張寶 盧炯炯 任磊 郭鑫 沈生軍

胸腰椎是脊柱結(jié)核常見(jiàn)好發(fā)部位之一，且脊柱結(jié)核常發(fā)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)和衛(wèi)生條件差的地區(qū)，患者不能及時(shí)就診，使得結(jié)核成為導(dǎo)致胸腰椎角狀后凸畸形的常見(jiàn)原因。靜止期胸腰椎結(jié)核角狀后凸畸形不但影響美觀[1]，而且隨著角狀后凸畸形的加重，會(huì)出現(xiàn)不同程度的腰背部疼痛、心肺及神經(jīng)功能障礙[2-4]，對(duì)患者身心造成巨大影響。本文回顧分析2014年6月至2018年3月本院手術(shù)治療的靜止期胸腰椎結(jié)核角狀后凸畸形患者的相關(guān)資料，對(duì)經(jīng)椎弓根楔形截骨前方墊高-后方閉合矯正術(shù)的療效作一探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組患者30例，男21例，女9例；年齡26～48（36.4±3.7）歲；發(fā)病時(shí)間 8～24（15.8±2.6）個(gè)月。主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛和胸腰段明顯后凸畸形。后凸頂點(diǎn)均位于 T10～L2，術(shù)前后凸 Cobb 角 45°～80°（62.7±10.2）°。其中8例患者存在雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙，神經(jīng)功能分級(jí)（Frankel分級(jí)）：B級(jí)1例，C級(jí)3例，D級(jí)4例。均經(jīng)過(guò)規(guī)范化抗結(jié)核治療，術(shù)前ESR、C反應(yīng)蛋白（CRP）值均在正常范圍之內(nèi)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行全脊柱正側(cè)位X線片、胸腰椎三維CT、胸腰椎MRI、肺功能、心臟彩超等檢查及血常規(guī)、ESR、CRP、凝血功能、生化全套、血型鑒定及傳染性疾病等檢驗(yàn)。囑患者術(shù)前每日吹氣球鍛煉肺功能，全脊柱側(cè)位X線片上測(cè)量患者胸腰椎Cobb角、胸椎后凸角、腰椎前凸角、C7鉛線等指標(biāo)，綜合評(píng)估患者病情，詳細(xì)制定手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉后，患者先行仰臥位，于左側(cè)髂前上棘取髂骨備用，縫合切口后，取俯臥位，胸腰段術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，以頂椎為中心，取后正中切口約20cm，切開(kāi)皮膚、皮下脂肪組織、深筋膜及骨膜，骨膜下剝離椎旁肌，上下各顯露約3～4個(gè)脊椎節(jié)段，于擬截骨區(qū)域上下各2～3個(gè)椎體椎弓根處定位，置雙側(cè)椎弓根釘?shù)?，C型臂X線機(jī)監(jiān)控位置良好并植入椎弓根釘（胸椎一般用直徑5.5mm，長(zhǎng)度45mm的椎弓根釘；腰椎一般用直徑6.0mm，長(zhǎng)度45mm的椎弓根釘），截骨操作者對(duì)側(cè)放置臨時(shí)固定棒固定各椎體。先于操作側(cè)切除與病變椎體連接的部分肋骨、棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及肋椎關(guān)節(jié)，顯露硬膜囊并保護(hù)，清除病變椎體處病灶，骨刀切除角狀后凸椎體部分椎弓根，利用磨鉆小心將突入椎管內(nèi)的骨質(zhì)磨除，擴(kuò)大椎管前壁，并繼續(xù)利用刮勺清除前方骨質(zhì)及椎間盤(pán)，操作側(cè)截骨完成后采用預(yù)彎臨時(shí)固定棒固定。采用同樣方法處理對(duì)側(cè)病椎的連接肋骨、棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，并切除部分椎弓根，磨鉆磨除椎管內(nèi)硬化骨，擴(kuò)大椎管前壁并逐步清除病椎骨質(zhì)及椎間盤(pán)。截骨完畢后探查硬脊膜囊無(wú)受壓，脊髓搏動(dòng)良好。左側(cè)截骨椎間隙自后向前放置撐開(kāi)鉗，逐步撐開(kāi)椎間隙，探查硬脊膜囊無(wú)壓迫，將自體髂骨修剪成合適大小骨塊后從右側(cè)置入截骨椎間隙，達(dá)到支撐椎體前柱的作用。右側(cè)放置固定棒維持脊柱穩(wěn)定，左側(cè)去除臨時(shí)固定棒及撐開(kāi)鉗后同法放置固定棒，后方再利用合攏鉗在椎弓根釘間加壓合攏，后方閉合截骨間隙，同時(shí)探查硬脊膜囊有無(wú)受壓、堆積效應(yīng)。最后將自體碎骨植入髂骨塊周圍予以加強(qiáng)，沖洗手術(shù)切口，放置引流管2根，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3d，酌情使用脫水、止疼、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。負(fù)壓球引流量＜50ml/24h后拔出引流管，囑患者佩戴支具后逐步坐起，無(wú)不適反應(yīng)后下床適當(dāng)活動(dòng)。術(shù)后復(fù)查站立位全脊柱正、側(cè)位X線片，觀察內(nèi)固定器材位置是否良好及有無(wú)松動(dòng)、斷裂等情況。測(cè)量術(shù)后Cobb角，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后1周Cobb角及視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，囑患者術(shù)后每3個(gè)月門(mén)診行全脊柱正、側(cè)位X線片復(fù)查，判斷矯形角度有無(wú)明顯丟失、植骨融合等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間3～4（3.2±0.3）h，術(shù)中出血量 400～1 000（670±30）ml。術(shù)中均無(wú)大血管、脊髓、神經(jīng)、食管及氣管等損傷。手術(shù)切口均一期愈合，未發(fā)生延遲愈合、不愈合情況。術(shù)后患者住院5～8（6±0.5）d。術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～45（24.4±7.4）個(gè)月。術(shù)后 1 周后凸 Cobb 角 5°～42°（22.8±3.2）°，較術(shù)前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪后凸 Cobb 角 6°～47°（25.2±3.6）°，較術(shù)前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)后凸Cobb角與術(shù)后1周比較，后凸角度未見(jiàn)明顯丟失，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。VAS評(píng)分由術(shù)前 4～8（5.4±1.3）分降至術(shù)后 1 周的 0～3（1.2±0.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪過(guò)程中，患者植入的自體髂骨均達(dá)到骨性融合，且未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及異物反應(yīng)等情況?；颊哐巢刻弁窗Y狀均有不同程度緩解。在神經(jīng)功能的恢復(fù)中，除1例B級(jí)神經(jīng)功能損傷患者術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查時(shí)無(wú)明顯恢復(fù)以外，其余7例神經(jīng)功能損傷患者均有不同程度的恢復(fù)。2例C級(jí)損傷患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)查時(shí)由C級(jí)好轉(zhuǎn)為D級(jí)，24個(gè)月復(fù)查時(shí)由D級(jí)好轉(zhuǎn)為E級(jí)；1例C級(jí)損傷患者術(shù)后18個(gè)月復(fù)查時(shí)由C級(jí)好轉(zhuǎn)為D級(jí)；2例D級(jí)神經(jīng)功能損傷患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)查時(shí)由D級(jí)好轉(zhuǎn)為E級(jí)；1例D級(jí)神經(jīng)功能損傷患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)由D級(jí)好轉(zhuǎn)為D+級(jí)，術(shù)后15個(gè)月復(fù)查時(shí)好轉(zhuǎn)為E級(jí)；1例D級(jí)神經(jīng)功能損傷患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)由D級(jí)好轉(zhuǎn)為E級(jí)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，36歲。脊柱結(jié)核并T12～L1椎體骨質(zhì)破壞、后凸畸形4年（a：術(shù)前全脊柱正位X線片；b：術(shù)前全脊柱側(cè)位X線片；c：術(shù)前三維CT片；d：術(shù)前MRI片；e：術(shù)后1周全脊柱正位X線片；f：術(shù)后1周全脊柱側(cè)位X線片）

3 討論

脊柱后凸畸形是最常見(jiàn)的脊柱畸形[5]，而脊柱結(jié)核是脊柱后凸畸形的常見(jiàn)原因之一，且常導(dǎo)致角狀后凸畸形。胸腰椎作為脊柱負(fù)重較大、活動(dòng)頻率較高、血運(yùn)豐富的節(jié)段，其角狀后凸畸形在臨床中最為常見(jiàn)[6-7]。靜止期胸腰椎結(jié)核所致的角狀后凸畸形主要表現(xiàn)為腰背部疼痛，多數(shù)伴有神經(jīng)損害及功能障礙等臨床表現(xiàn)。單純的抗結(jié)核治療并不能解決甚至緩解這種情況，并且伴隨著病程的延長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。因此，通過(guò)截骨矯形手術(shù)治療靜止期胸腰椎結(jié)核角狀后凸畸形就成了一種理想的治療方式[8-9]。

目前對(duì)于胸腰椎結(jié)核所致的角狀后凸畸形截骨矯形方式主要有經(jīng)后路椎弓根椎體楔形切除閉合截骨術(shù)（pedicle subtraction osteotomy，PSO）、經(jīng)后路椎板雙側(cè)關(guān)節(jié)突楔形切除、椎間隙前方張開(kāi)截骨術(shù)（Smith-Peterson osteotomy，SPO）、脊柱節(jié)段切除后凸畸形矯正術(shù)（VCR）、前后路聯(lián)合入路后凸畸形矯正技術(shù)及經(jīng)椎弓根楔形截骨前方墊高-后方閉合矯正術(shù)[10-12]。PSO可有效矯正脊柱矢狀面和冠狀面畸形[13-14]，PSO主要適用于強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致的脊柱畸形。此方法通過(guò)單純后入路楔形截骨，不需對(duì)椎體前方進(jìn)行撐開(kāi)等處理，且單節(jié)段矯形率為SPO的3倍[6]，適用于后凸＜50°的患者。但該方法在操作中可造成硬膜囊損傷及神經(jīng)短縮，不適合多椎體節(jié)段的矯形。SPO適合于Cobb角較小的后凸畸形，但該術(shù)式截骨處寬大，在閉合過(guò)程中易導(dǎo)致腹主動(dòng)脈、脊髓的損傷及腸系膜血栓形成等并發(fā)癥。經(jīng)椎弓根楔形截骨前方墊高-后方閉合矯正術(shù)適用于＜50°的胸腰椎角狀后凸畸形，合并或不合并神經(jīng)壓迫，后凸局部不穩(wěn)定，因后凸畸形導(dǎo)致的頑固性腰背痛等情況下的截骨矯形。該手術(shù)易導(dǎo)致脊髓側(cè)方止血困難，矯形角度有限，過(guò)度矯形造成脊髓及硬脊膜囊短縮堆積等問(wèn)題。前后路聯(lián)合入路后凸畸形矯正技術(shù)主要適用于＜90°的胸腰椎角狀后凸畸形，手術(shù)主要在直視下松解切除后凸畸形椎間盤(pán)、韌帶及椎體，減少脊髓周圍操作。但其手術(shù)創(chuàng)傷巨大，前后兩切口，且胸段后凸畸形需經(jīng)胸腔手術(shù)，毗鄰大血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。

脊柱結(jié)核導(dǎo)致的后凸畸形與其他疾病所致的后凸畸形相比，具有自身特點(diǎn)：（1）椎體前中柱破壞嚴(yán)重，后凸角往往較大，且多為角狀性后凸，嚴(yán)重的角狀后凸畸形常伴隨脊髓損傷、心肺功能及巨大的身心健康問(wèn)題[7，14]。（2）頂椎區(qū)域的相鄰椎體之間已相互融合，對(duì)于解剖標(biāo)識(shí)難以清楚辨別。（3）椎管內(nèi)硬脊膜囊與后縱韌帶、黃韌帶等粘連嚴(yán)重。綜合以上因素，對(duì)于后凸角在50°～80°之內(nèi)的胸腰段后凸畸形，經(jīng)椎弓根楔形截骨前方墊高-后方閉合矯正術(shù)能夠取得預(yù)期的效果及較為理想的臨床療效[13，15-17]。該方法的主要優(yōu)勢(shì)在于：（1）相較于前后路聯(lián)合入路后凸畸形矯正技術(shù)，經(jīng)椎弓根楔形截骨前方墊高-后方閉合矯正術(shù)也能夠很好地糾正后凸畸形，同時(shí)減少了前后路聯(lián)合入路后凸畸形矯正技術(shù)所致的大創(chuàng)傷[18]。（2）該手術(shù)方式通過(guò)椎間隙進(jìn)入，截骨過(guò)程中只有一個(gè)截骨創(chuàng)面存在，與PSO相比，其減少了術(shù)中出血量，也有利于術(shù)后早期拔出負(fù)壓引流管下床活動(dòng)。（3）術(shù)中椎體前方通過(guò)取自體髂骨塊植骨，相較于放置鈦網(wǎng)和顆粒骨等植骨方式，其骨性融合時(shí)間相對(duì)較短，未見(jiàn)沉降等情況發(fā)生[19-20]。而且在保持椎體理想高度的同時(shí)，與鄰近椎體融合狀況良好。（4）在恢復(fù)椎體前柱高度的同時(shí)，解決了因截骨矯形造成脊髓神經(jīng)過(guò)度短縮、折疊和堆積的問(wèn)題[14，17，21]，避免了脊髓神經(jīng)損傷。當(dāng)然，此種手術(shù)方式也存在一定的局限：（1）術(shù)中需要先行撐開(kāi)，再行閉合，操作過(guò)程中容易損傷脊髓神經(jīng)，對(duì)術(shù)者要求較高。（2）手術(shù)在脊髓周圍操作較多，對(duì)于之前已行脊柱結(jié)核手術(shù)治療的患者，二次手術(shù)粘連較重[15-16]，增加脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。

本組30例患者在經(jīng)椎弓根楔形截骨前方墊高-后方閉合矯正術(shù)治療后，雖然角狀性后凸畸形沒(méi)有完全矯正，但腰背部疼痛及神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)均得到不同程度恢復(fù)；術(shù)后隨診發(fā)現(xiàn)骨性融合程度理想；椎弓根螺釘穩(wěn)定的生物力學(xué)特性使得在隨訪過(guò)程中未見(jiàn)椎弓根釘拔出、斷裂等情況；末次隨訪時(shí)測(cè)量的Cobb角與術(shù)后1周復(fù)查時(shí)測(cè)量的Cobb角相比無(wú)明顯丟失；患者身心健康與術(shù)前相比均得到很大改善。

綜上所述，經(jīng)椎弓根楔形截骨前方墊高-后方閉合矯正術(shù)治療后凸角于45°～80°的靜止期胸腰椎結(jié)核角狀后凸畸形患者，具有出血量少、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小及術(shù)后臨床表現(xiàn)改善明顯等優(yōu)勢(shì)，是一種較為安全、理想的手術(shù)方式。