欒春紅，楊新利，欒麗萍，王蓉，高登峰

目前，全球范圍內(nèi)冠心病發(fā)病率以每年20%的速度在增長，且隨著人們生活節(jié)奏加快、工作壓力增加，冠心病發(fā)病率呈年輕化趨勢［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的有效方法，已廣泛用于冠心病的治療。青年是家庭和社會的中堅(jiān)力量，青年冠心病患者普遍對PCI后生活質(zhì)量及恢復(fù)速度要求較高，并希望能盡快恢復(fù)正常工作及生活［2］。因此，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，尋求合理、有效的康復(fù)治療方案顯得尤為重要。既往研究表明，有氧運(yùn)動能有效改善冠心病患者血流動力學(xué)，增加最大心輸出量、每搏輸出量［3］，而快步走屬于簡單易行的有氧運(yùn)動項(xiàng)目，不受場地、器材及時間等條件限制，隨意性強(qiáng)；抗阻訓(xùn)練能有效增加患者肌肉耐量，提高肌肉質(zhì)量［4］。本研究旨在探討抗阻訓(xùn)練聯(lián)合8 000步快步走對青年冠心病患者PCI后心功能、運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2016年7月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI的青年冠心病患者150例，均經(jīng)冠狀動脈造影確診［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤40歲；（2）具有PCI指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有冠心病相關(guān)治療史者；（2）合并心源性休克、惡性腫瘤、肝功能不全、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)等疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組、快步走組、聯(lián)合訓(xùn)練組，每組50例。3組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、PCI時機(jī)、冠狀動脈病變支數(shù)及支架植入數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批件號HN00481401），所有患者對本研究知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 PCI 3組患者均成功行急診或擇期PCI，PCI后長期口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）；按照冠心病二級預(yù)防方案，如無明顯禁忌證則給予他汀類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療；同時根據(jù)患者血壓、血糖情況行降壓、降糖治療。PCI后定期檢測血脂、血糖、血壓及肝腎功能，以及時調(diào)整藥物治療方案。

1.2.2 康復(fù)治療 3組患者出院時均開具運(yùn)動處方，其中對照組為常規(guī)運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)，快步走組為8 000步快步走，聯(lián)合訓(xùn)練組為抗阻訓(xùn)練聯(lián)合8 000步快步走。8 000步快步走方法［6］：配發(fā)歐姆龍計(jì)步器，囑患者每周完成5次8 000步快步走，每次完成時間為60～90 min?？棺栌?xùn)練方法［7］：采用彈力帶抗阻訓(xùn)練，首先使用等速肌力測定儀行最大負(fù)荷量（1-RM）測試，評估訓(xùn)練強(qiáng)度并選擇合適張力強(qiáng)度的彈力帶；初始階段（前3個月）抗阻強(qiáng)度＜30% 1-RM，3次/周，每個訓(xùn)練單元由1～3組動作組成；提高階段抗阻強(qiáng)度為30%～50% 1-RM，2～3次/周，每個訓(xùn)練單元由2～3組動作組成。3組患者均于出院后開始運(yùn)動康復(fù)治療，定期電話隨訪或門診隨訪，并建立患者微信群，每天運(yùn)動打卡，以保證患者遵醫(yī)囑實(shí)施運(yùn)動方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo) 比較3組患者干預(yù)前、干預(yù)1年后心功能指標(biāo)：經(jīng)胸心臟B超檢查測定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），記錄患者紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級。

1.3.2 運(yùn)動耐力指標(biāo) 比較3組患者干預(yù)前、干預(yù)1年后運(yùn)動耐力指標(biāo)：采用定標(biāo)合格的功率自行車心肺運(yùn)動測試系統(tǒng)完成Harbor-UCLA標(biāo)準(zhǔn)化連續(xù)遞增功率癥狀限制性最大運(yùn)動方案，檢測指標(biāo)包括峰值功率（peak power，PP）、運(yùn)動持續(xù)時間（excise duration，ED）、峰值攝氧量（VO2peak）及無氧閾（AT）［8］。

1.3.3 生存質(zhì)量 采用生活質(zhì)量調(diào)查簡表（SF-36）［9］評估3組患者干預(yù)前、干預(yù)1年后生活質(zhì)量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度，共26個一般問題和3個附加問題，總分100分，評分越高提示患者生活質(zhì)量越高。

1.3.4 主要不良心血管事件（MACE） 記錄3組患者干預(yù)1年期間MACE發(fā)生情況，主要包括心力衰竭再住院、再次PCI及再次心肌梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Post Hoc檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo) 3組患者無一例中途脫落或剔除。干預(yù)前3組患者LVEF、NYHA分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)1年后3組患者LVEF、NYHA分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；快步走組和聯(lián)合訓(xùn)練組患者LVEF高于對照組，聯(lián)合訓(xùn)練組患者LVEF高于快步走組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合訓(xùn)練組患者NYHA分級優(yōu)于對照組和快步走組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 3組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較Table 2 Comparison of index of cardiac function in the three groups before and after intervention

表3 3組患者干預(yù)前后運(yùn)動耐力指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of exercise tolerance indicators in the three groups before and after intervention

表3 3組患者干預(yù)前后運(yùn)動耐力指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of exercise tolerance indicators in the three groups before and after intervention

注：PP=峰值功率，ED=運(yùn)動持續(xù)時間，VO2peak=峰值攝氧量，AT=無氧閾；與對照組比較，aP＜0.05；與快步走組比較，bP＜0.05

PP（W） ED（s） VO2peak（ml·kg-1·min-1） AT（ml·kg-1·min-1）干預(yù)前 干預(yù)1年后 干預(yù)前 干預(yù)1年后 干預(yù)前 干預(yù)1年后 干預(yù)前 干預(yù)1年后對照組 50 81.25±14.99 85.83±9.64 375.0±53.4 395.3±64.3 14.28±3.34 16.15±2.26 10.39±1.55 11.36±1.64快步走組 50 79.15±14.83 93.71±10.36a 381.5±54.7 413.2±65.8a 14.71±3.66 18.90±2.34a 10.25±1.71 12.15±1.68a聯(lián)合訓(xùn)練組 50 80.83±15.26 102.59±18.65ab 365.3±56.4 459.2±71.6ab 14.36±3.51 21.85±4.26ab 10.33±1.69 13.49±2.04ab F值 0.27 19.20 1.10 12.00 0.21 42.40 0.09 17.80 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.2 運(yùn)動耐力指標(biāo) 干預(yù)前3組患者PP、ED、VO2peak、AT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)1年后3組患者PP、ED、VO2peak、AT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；快步走組和聯(lián)合訓(xùn)練組患者PP、VO2peak、AT大于對照組，ED長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合訓(xùn)練組患者PP、VO2peak、AT大于快步走組，ED長于快步走組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 SF-36評分 干預(yù)前，對照組患者SF-36評分為（46.69±9.01）分，快步走組為（48.04±9.25）分，聯(lián)合訓(xùn)練組為（46.75±9.13）分；干預(yù)1年后，對照組患者SF-36評分為（53.50±9.65）分，快步走組為（61.29±10.84）分，聯(lián)合訓(xùn)練組為（68.35±11.62）分。干預(yù)前3組患者SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.35，P＞0.05）。干預(yù)1年后，3組患者SF-36評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=23.90，P＜0.05）；快步走組和聯(lián)合訓(xùn)練組患者SF-36評分高于對照組，聯(lián)合訓(xùn)練組患者SF-36評分高于快步走組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 MACE 干預(yù)期間對照組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為22.0%，快步走組為6.0%，聯(lián)合訓(xùn)練組為2.0%；3組患者干預(yù)1年期間MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.44，P＜0.05）；聯(lián)合訓(xùn)練組患者M(jìn)ACE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 3組患者干預(yù)1年期間MACE發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of MACE in the three groups during intervention for one year

3 討論

近年來隨著我國醫(yī)療水平不斷提高及PCI不斷完善，越來越多冠心病患者從中獲益，但有研究表明，PCI并不能減少冠心病患者死亡、心肌梗死或其他心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］。因此，重視PCI后二級預(yù)防、幫助患者改變不良生活方式、優(yōu)化藥物治療、控制危險(xiǎn)因素仍是PCI后康復(fù)階段的重要內(nèi)容［11］。

既往研究證實(shí)，科學(xué)、適量的鍛煉能增大冠狀動脈口徑、增加冠狀動脈血流量、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成及斑塊穩(wěn)定性，提高心肌供氧，改善冠狀動脈血流儲備能力，進(jìn)而達(dá)到改善心功能及運(yùn)動能力等目的［12］。目前，臨床關(guān)于“適量鍛煉”的界定尚存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為低、中等強(qiáng)度運(yùn)動負(fù)荷是確保心臟康復(fù)安全的關(guān)鍵［13］；但有研究表明，高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練能有效提高最大攝氧量、增加肌肉力量，且在降壓、改善血管內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)血脂、提高左心室心肌功能、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等方面的作用優(yōu)于中等強(qiáng)度運(yùn)動［14］。

TAMBURUS等［15］研究表明，單純8 000步快步走無法避免患者PCI后發(fā)生肌痙攣，且其在提高協(xié)同收縮、被動運(yùn)動阻力方面作用有限。因此本研究將抗阻訓(xùn)練聯(lián)合8 000步快步走作為青年冠心病患者出院后運(yùn)動處方，結(jié)果顯示，干預(yù)1年后，快步走組和聯(lián)合訓(xùn)練組患者LVEF高于對照組，聯(lián)合訓(xùn)練組患者LVEF高于快步走組；聯(lián)合訓(xùn)練組患者NYHA分級優(yōu)于對照組和快步走組，提示抗阻訓(xùn)練聯(lián)合8 000步快步走能有效改善青年冠心病患者PCI后心功能。冠心病患者運(yùn)動耐力差與心排血量、血液攜氧能力、肺通氣效率、組織攝氧能力、肌肉骨骼功能不佳有關(guān)［16］。VO2peak為運(yùn)動過程中出現(xiàn)的攝氧量最高，是反映運(yùn)動耐力的常用指標(biāo)；AT為運(yùn)動時有氧功能尚未需要無氧代謝補(bǔ)充功能的最大攝氧量值，可反映機(jī)體耐受負(fù)荷的潛能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1年后，快步走組和聯(lián)合訓(xùn)練組患者PP、VO2peak、AT大于對照組，ED長于對照組；聯(lián)合訓(xùn)練組患者PP、VO2peak、AT大于快步走組，ED長于快步走組，提示抗阻訓(xùn)練聯(lián)合8 000步快步走能有效提高青年冠心病患者PCI后運(yùn)動耐力，分析其原因可能為8 000步快步走能有效改善患者肺通氣效率、肌肉骨骼功能，而抗阻運(yùn)動能增強(qiáng)骨骼肌力量及耐受力［17］，兩種運(yùn)動模式優(yōu)勢互補(bǔ)，進(jìn)而提高患者運(yùn)動耐力。

黃興清［18］認(rèn)為，隨著運(yùn)動耐力增加，冠心病心力衰竭患者能以更積極的情緒、更充足的體力參與社會工作、生活，使身心健康明顯改善。本研究結(jié)果顯示，快步走組和聯(lián)合訓(xùn)練組患者SF-36評分高于對照組，聯(lián)合訓(xùn)練組患者SF-36評分高于快步走組，提示抗阻訓(xùn)練聯(lián)合8 000步快步走能有效提高青年冠心病患者PCI后生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)1年期間聯(lián)合訓(xùn)練組患者M(jìn)ACE發(fā)生率低于對照組，提示抗阻訓(xùn)練聯(lián)合8 000步快步走能有效減少青年冠心病患者PCI后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，抗阻訓(xùn)練聯(lián)合8 000步快步走能有效改善青年冠心病患者PCI后心功能，提高運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量，減少M(fèi)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床廣泛應(yīng)用。