nèi)而外”的微創(chuàng)手術(shù)。本研究比較了改良后外側(cè)小切口入路與經(jīng)典后外側(cè)Gibson入路的療效差異，從而探討改良后外側(cè)小切口入路與經(jīng)典入路相比是否更加安全和微創(chuàng)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年6月至2017年12月在本院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者40例，根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為改良組20例和對(duì)照組20例，改良組采用改良小切口后外側(cè)入路，對(duì)照組采用經(jīng)典后外側(cè)Gibson入路。改良組男12例，女8例；年齡（66.24±18.79）歲。對(duì)照組男15例，女5例；年齡（65.33±15.24）歲。兩組性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為股骨頭無(wú)菌性壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和股骨頸骨折；（2）年齡 60～75 歲；（3）無(wú)糖尿病、嚴(yán)重心臟疾病等對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生明顯影響的疾病。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 改良組 全身麻醉后患者取健側(cè)臥位，患肢在上，患膝屈曲90°，患髖屈曲45°，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心，作與股骨軸線平行的直切口，通常在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上、下各4cm，切口平均長(zhǎng)度8cm。根據(jù)患者的胖瘦情況，適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短切口長(zhǎng)度，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，沿臀大肌纖維方向鈍性分開(kāi)，再沿臀大肌在闊筋膜的附著處縱行向下切開(kāi)約4cm，將其向兩側(cè)拉開(kāi)，顯露外旋短肌群，內(nèi)旋患肢使肌群緊張，用絲線標(biāo)記梨狀肌后，將其他外旋肌向前方拉開(kāi)，將梨狀肌在股骨附著處切斷（圖1），顯露髖關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，“T”字形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，先用電鋸于股骨距上方1～1.5cm處截?cái)喙晒穷i，再用股骨頭取出器取出股骨頭。將患肢置于中立位，用Hoffman拉鉤拉開(kāi)周圍肌肉，充分顯露髖臼，沿髖臼邊緣切除盂唇。用髖臼磨鉆逐步磨除髖臼軟骨面至髖臼邊緣，然后按常規(guī)方法完成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊。并將切斷的梨狀肌縫合于轉(zhuǎn)子部，縫合切口，不放置引流管（圖2）。術(shù)后口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后1d開(kāi)始鍛煉手術(shù)側(cè)踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，并進(jìn)行股四頭肌的功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，避免下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后3d開(kāi)始下床活動(dòng)鍛煉。

圖1 術(shù)中用縫線標(biāo)記后沿紅線位置切斷梨狀肌（圖片引用自奈特-人體解剖學(xué)圖譜）

圖2 改良后外側(cè)小切口入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)畢縫合的切口，長(zhǎng)度約8cm

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者在術(shù)中暴露股骨頭時(shí)除切斷梨狀肌外，還切斷上孖肌、下孖肌和部分的股方肌，其余手術(shù)流程均和改良組一致，以減少其他因素對(duì)結(jié)果的影響。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)中出血量、隱性失血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和拆線時(shí)間。術(shù)后第3天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，VAS評(píng)分為0～10分，0分為完全無(wú)疼痛，10分為最疼。術(shù)后定期隨訪并指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，術(shù)后6個(gè)月后采用Harris評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)4部分，滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89 分為較好，70～79 分為尚可，＜70 分為差[9-10]。

1.4 隱性失血量的計(jì)算 記錄患者的身高、體重、術(shù)前最近1次的紅細(xì)胞比容（HCT）及術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查數(shù)次（2～3次）的HCT，術(shù)后取其中的最低值計(jì)算。首先按照Nadler公式[11-12]計(jì)算術(shù)前患者的血容量（PBV），PBV=K1×h3+K2×m+K3。其中 m 為體重（kg）；h為身高（m）；女性患者 K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833；男性患者 K1=0.3669，K2=0.0322，K3=0.1833。然后按照Gross公式[11-12]計(jì)算全血紅細(xì)胞容量（RBC），RBC=PBV×（HCT術(shù)前-HCT術(shù)后最低值）。手術(shù)前后總失血量=RBC×2/（HCT術(shù)前+HCT術(shù)后最低值），隱性失血量=總失血量-術(shù)中出血+輸血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中均采用自體血回輸，僅對(duì)照組有1例患者因骨贅增生明顯，股骨頭難以脫出，向下繼續(xù)剝離了部分外旋肌。兩組患者術(shù)后均沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咭话阈g(shù)后2周拆線，根據(jù)個(gè)體情況部分有延遲。6例患者因脂肪液化，傷口延遲愈合，但未出現(xiàn)傷口感染、脫位等需要二次手術(shù)的患者。兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、拆線時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但兩組隱性失血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、Harris評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討論

目前關(guān)于微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究很多。而后外側(cè)入路是臨床引用最廣的全髖入路之一。梨狀肌、上孖肌、下孖肌、股方肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌6塊肌肉組成了髖部外旋肌，具有外旋和穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的功能。經(jīng)典的Gibson后外側(cè)入路術(shù)式需切斷短外旋肌群、股方肌等，何繼斌等[13]報(bào)道只切斷短外旋肌群即可完成手術(shù)。而本研究說(shuō)明單純切斷梨狀肌，即有足夠的操作空間完成手術(shù)，該方法保留了髖關(guān)節(jié)大部分外旋肌群，增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少術(shù)后再脫位風(fēng)險(xiǎn)，因此改良組患者在隨訪中未發(fā)現(xiàn)有假體脫位情況出現(xiàn)。

有些醫(yī)生擔(dān)心過(guò)小的切口會(huì)增加手術(shù)操作難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)過(guò)度的牽拉也可能會(huì)損傷皮膚、肌肉等軟組織，造成切口皮緣壞死，增加術(shù)后疼痛或軟組織粘連的可能性。因此，本研究統(tǒng)計(jì)了手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第3天VAS評(píng)分和拆線時(shí)間這3項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示兩組患者這3項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明手術(shù)難度和操作時(shí)間并不會(huì)明顯延長(zhǎng)，術(shù)后疼痛評(píng)分和拆線時(shí)間比較結(jié)果說(shuō)明小切口的牽拉并未增加患者肌肉軟組織損傷。微創(chuàng)并不是一味追求切口長(zhǎng)度的縮短，而更應(yīng)是指手術(shù)總體創(chuàng)傷的最小化，筆者在手術(shù)中首先以足夠的手術(shù)視野和減少髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷為前提，在此基礎(chǔ)上再考慮縮小手術(shù)切口，如術(shù)中操作困難，也會(huì)適當(dāng)再切斷其他外旋肌或延長(zhǎng)切口，但改良組中只有1例患者遇到這種情況，所以筆者認(rèn)為大部分情況下只切斷梨狀肌已足夠手術(shù)操作。

兩組患者術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明多切除的外旋肌并不是影響術(shù)中出血量的主要因素，也說(shuō)明小切口手術(shù)沒(méi)有延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間使出血量增加。目前患者術(shù)中出血量主要依靠術(shù)者的估計(jì)，存在一定誤差，因此根據(jù)Gross公式計(jì)算所得的隱性失血量變化顯得更為精確，結(jié)果顯示改良組隱性失血量要明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明改良的手術(shù)方式確實(shí)可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)顯得非常有意義。

Collis等[14]、楊元?jiǎng)椎萚15]研究表明在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，引流并未給手術(shù)帶來(lái)顯著效益，相反還會(huì)導(dǎo)致出血量及輸血率增加，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致傷口相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生；不放引流管不會(huì)影響全髖置換術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉及功能恢復(fù)。本研究中小切口組患者未放置引流，未發(fā)現(xiàn)血腫、感染、傷口不愈合等情況。

Ogonda等[16]報(bào)道小切口手術(shù)在遠(yuǎn)期恢復(fù)上與傳統(tǒng)手術(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本組患者隨訪顯示改良組術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，筆者分析認(rèn)為保留梨狀肌以外的短外旋肌群，可以穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生率，讓患者能更早下地功能鍛煉，為術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造有利條件。本研究存在一定的局限性，首先筆者只比較了后外側(cè)入路一種手術(shù)方式的差異，而其他常用的如前外側(cè)入路手術(shù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)；其次隨訪時(shí)間也大多只有半年左右，筆者會(huì)在以后的研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，保留部分外旋肌群的后外側(cè)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比經(jīng)典后外側(cè)Gibson入路可以有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，幫助患者術(shù)后更快的康復(fù)。