陳曙輝 林煦垚 張明強 周也 袁卓珺

摘要：泌尿系結石屬中醫(yī)“石淋”范疇，是泌尿外科疾病中的多發(fā)病和常見病之一。隨著中醫(yī)藥研究的深入，中醫(yī)治療泌尿系結石取得了較大的進展，通過對泌尿系結石的中醫(yī)病因病機進行歸納總結，結合有關文獻報道和臨床經(jīng)驗對中醫(yī)藥治療泌尿系結石臨床研究近況進行闡述，初步探討了中醫(yī)藥治療泌尿系結石的優(yōu)、劣勢及對未來的展望。

關鍵詞：泌尿系結石;中醫(yī)藥治療;石淋

中圖分類號：R256.52?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）02-0076-03

泌尿系統(tǒng)結石亦稱尿石癥，是泌尿系統(tǒng)常見病，指在泌尿系統(tǒng)內(nèi)形成成分各同、大小不等、形狀各異的固態(tài)物質(zhì)，停留在從腎乳頭到尿道外口這一段泌尿道內(nèi)，可引起疼痛、血尿等臨床癥狀的疾病。屬中醫(yī)“石淋”范疇?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療石淋病的研究進展綜述如下。

1?病因病機

其病位在腎和膀胱，與肝、脾等關系密切。其多由濕熱下注膀胱，尿中雜質(zhì)日久煉而為石，或因氣火郁于下焦，導致膀胱氣化不利，形成結石。結石既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，結石為有形之邪，氣道受阻，不通則痛，塞于尿道，則排尿中斷，損傷血絡，引起尿血。國醫(yī)大師李今庸[1]認為三焦決瀆失職，水道不利，而水蓄結于膀胱，陽氣受阻，郁而化熱，郁熱煎熬水中滓質(zhì)結為砂石。傅貴平等[2]認為石淋是腎虛為其本，濕熱為其標，本虛標實。在疾病發(fā)生變化中，又可出現(xiàn)氣滯血瘀的病理變化。陳寶國等[3]認為尿石為有形之物，為陰寒凝聚而成，認為本病病機為陽虛寒凝，而腎陽虛是尿石形成與復發(fā)之根本，本在陽虛，其它證型則是繼尿石形成之后的“標”的表現(xiàn)。盧洪梅等[4]認為腎結石的成因多為喜食肥甘厚味所致濕熱內(nèi)生，煎熬成石，其中血瘀是重要病因病機。

2?中醫(yī)藥治療

辨證是中醫(yī)臨床的關鍵，也是治病用藥的之綱。治標治本，務在審因求本，此仍是基本原則，在這基礎上辨證與辨病相結合，準確把握病情發(fā)生發(fā)展;同時應把握扶正祛邪的原則，細察邪正兩方消長盛衰的情況，做到邪去而不傷正、扶正而不戀邪，還要做到古為今用、洋為中用、衷中參西，方能達到治療目的。

2.1?辨證論治?《尿石癥中西醫(yī)結合診療規(guī)范（試行）》[5]將其規(guī)范標準分為四種：（1）清熱利濕、通淋排石：用于濕熱下注型，癥見腰腹絞痛，小便頻數(shù)伴灼熱，或尿血或排尿中斷、疼痛難忍，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，相當于結石移動或下尿路結石伴感染者。（2）化瘀行氣、滲濕排石：用于氣滯血瘀型，癥見腰腹刺痛，或見尿血，舌暗脈澀，相當于結石久滯不下。（3）補腎益氣、通淋排石：用于腎氣虧虛型，癥見腰腹隱痛，尿無力，畏寒怕冷等，舌淡苔白，脈細弱。（4）滋陰補腎、通淋排石：用于腎陰虧虛型，癥見腰腹隱痛，腰膝酸軟，潮熱盜汗等，舌紅少苔，脈細數(shù)。盧洪梅等[6]根據(jù)腎結石和周圍組織黏連程度及綜合疾病不同階段的主要證候特點將其辨證為下焦?jié)駸?、濕熱瘀阻，分別給予八正散佐活血藥、血府逐瘀湯佐入清利濕熱藥。陳寶國等[7]認為腎結石易復發(fā)的患者未發(fā)時平素多表現(xiàn)為畏寒肢冷、神倦乏力、排尿無力、舌淡胖、脈沉細弱等腎陽虧虛之候，病機是腎陽虧虛，陰寒凝聚所致，并非濕熱煎熬所然，下焦?jié)駸崞鋵嵤悄I石形成之后的病理產(chǎn)物，其辨證運用溫腎化石湯治療，可使通過恢復結石形成抑制物TH蛋白的表達量，從而抑制尿中結晶的成核、生長、聚集。陳沛林等[8]認為腎結石是由腎虛合并膀胱濕熱所致，其應用自擬中藥方劑金石飲發(fā)現(xiàn)在不同途徑均能有效地抑制結石形成、增加結石成分的排泄。許發(fā)明[9]認為本病屬腎虛為本，膀胱濕熱為標，久病致瘀，故致本虛標實、虛實夾雜，治以五苓散加味溫陽化氣利水、活血行氣止痛，治療前后中醫(yī)證候評分變化情況、治療效果、復發(fā)率以及治療前后SF-36量表評分變化均明顯優(yōu)于對照組。

2.2?單味藥物治療?目前實驗研究中單味中藥研究最多且療效確切的多涉及利水滲濕之品。邵紹豐等[10]實驗研究發(fā)現(xiàn)利濕通淋之品金錢草、石韋、車前子均能增加大鼠尿中草酸鈣結晶的排泄從而有效預防及治療腎結石，其效相當于對照組枸櫞酸鉀組。賈希棟等[11]研究發(fā)現(xiàn)蘆根提取液可抑制腎草酸鈣結石的形成，其可能通過抗氧化劑的腎臟保護作用，或抑制OPN蛋白表達來防止形成或減少草酸鈣結晶。商英成等[12]實驗發(fā)現(xiàn)烏梅提取液也能有效抑制草酸鈣結晶的形成，可能也是通過抗氧化作用及抑制OPN的表達。胡露紅等[13]通過實驗表明海金沙提取物可顯著降低腎組織中草酸和鈣的含量，增加排尿量，從而抑制草酸鈣結晶的形成，一方面還能保護腎功能。區(qū)淑蘊等[14]實驗研究發(fā)現(xiàn)澤瀉提取物可以有效增加尿草酸鈣結石大鼠的24小時尿量，降低腎、尿中鈣離子的含量，并對大鼠腎臟組織病檢對比發(fā)現(xiàn)其還減少了對腎組織的損傷。王平等[15]研究發(fā)現(xiàn)豬苓提取物能有效防止高草酸尿癥模型大鼠尿中形成草酸鈣晶體，實驗室檢查中血清BUN和Cr的濃度明顯降低也表明對腎功能有很強的保護作用。

2.3?經(jīng)方治療?王沙燕等[16]研究豬苓湯抑制大鼠腎結石形成的機理，并通過PCR技術探討在草酸鈣結晶生長和凝集過程中腎結石大鼠骨橋蛋白OPN的表達，結果顯示在同時注射誘石劑和豬苓湯時，尿中Ca2+增加得到抑制（P<0.05），且同時大鼠骨橋蛋白OPNmRNA的表達也得到抑制（P<0.05），表明豬苓湯能有效抑制腎結石的形成。吳俊標等[17]研究發(fā)現(xiàn)五苓散對大鼠腎結石有明顯抑制作用，其可能通過降低血Ca2+和尿Ox、Ca2+濃度，增加尿中結石抑制物Mg2+的含量，并能減緩腎組織的損傷，起到保護腎功能的作用。劉博等[18]分別從體內(nèi)體外探討經(jīng)典名方六味地黃方抑制草酸鈣結石的形成。體外實驗中采用種晶技術檢測不同濃度六味地黃方對（Coo）2Ca·H2O結晶生長抑制指數(shù)分別為98.50%（20mg/mL）、89.20%（10mg/mL）、43.94%（5mg/mL），均明顯高于對照組（P<0.05）。體內(nèi)實驗中六味地黃方各劑量組大鼠血BUN、SCr，腎Ca2+，24h尿Ca2+及草酸鈣結晶在腎組織中的沉積均低于模型組與枸櫞酸鉀組（P<0.05）。結果顯示六味地黃方能明顯抑制草酸鈣結石的形成，且對腎功能具有保護作用，并療效均優(yōu)于枸櫞酸鉀。

2.4?針灸并用?針灸具有平和陰陽、疏通經(jīng)絡、補虛瀉實等作用，其雙向性凋節(jié)作用可以促進、改善泌尿系統(tǒng)機能狀態(tài)。王巍等[19]針對腎結石大鼠模型，治療采用穴位分“天、人、地”三部刺入法，觀察常規(guī)針刺法和“三才刺”法對大鼠腎臟及脊髓前列腺素水平變化的影響差異?！叭糯獭狈▽Υ笫竽I草酸鈣結石模型的影響更顯著，其作用機制可能為降低腎臟及脊髓前列腺素的含量，其團隊運用三才刺、透灸并用法對防治大鼠腎草酸鈣結石療效好于常規(guī)針灸法，其可能因于腎臟及輸尿管組織病理損害的減輕，并降低血、尿中Ca2+的含量，腎功能的改善[20]。李甲文[21]認為透灸法預處理可降低大鼠血清中尿素氮（BUN）濃度和鈣（Ca2+）濃度，對腎結石的形成有一定干擾作用。劉利花等[22]通過對針灸治療泌尿系結石的41篇文獻進行統(tǒng)計分析可知，針灸治療尿路結石在取穴組方上有一定的規(guī)律性，其中穴位較常用的有腎俞、膀胱俞、中極、關元、三陰交、足三里、承山等，并發(fā)現(xiàn)這些穴位分布的位置均在泌尿系統(tǒng)所屬相近的神經(jīng)節(jié)段區(qū)域內(nèi)。

2.5?中西醫(yī)結合?宋國華等[23]以中藥自擬排石湯聯(lián)合體外沖擊波碎石術（ESWL）應用于泌尿系結石中發(fā)現(xiàn)在結石排凈時間、排石次數(shù)、減少并發(fā)癥等方面療效均明顯優(yōu)于單純體外沖擊波碎石術。朱文靜等[24]進行薈萃分析評價中藥聯(lián)合體外沖擊波碎石治療輸尿管結石的療效評價，通過納入1990年1月至2013年5月之間13個RCT研究，共3171例輸尿管結石患者，薈萃分析結果顯示，中藥聯(lián)合體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石比單純體外沖擊波碎石治療的治愈率高，且前者治療后的腎絞痛的發(fā)生率要遠低于后者。姚林亞等[25]研究發(fā)現(xiàn)在輸尿管上段結石體外沖擊波碎石術（ESWL）后用自制中藥排石湯聯(lián)合α1腎上腺素能受體阻滯劑坦索羅辛可以縮短術后排石時間、提高結石清除率、減少術后并發(fā)癥。

3?問題與展望

3.1?問題?（1）泌尿系結石的病機較為復雜，關系多個臟腑，且互相聯(lián)系，互相影響。目前中醫(yī)藥治療多從某個或某幾個臟腑著手，不能從宏觀整體的改善或阻斷泌尿系結石疾病的進一步發(fā)展，并且與其發(fā)病機制的復雜性還有相當?shù)牟罹?（2）目前我國研究中藥復方更多關注于在復方的整體藥效作用，存在一維性即無效或有效，而對中藥復方的藥效物質(zhì)基礎相關的研究還亟待缺乏。單味藥炮制或與其它中藥在煎煮過程中有效成分是否揮發(fā)、變性、增毒、減效等，并且某單味中藥的功效并不等同于其提取的化學單體，也并不等同于從其有效部位提取的混合物的功效，這些均有待于實驗與臨床研究來證實;（3）中藥臨床實驗與動物實驗有差異性，目前動物實驗研究多于臨床實驗研究，而人與動物是有顯著種屬差異，其結果的有效性、安全性亦不能完全等同于臨床人體的研究，另一方面，中草藥及中草藥復方的體外試驗與體內(nèi)試驗效果也不完全相同;（4）目前臨床研究多為小樣本、單中心、非盲法、非隨機對照，由此循證醫(yī)學分析對治療結果的可靠性提出了質(zhì)疑。

3.2?展望?進一步深入對泌尿系結石的中醫(yī)病因病機研究，如建立泌尿系結石中醫(yī)發(fā)病學與證候學規(guī)律數(shù)據(jù)庫，為其對中藥的臨床應用提供科學、可靠的中醫(yī)理論依據(jù);通過大量深入的動物實驗研究以及設計合理的大樣本、多中心、隨機、盲法、對照的臨床試驗研究，并利用現(xiàn)代細胞分子生物學、免疫組化、Western Blot等相關技術，以明確中醫(yī)藥治療泌尿系結石的科學性，有效性、安全性及對其相關作用機制進行深入研究;建立臨床上行之確效的中藥復方體外及血清指紋圖譜，闡明藥效物質(zhì)基礎;再者要根據(jù)患者的病情、體質(zhì)、辨證類型等，合理用藥，掌握藥物毒性，防止中藥毒副作用的發(fā)生。綜上，中醫(yī)藥治療泌尿系結石療效確切，而上述有關這些方面的研究工作確是今后需要進一步探討和分析的重點。

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