姚繼芹 俞琤 高建松 張麗丹 黃安茜

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的定義是指既往有剖宮產(chǎn)病史，此次妊娠為前置胎盤(pán)。穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是其最致命的類型，特征為滋養(yǎng)細(xì)胞完全穿透子宮肌層，包括延伸至或者突破漿膜層，甚至侵襲周?chē)慕M織器官（膀胱、輸尿管或直腸）[1]。王晶等[2]研究發(fā)現(xiàn)在254例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦中，穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)僅為5例（2.0%）。穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)雖然罕見(jiàn)，但因其常在產(chǎn)前并發(fā)大出血而需要大量輸血，甚至切除子宮，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的生命，應(yīng)引起重視[3]。目前穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的影像學(xué)診斷方法主要有超聲和MRI檢查，本文旨在比較超聲和MRI檢查對(duì)穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2009年1月1日至2016年12月31日在杭州市第一人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或病理檢查確診的穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕產(chǎn)婦18例，其中胎盤(pán)僅穿透肌層達(dá)漿膜者12例，透過(guò)漿膜層達(dá)膀胱后壁者6例。

1.2方法所有患者術(shù)前均在杭州市第一人民醫(yī)院行超聲和MRI檢查，檢查前患者均知情同意。

1.2.1 超聲檢查 采用Voluson E8彩色多普勒超聲儀（美國(guó)通用電氣公司），經(jīng)腹探頭頻率為3.5～5.0MHz，高頻探頭頻率為5.5～7.5MHz。孕婦采取仰臥位，常規(guī)進(jìn)行經(jīng)腹超聲檢查，觀察胎盤(pán)位置、厚度、內(nèi)部回聲，胎盤(pán)前方與子宮肌壁間的關(guān)系，同時(shí)檢查膀胱后壁是否連續(xù)光整，觀察膀胱后壁與子宮前壁的關(guān)系。應(yīng)用彩色多普勒血流顯像觀察胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)及胎盤(pán)后方血流。

1.2.2 MRI檢查 采用Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振儀（德國(guó)SIEMENS公司），采用6通道體部相控陣線圈掃描；部位為孕婦腹部，具體掃查為先在孕婦盆腔冠狀面上定位之后分別行盆腔矢狀位、冠狀位、橫斷位掃查。使用敏感編碼技術(shù)，采用快速自旋回波序列（FE）T2加權(quán)像（T2WI）：重復(fù)時(shí)間（TR）2 500ms，恢復(fù)時(shí)間（TE）85ms；自旋回波序列（SE）T1加權(quán)像：TR 500ms，TE 15ms；脂肪抑制序列（STIR）T2WI：TR 11 000ms，TE 120ms。矩陣512×512，層厚5mm，采集次數(shù)1～2次。以MRI顯示胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，子宮結(jié)合帶信號(hào)中斷，子宮肌層變薄，受侵或信號(hào)不規(guī)則，血管迂曲擴(kuò)張，流空血管影（胎盤(pán)絨毛）穿過(guò)肌層達(dá)漿膜層，子宮肌層信號(hào)完全消失，胎盤(pán)位于子宮輪廓線外（駝峰狀凸起）時(shí)診斷為穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)。穿透膀胱壁時(shí)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀膀胱壁。

1.2.3 手術(shù)和病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎盤(pán)絨毛透過(guò)子宮肌層，侵入子宮漿膜層甚至宮外結(jié)構(gòu)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。以手術(shù)病理檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算超聲和MRI檢查診斷穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。超聲和MRI檢查診斷價(jià)值的比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查表現(xiàn) 18例穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者中，超聲診斷14例。超聲影像學(xué)特征主要包括聲像圖示胎盤(pán)增厚14例，胎盤(pán)附著處子宮切口肌層菲薄、消失16例，子宮肌層與胎盤(pán)基底部分界不清、胎盤(pán)后間隙部分或全部消失14例，胎盤(pán)內(nèi)血竇形成12例，胎盤(pán)后間隙探及豐富渦旋樣血流信號(hào)10例（圖1）。

圖1 穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)超聲檢查胎盤(pán)后間隙探及豐富渦旋樣血流信號(hào)

2.2 MRI檢查表現(xiàn) 18例穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者中，MRI診斷13例。圖像示胎盤(pán)聚攏呈駝峰狀改變16例，膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀4例，胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)帶、異常血管（圖2）及胎盤(pán)附著處子宮膨隆17例。

圖2 穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)MRI提示血管異常特點(diǎn)為膀胱壁周?chē)梢?jiàn)多發(fā)血管影

2.3 超聲與MRI檢查診斷價(jià)值比較 18例穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)中，超聲診斷14例，漏診4例，靈敏度為0.78，特異度為0.76，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.83，陰性預(yù)測(cè)值為0.62；MRI檢查診斷13例，漏診5例，靈敏度為0.74，特異度為0.82，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.88，陰性預(yù)測(cè)值為0.74；超聲和MRI檢查診斷穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的提高，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)病率也明顯增加。穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)直接穿透子宮肌層甚至漿膜層乃至膀胱、直腸等組織器官，危害極大，處理較其他類型更為棘手。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，切口處多薄弱使底蛻膜形成不良，絨毛及胎盤(pán)容易侵入肌層甚至漿膜層，發(fā)生粘連、絨毛植入，最終形成前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入，甚至穿透子宮肌層，從而發(fā)生穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)[5]。產(chǎn)前正確診斷可以有效減少大出血等不良并發(fā)癥的發(fā)生。

目前產(chǎn)前診斷穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)主要依靠臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查。當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)警惕前置胎盤(pán)的發(fā)生，需結(jié)合超聲、MRI、血清甲胎蛋白（AFP）和血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）等輔助檢查進(jìn)行診斷。AFP和HCG特異度不高，僅可作為篩查手段，故影像學(xué)檢查（超聲和MRI）是臨床上診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)最常用也是最有價(jià)值的輔助檢查手段。

超聲檢查簡(jiǎn)便易行，且可多次重復(fù)進(jìn)行，易被患者接受，對(duì)胎兒無(wú)害，是目前最常采用的產(chǎn)前檢查[6]。穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的超聲表現(xiàn)為胎盤(pán)增厚，胎盤(pán)附著處子宮切口肌層菲薄、消失，肌層與胎盤(pán)基底部分界不清、胎盤(pán)后間隙部分或全部消失，胎盤(pán)內(nèi)血竇形成，胎盤(pán)后間隙探及豐富渦旋樣血流信號(hào)，子宮漿膜層不連續(xù)，肌層回聲失落，膀胱壁肌層回聲不連續(xù)，胎盤(pán)基底部與膀胱壁分界不清，彩色多普勒示低阻高速動(dòng)脈血流。所以在遇到這些征象時(shí)要考慮胎盤(pán)穿透可能。本研究超聲診斷靈敏度為0.78，但與MRI檢查（0.74）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)MRI檢查表現(xiàn)為胎盤(pán)聚攏呈駝峰狀改變、膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀、胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)帶、異常血管及胎盤(pán)附著處子宮膨隆，但并不是所有的穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)均有這些表現(xiàn)，另外MRI檢查費(fèi)用昂貴，基層醫(yī)院多無(wú)此設(shè)備，而且尚無(wú)確切證據(jù)表明其優(yōu)于超聲檢查，本研究也證實(shí)其與超聲檢查相比較并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。但MRI檢查不受膀胱充盈與否的限制[7]。余春風(fēng)[8]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)子宮瘢痕部位覆蓋胎盤(pán)的孕婦進(jìn)行超聲和放射科聯(lián)合會(huì)診，可以有效避免誤診、漏診，故建議對(duì)于懷疑胎盤(pán)穿透患者可采取兩步法提高診斷準(zhǔn)確性，即首先使用超聲檢查，在子宮漿膜層連續(xù)，而肌層顯示不清、超聲疑診或診斷不明確時(shí)采用MRI檢查。本研究樣本量較少，需要大樣本的臨床研究來(lái)進(jìn)一步探索超聲及MRI檢查診斷穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的價(jià)值，以更有效地指導(dǎo)臨床診斷和治療。