孫兆慶，閆波

冠心病（coronary heart disease，CHD）是臨床上最為常見的心血管疾病，主要與冠狀動脈粥樣硬化、遺傳與環(huán)境因素共同作用有關(guān)，其本質(zhì)上是一種慢性炎性疾病。年齡增大、血脂代謝異常、高血壓、吸煙、糖尿病、代謝綜合征、高同型半胱氨酸血癥、C反應(yīng)蛋白升高等是冠心病的常見危險因素［1］，近年來隨著對冠心病發(fā)病機制研究的深入，免疫因素開始受到研究者重視［2］。目前，國內(nèi)鮮有冠心病合并自身免疫疾病的病例報告，本文報道了1例冠心病伴抗著絲點抗體（anti-centromere antibody，ACA）強陽性患者，以期為臨床有效診治冠心病提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，男，65歲，因“發(fā)作性胸痛9年”于2018-02-02就診于濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，紫癜病史3年余，吸煙史40年（60支/d），少量飲酒史，現(xiàn)已戒煙、戒酒；患者姐妹4人均有冠心病病史，但無其他家族性遺傳??；患者近幾年血脂指標(biāo)控制可，血壓控制欠佳、空腹血糖基本正常（見表1）。入院后系統(tǒng)查體未見明顯異常，生命體征平穩(wěn)。患者于2009年開始出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后兩次行冠狀動脈支架植入術(shù)，其中左前降支近段以對接方式植入2枚支架（未保存影像學(xué)資料）?；颊咴?013年入住濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，行冠狀動脈雙源CT（DSCT）檢查發(fā)現(xiàn)左前降支近段支架前管壁增厚，鄰近管腔狹窄率約為40%；第一對角支近段、左回旋支中段、右冠狀動脈發(fā)現(xiàn)少量混合斑塊形成?；颊哂?014年在濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行冠狀動脈CT血管成像（CTA）檢查發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈主干混合斑塊形成，管腔狹窄率約為30%；第一對角支近段、左回旋支中段多發(fā)混合斑塊且管壁增厚，鄰近管腔狹窄率為30%～40%；右冠狀動脈管壁增厚、多發(fā)混合斑塊，狹窄率為60%～70%；后降支通暢?；颊哂?016年5月在濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院再次行CTA檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)彌漫性混合斑塊且管腔不同程度狹窄，其中左冠狀動脈主干、左前降支管腔狹窄率約為40%（見圖1A）、左回旋支近中段管腔狹窄率約為40%（見圖1B）、右冠狀動脈近中段狹窄率約為80%（見圖1C）、后降支狹窄率約為50%，因患者存在紫癜、出血風(fēng)險性大，因此建議其轉(zhuǎn)院治療，后患者在他院于右冠狀動脈植入支架3枚、左回旋支植入支架1枚。本次患者因胸痛不適再次入住濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，行冠狀動脈CTA檢查示左前降支近中段管壁增厚，混合斑塊形成，管腔狹窄率約為50%；對角支近段混合斑塊形成，管腔狹窄率約為45%；右冠狀動脈中段混合斑塊形成，管腔狹窄率約為30%；后降支中段混合斑塊形成，管腔狹窄率約為30%（見圖2）。住院期間患者訴偶感手指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛并有皮膚硬化，遂行抗核抗體譜檢查，結(jié)果示ACA強陽性（+++），其他抗體均為陰性，擬診為冠心病伴ACA強陽性，并給予改善循環(huán)、抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、改善心肌代謝、抑酸保護胃黏膜、控制心率等對癥治療，后患者病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)出院。2018年8月，患者于濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行雙下肢動脈DSCT血管成像檢查，結(jié)果示雙下肢動脈硬化性改變，以雙側(cè)脛前動脈局部及右側(cè)股深動脈起始段病變最為嚴(yán)重（見圖3）。

圖1 患者2016年5月冠狀動脈CTA檢查結(jié)果Figure 1 Coronary CTA examination results in May 2016

表1 患者近幾年血脂指標(biāo)、血壓、空腹血糖變化Table 1 Changes of blood lipid index，blood pressure and fasting blood glucose in recent years

2 討論

2.1 ACA概述 ACA 的靶抗原為著絲粒的著絲點蛋白B［3］，因此而得名。1980年，TAN等［4］首次發(fā)現(xiàn)ACA并認(rèn)為其是系統(tǒng)性硬化癥（SSc）的特異性抗體，對診斷SSc的CREST亞型具有重要作用，但后續(xù)研究在系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等自身免疫疾病及Grave's 病、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者甚至正常人中均檢查出該抗體陽性結(jié)果［5］，因此ACA并非SSc的CREST 亞型的特異性抗體。有研究表明，SSc患者冠心病發(fā)生率為6%～15%［6］，因此推測SSc可能通過慢性炎癥的持續(xù)作用、脂代謝的過氧化作用、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及自身抗體等免疫機制而導(dǎo)致冠狀動脈進行性狹窄、病變程度加重等［7］。

本例患者冠心病病史近10年且有一定冠心病家族聚集性，在院外規(guī)律服藥并較好地控制血脂指標(biāo)、空腹血糖、吸煙等冠心病常見危險因素情況下冠狀動脈狹窄程度卻呈進行性加重，后因手指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛并出現(xiàn)皮膚硬化而行抗核抗體譜檢查，最終發(fā)現(xiàn)ACA強陽性（+++），考慮為冠心病伴ACA強陽性。有研究結(jié)果顯示，SSc患者大血管病變發(fā)生率為50%～60%［8］；本例患者行雙下肢動脈DSCT血管成像檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢動脈硬化性改變，以雙側(cè)脛前動脈局部及右側(cè)股深動脈起始段病變最為嚴(yán)重，分析其原因與ACA導(dǎo)致大血管阻塞及血管壁炎癥而引發(fā)組織損傷有關(guān)。

2.2 ACA與冠心病的關(guān)系 有研究表明，無自身免疫疾病的胸痛患者中經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實存在三支病變者ANA滴度高于冠狀動脈造影檢查結(jié)果為陰性者［9］，且不論胸痛患者是否患有SLE，抗核抗體（ANA）水平升高者急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險均升高［10］。近年研究發(fā)現(xiàn)，自身抗體陽性并非自身免疫疾病患者所特有，無自身免疫疾病臨床表現(xiàn)的人群也可以檢測到自身陽性抗體，如正常人檢測出抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，APA）陽性等，因此自身抗體陽性的正常人也稱為亞臨床型自身免疫疾病患者。研究證實，自身抗體水平升高及體液免疫、細(xì)胞免疫均與冠心病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［11-13］，但目前關(guān)于冠心病合并自身免疫疾病的病例報道非常少見，而自身免疫疾病是否會導(dǎo)致冠狀動脈進行性狹窄等值得思考和進一步研究證實。

圖2 患者2018年2月冠狀動脈CTA檢查結(jié)果Figure 2 Coronary CTA examination results in February 2018

圖3 患者2018年8月雙下肢動脈DSCT成像檢查結(jié)果Figure 3 DSCT angiography examination results of bilateral lower extremity arteries in August 2016

2.3 冠心病伴ACA強陽性的治療 對于冠心病伴ACA強陽性患者，臨床治療主要包括以下3個方面：（1）采用藥物治療基礎(chǔ)疾病以緩解患者臨床癥狀、延緩冠狀動脈粥樣硬化進程、減少心絞痛發(fā)作、降低心肌梗死發(fā)生風(fēng)險及死亡風(fēng)險，包括采用硝酸酯類藥物緩解心絞痛，采用抗栓/抗凝藥物進行抗血小板/抗凝治療，采用β-受體阻滯劑減輕心肌氧耗及預(yù)防心律失常，采用他汀類調(diào)脂藥物穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，急性心肌梗死使用纖溶藥物及改善心肌代謝能力的藥物等；伴有高血壓、糖尿病者合理使用降壓、降糖藥物及明確診斷自身免疫疾病后使用免疫藥物治療等。（2）加強患者健康教育以促進健康生活習(xí)慣的形成，如戒煙限酒、低脂低鹽飲食、避免重體力勞動及情緒劇烈變化、適度鍛煉及控制體質(zhì)量等。（3）病情危重或藥物治療效果不佳時進行血運重建治療，包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴張成形術(shù)及支架植入術(shù)）及冠狀動脈旁路移植術(shù)。需要注意的是，藥物治療是冠心病伴ACA強陽性患者的治療基礎(chǔ)，且介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)后仍需長期堅持標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。目前，本例患者尚處于隨訪中，后續(xù)是否需增強免疫治療及其治療效果等仍需進一步觀察。

綜上所述，冠心病伴ACA強陽性患者在臨床較為罕見，臨床醫(yī)生接診常見冠心病危險因素不典型但冠狀動脈狹窄程度卻呈進行性加重的患者時應(yīng)警惕自身免疫疾病的存在，應(yīng)注意結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及病史完善自身抗體檢查，盡早明確診斷并指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案，以改善患者預(yù)后。