王亞婷，陳桂花，董正惠

壓力性損傷一直是創(chuàng)口、造口護理研究的重點，近年來隨著心臟外科手術(shù)中體外循環(huán)技術(shù)、體位固定、大量血管活性藥物的應(yīng)用等，壓力性損傷發(fā)生風險明顯升高并逐漸受到醫(yī)護人員關(guān)注、重視［1］。Norton量表是最早應(yīng)用于臨床的評估壓力性損傷風險的量表，具有操作簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)等優(yōu)點且靈敏度較高［2-3］，用于評估ICU患者壓力性損傷發(fā)生風險的信度較高［4］，但目前關(guān)于Norton量表在ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者中的應(yīng)用效果研究報道較少。本研究旨在分析Norton量表對ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷的預(yù)測價值及護理策略，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行低溫體外循環(huán)心臟外科手術(shù)并轉(zhuǎn)入ICU的患者322例，納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）采用全身麻醉；（3）采用胸骨正中切口。排除標準：（1）伴有精神疾病、癡呆者；（2）ICU入住時間＜8 h者；（3）術(shù)前出現(xiàn)壓力性損傷或術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓者；（4）有糖尿病病史者。參照2016年《WOCN指南：壓瘡的預(yù)防和管理》［5］并根據(jù)壓力性損傷發(fā)生情況將所有患者分為壓力性損傷組108例和非壓力性損傷組214例。兩組患者性別、年齡、ICU入住時間、高血壓及冠心病發(fā)生率、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、術(shù)中最低體溫比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者家屬對本研究知情同意。

1.2 低溫體外循環(huán)下心臟外科手術(shù) 兩組患者全身麻醉滿意后行氣管插管、呼吸機輔助通氣并建立靜脈輸血輸液通路、橈動脈測壓及中心靜脈測壓通路，胸骨正中切開后打開心包，建立體外循環(huán)（平均動脈壓控制在5.33～9.33 kPa，中心靜脈壓控制為 0.59～1.18 kPa），心肌溫度維持在15～20 ℃，根據(jù)患者病變情況行心臟瓣膜置換術(shù)、瓣膜修補術(shù)等，術(shù)中注意經(jīng)人工心肺機補充半量肝素以使活化凝血時間（ACT）維持在600 s左右；術(shù)后進行復(fù)溫、排氣并開放主動脈，待心臟復(fù)跳并達到體外循環(huán)停止指征后停止體外循環(huán)，中和肝素并補充血容量；患者病情平穩(wěn)后立即拔除上下腔靜脈插管，進行引流、縫合后轉(zhuǎn)入ICU。體外循環(huán)停止指征：（1）體溫達36 ℃；（2）平均動脈壓維持在8.00～10.66 kPa；（3）術(shù)野無明顯出血；（4）動脈血氣分析結(jié)果正常；（5）血電解質(zhì)正常；（6）無嚴重心律失常。

1.3 護理 術(shù)前結(jié)合兩組患者皮膚狀況、年齡等進行評估并對患者骨隆突處（如枕后部、肘關(guān)節(jié)、足跟）給予水囊及軟枕減壓處理，骶尾部皮膚使用軟聚硅酮泡沫敷料進行保護以預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生；術(shù)中及時觀察患者受壓部位皮膚狀況并給予按摩等處理；術(shù)后幫助患者按時翻身并使用減壓床墊，受壓部位使用軟聚硅酮泡沫敷料進行保護等。

1.4 Norton量表的使用 開展統(tǒng)一培訓以使護士熟練掌握Norton量表的使用，患者轉(zhuǎn)入ICU 2 h內(nèi)由護士使用Norton量表評估患者壓力性損傷發(fā)生風險。Norton量表包括身體狀況、精神狀況、活動能力、移動能力、失禁情況5項，每項采用Likert 4級評分法（詳見表2），總分5～20分；以≤12分為高危，12～14分為中危，＞14分為低危［6］，對于高?；颊呙總€班次重新評估1次，中?；颊呙刻熘匦略u估1次，低?；颊呙恐苤匦略u估1次。

表2 Norton量表評分標準Table 2 Standard for evaluation of Norton scale

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2003軟件由雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；Norton量表各項評分與ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷的關(guān)系分析采用多因素Logistic回歸分析；結(jié)合預(yù)試驗數(shù)據(jù)計算Cronbach's α系數(shù)以評價Norton量表的信度；繪制ROC曲線以評價Norton量表總分對ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷的預(yù)測價值。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 Norton量表總分 兩組患者Norton量表總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P=0.994，見表3）。

表3 兩組患者Norton量表總分（例）Table 3 Comparison of total Norton scale score between the two groups

2.2 Norton量表各項評分 兩組患者身體狀況、活動能力、失禁情況評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；壓力性損傷組患者精神狀況、移動能力評分低于非壓力性損傷組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以壓力性損傷為因變量（賦值：是=1，否=0），以Norton量表各項評分為自變量（賦值均為實測值）進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Norton量表移動能力評分是ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷的獨立影響因素（P＜0.05，見表5）。

表4 兩組患者Norton量表各項評分比較±s，分）Table 4 Comparison of each dimension score of Norton scale between the two groups

表4 兩組患者Norton量表各項評分比較±s，分）Table 4 Comparison of each dimension score of Norton scale between the two groups

組別 例數(shù) 身體狀況 精神狀況 活動能力 移動能力 失禁情況壓力性損傷組 108 3.09±0.29 3.34±0.57 4.00±0.00 3.35±0.48 2.13±0.51非壓力性損傷組 214 3.08±0.34 3.48±0.55 4.00±0.00 3.51±0.52 2.11±0.41 t值 0.233 -2.030 0.000 -2.713 0.332 P值 0.816 0.044 1.000 0.007 0.740

表5 Norton量表各項評分與ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷關(guān)系的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on relationship between each dimension score of Norton scale and pressure injury in postoperative patients treated by cryogenic cardiopulmonary bypass cardiac surgery in ICU

2.4 Norton量表的信度 預(yù)試驗結(jié)果顯示，Norton量表的Cronbach's α 系數(shù)為 0.538。

2.5 Norton量表的預(yù)測價值 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，Norton量表總分預(yù)測ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷的曲線下面積（AUC）為0.413〔95%CI（0.349，0.476）〕，最佳截斷值為15.5分，靈敏度為69.4%，特異度為24.8%（見圖1）。

3 討論

3.1 壓力性損傷發(fā)生率較高 壓力性損傷是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長期面臨的健康問題之一，可導致患者身心痛苦、經(jīng)濟負擔加重、死亡風險增加等，對患者及醫(yī)護人員產(chǎn)生諸多不利影響。有研究表明，壓力性損傷可導致患者病死率升高約4倍［7］。20世紀90年代以來，國內(nèi)外先后制定出多種針對壓力性損傷的風險評估工具或量表，壓力性損傷發(fā)生率有一定程度降低，但由于研究對象、疾病類型、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后用藥、地域分布等差異，研究報道的壓力性損傷發(fā)生率不盡相同。倪亞等［8］研究結(jié)果顯示，心內(nèi)直視術(shù)后患者壓力性損傷發(fā)生率為14.3%～51.0%，而黃家誠［9］研究結(jié)果顯示，心內(nèi)直視術(shù)后患者壓力性損傷發(fā)生率高達49%。本研究中ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷發(fā)生率為33.5%（108/322），與智紅曉等［10］研究結(jié)果相近，表明ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷發(fā)生率較高，因此應(yīng)提高醫(yī)護人員對壓力性損傷的認知、加強管理并針對危險因素及時采取有效的措施以減少壓力性損傷的發(fā)生。

3.2 Norton量表評分 Norton量表總分及各項評分越低表明壓力性損傷發(fā)生風險越高，本研究將Norton量表應(yīng)用于ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者，結(jié)果顯示，兩組患者Norton量表總分及身體狀況、活動能力、失禁情況評分間無統(tǒng)計學差異，分析其原因可能為本研究于患者轉(zhuǎn)入ICU 2 h內(nèi)由護士使用Norton量表評估患者壓力性損傷發(fā)生風險，由于患者處于全身麻醉后未完全清醒或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，多數(shù)患者采用機械通氣輔助呼吸及血管活性藥物維持血流動力學，因此兩組患者Norton量表總分及身體狀況、活動能力、失禁情況評分間無統(tǒng)計學差異；壓力性損傷組患者僅精神狀況、移動能力評分低于非壓力性損傷組，進一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示僅移動能力評分是ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷的獨立影響因素，提示Norton量表可能并不適用于評估ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷風險，但也不排除本研究評估時間點的選擇對評估結(jié)果的影響。

3.3 Norton量表的信效度及預(yù)測價值 Norton量表是針對老年人壓力性損傷而研制的風險評估量表，條目簡單，常用于普查［11］。一般認為，Cronbach's α系數(shù)≤0.6提示量表內(nèi)部一致性不足，0.7～0.8提示量表具有相當?shù)男哦龋?0.8～0.9提示量表信度較高，且Cronbach's α系數(shù)會隨量表項目的增加而升高。本研究進行的預(yù)試驗結(jié)果顯示，Norton量表的Cronbach's α系數(shù)為0.538，提示Norton量表內(nèi)部一致性不佳。第一代Norton量表常將＜14分、＜16分作為臨界值預(yù)測壓力性損傷發(fā)生風險［12］。本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，Norton量表總分預(yù)測ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷的AUC為0.413〔95%CI（0.349，0.476）〕，最佳截斷值為15.5分，靈敏度為69.4%，特異度為24.8%，與梁慧敏等［13］研究結(jié)果一致，提示Norton量表對ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷的預(yù)測價值有限，分析其原因可能與Norton 量表評分內(nèi)容較復(fù)雜、操作性定義不太明確而導致臨床評估效果差異較大有關(guān)［14］，建議臨床使用該量表評估ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷發(fā)生風險時應(yīng)適當調(diào)整評分項目或聯(lián)合使用其他評估量表，以準確評估壓力性損傷發(fā)生風險、指導護士采取有效預(yù)防措施。

圖1 Norton量表總分對ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷預(yù)測價值的ROC曲線Figure 1 ROC curve for total Norton scale score in predicting pressure injury in postoperative patients treated by cryogenic cardiopulmonary bypass cardiac surgery in ICU

3.4 護理策略 ICU患者由于長期臥床、意識障礙、循環(huán)不良、營養(yǎng)失衡、大小便失禁等而導致壓力性損傷發(fā)生風險明顯升高［15］，尤其是心臟外科術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者［16］，因此對于ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者應(yīng)做到早評估、早預(yù)防，建議結(jié)合急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分等疾病嚴重程度評價量表、血管活性藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用情況及血流動力學等充分、全面地評估患者身體狀況及病情嚴重程度［17］。對于使用血管活性藥物維持血壓的ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者，不宜劇烈活動，患者翻身、移動時應(yīng)格外注意，不得拖、拽、拉、扯，同時應(yīng)注意保持床單位平整、干凈，床頭抬高角度不宜過高等［18］。此外，皮膚清潔、保護對預(yù)防壓力性損傷具有重要作用，對于ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者，術(shù)區(qū)引流液、尿液、糞便均會對患者局部皮膚產(chǎn)生刺激并造成局部皮膚組織薄弱及受壓后壓力性損傷發(fā)生風險升高，因此應(yīng)注意保持患者床單位清潔、干燥并及時處理術(shù)區(qū)滲血、滲液及尿液、糞便，同時還要注意鑒別壓力性損傷與失禁相關(guān)性皮炎等以便對癥處理［19］。

綜上所述，ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷發(fā)生率較高，但Norton量表對此類患者壓力性損傷的信度、預(yù)測價值較低，需結(jié)合其他量表以有效評估壓力性損傷發(fā)生風險及指導護理策略的制定。本研究為回顧性研究且僅于患者轉(zhuǎn)入ICU 2 h內(nèi)使用Norton量表進行評估，存在一定局限性，今后需開展前瞻性隨機對照研究以證實Norton量表在ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷風險評估中的應(yīng)用價值。