趙強++焦安欽
【摘要】焦安欽教授認為泌尿系結石多由“濕熱、血瘀”所致,通過整體辨證,主張以清熱利濕、行氣通淋為主,兼以行氣活血、調補臟腑,標本兼顧治療泌尿系結石每獲良效,現將焦安欽教授診治泌司法尿系結石的經驗進行整理,以饗同道。
【關鍵詞】泌尿系結石;石淋;辨證施治;清熱利濕
【中圖分類號】R249【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517(2017)01-0054-03
Abstract:
Keywords:
焦安欽教授從醫(yī)30余年,對各類腎臟疾病的中西醫(yī)結合診治有著豐富的臨床經驗,對泌尿系結石的臨床診療,也積累了較成熟的診治思路?,F將焦安欽教授治療泌尿系結石的臨床經驗整理報道如下。
1病機關鍵為濕熱
泌尿系結石屬于中醫(yī)學“淋證-石淋”范疇,《中藏經》記載:“砂淋者,臍腹中隱痛,小便難,其痛不可忍,須臾,從小便中下如砂石之類”[1]。古代醫(yī)家大多認為該病系腎虛下焦有熱所致。巢元方認為:“石淋者,淋而出石也,腎主水,水結則化為石,故腎客砂石,腎虛為熱所乘”[1]?!短交菝窈蛣┚址健分赋觯骸爸文I氣不足,膀胱有熱,水道不通,淋瀝不宣,出少起數,臍腹急痛,蓄作有時,勞倦即發(fā),或尿如豆汁,或便出砂石,并皆治之?!编u云翔教授認為石淋的病理變化以腎虛為本,濕熱為標。另外,鄒老還強調瘀熱阻滯在石淋發(fā)生發(fā)展中的作用;時振聲老師亦認為泌尿系結石主要因濕熱下注,煎熬尿液所致,主張從清熱利濕論治;顏德馨教授認為該病多因腎虛氣化失利為本,濕熱蘊結下焦為標,強調從本虛標實論治[2]。焦安欽教授根據多年臨床實踐,認為“濕熱與血瘀”是為泌尿系結石發(fā)病的兩大重要病理因素。
2辨證治療審部位
泌尿系結石在臨床上多見于腎結石、輸尿管結石和膀胱結石。腎結石始于超飽和尿中的一個結晶核,繼而發(fā)生結晶生長,最終聚集成肉眼可見的結石[2]。在此過程中,尿晶體物質過飽和狀態(tài)的形成和尿中結晶形成抑制物含量的減少是最重要的兩個因素。結石多發(fā)生在腎盂腎盞內,容易造成泌尿系梗阻,持續(xù)梗阻終將導致一系列腎梗阻性病變,如腎積水、腎功能損害、甚至尿毒癥。而輸尿管結石、膀胱結石多原發(fā)于腎臟,其成因、成分與腎結石相似。結石停留在輸尿管時間過久,易損傷輸尿管粘膜造成潰瘍及炎性纖維增生,引發(fā)病變。
焦安欽教授認為,石淋是由于飲食不節(jié),或先天稟賦有異,導致濕熱內生,郁而化火,灼傷陰液,煎熬津液結為砂石;也可由熱淋、血淋、氣淋等其他淋證遷延不愈發(fā)展而來。泌尿系結石的發(fā)病部位主要在腎與輸尿管,結石滯留于腎者,多由于腎虛有熱,灼傷陰津,熬尿成石;結石積于輸尿管,則多由于血瘀阻滯氣機,導致氣化不利而成。焦安欽教授在臨床上主張整體辨證,分部論治,即結石固著于腎臟者,主以清熱利濕、通淋排石,同時兼以鼓舞腎氣,以增加腎盂壓力,有助于結石往輸尿管遷移并排出,自擬腎石1號方治療;結石已經下移于輸尿管者,則在清熱利濕通淋的基礎上,重視調氣活血、通淋排石,自擬腎石2號方化裁。
腎結石,多由于平素進食辛熱肥甘之品,或嗜酒太過,損傷脾胃,導致運化失司,痰濕內生,久而化熱,導致濕熱蘊結,灼傷陰津,熬尿成石。故治療上當以清熱利濕通淋為主,佐以調補腎氣、理氣活血,自擬腎石1號方(金錢草30g,海金沙15g,石韋15g,冬葵子15g,雞內金15g,通草3g,地龍12g,莪術12g,赤白芍各15g,川牛膝15g,菟絲子20g,川楝子10g,滑石15g,車前子15g(包), 甘草6g)加減治療。腎結石多因下焦?jié)駸崽N結,故以金錢草、海金沙清熱利濕,雞內金消積化石,如張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》記載:“雞內金為雞之脾胃,中有瓦、石、銅、鐵皆能消化”,合之為溶石、化石、排石之專藥;配伍石韋、冬葵子、滑石、車前子、通草利尿通淋,有“增水行舟”之意,以助排石;濕熱久蘊,阻礙氣血正常運行,故以川楝子、白芍疏肝行氣,配伍地龍、莪術破血逐瘀;川牛膝性善下行有助于結石的排出;菟絲子配伍川牛膝補腎氣,助氣化。
輸尿管結石,多由于濕熱郁阻,血行不暢,形成血瘀,阻礙氣機正常運化,日久不能排出則易于嵌頓于輸尿管的三個狹窄處,治療更為困難。焦安欽教授對于輸尿管結石的治療取“增水行舟、利尿排石”之意,主以利濕通淋,輔以調氣活血、軟堅化積,并以此為原則擬腎石2號方(金錢草30g,海金沙15g,石韋20g,木香9g,車前子30g(包), 地龍15g,莪術12g,王不留行15g,枳實12g,川楝子10g,滑石15g,通草3g,冬葵子15g)加減治療。結石積于輸尿管,阻滯不通,予以金錢草、海金沙、通草通淋排石,其中金錢草經現代西醫(yī)藥理學研究表明[3],其可以引起輸尿管上段腔內壓力增高,輸尿管蠕動增強,尿量增加,對輸尿管結石有擠壓和沖擊作用,促使輸尿管結石排出;配伍石韋、車前子、滑石增強利尿通淋作用;氣行則水行,“血不利則為水”,故以木香、枳實、川楝子行氣,地龍、王不留行、莪術活血,共奏行氣破滯、消積利水、通淋排石之功。
根據患者病情,亦可在其基礎上隨癥加減。若出現肉眼血尿,加大薊、小薊涼血止血;若小腹刺痛,加元胡、沉香行氣活血止痛;若胸脅脹滿,加白芍、枳實疏肝理氣。
3病案舉隅
患者王某,男,18歲,2016年7月6日初診。主訴:發(fā)現左側輸尿管結石4月余?;颊咦允?月前無明顯誘因出現左側腰部劇烈疼痛,排尿不暢,無肉眼血尿,于濟南軍區(qū)總醫(yī)院就診,行泌尿系彩超,結果回示:左側輸尿管結石。曾行經尿道膀胱鏡激光碎石術,術后好轉。14d前無明顯誘因再次出現左側腰部疼痛劇烈,于山東省醫(yī)學影像研究所就診,行泌尿系彩超,結果回示:左側輸尿管中段結石,并左腎輕度積水,結石大小約0.6cm×0.4cm,未行特殊治療。現自行口服“腎石通顆?!薄ⅰ芭攀w?!?、“阿莫西林膠囊”等藥物,未見明顯效果。就診時癥見:左側腰部持續(xù)性隱痛,陣發(fā)性加劇,無放射痛,無下墜感,無肉眼血尿,小便醬油色,自覺發(fā)熱,納可,眠差,大便調,余無明顯不適。舌暗,苔薄黃,脈滑。綜合脈證,中醫(yī)診斷:淋證-石淋。治以清熱利濕,行氣通淋,組方:金錢草30g,海金沙15g,石韋15g,冬葵子15g,雞內金15g,通草3g,地龍12g,莪術12g,赤芍15g,白芍15g,菟絲子20g,川楝子10g,滑石15g,車前子15g(包),桑寄生15g,川牛膝30g,川續(xù)斷15g,甘草6g。7劑,水煎服。輔以中成藥:八正片、銀花泌炎靈,清熱利尿通淋,配合中藥服用。并囑患者平素多飲水,多運動以利結石排出。
2016年7月13日二診,癥見:疼痛感減輕,痛處下移,無尿頻、尿急,尿澀痛,小便色清,納眠可,大便日行3~4次,質軟。舌紅,苔薄黃膩,脈滑。調整前方,去桑寄生,加淡竹葉10g,繼服7劑,中成藥繼服。
2016年7月20日三診,結石已排出,無腹痛,無腰痛,小便色清,排尿澀痛,無尿頻、尿急,納眠可,大便調。舌紅,苔黃,脈滑。結石雖已排出,但體內濕熱并未完全清利,繼服中成藥,輔以清熱利濕。
按:本例患者初診時,自覺發(fā)熱,小便色深,是因體內下焦熱盛,故以石韋、滑石、通草、車前子,其性寒以清除體內郁熱,利濕通淋;配伍雞內金消積化石,冬葵子利水排石;左側腰部持續(xù)隱痛,是因結石阻滯,氣血不暢,故以赤芍、白芍活血養(yǎng)血,緩急止痛;病情日久,耗損腎氣,故以桑寄生、川牛膝、川續(xù)斷補肝腎、助氣化;川牛膝還具有引藥下行,通淋排石的作用。復診時痛處下移表明結石移動,有排出傾向。故繼服前方以利水排石,加用淡竹葉清心降火利尿,清利小腸,利于輸尿管結石排出。中成藥八正片、銀花泌炎靈,主以清熱利濕通淋,輔助排石,因此取得了理想的效果。
4討論
泌尿系結石的常見癥狀是腰痛和血尿[4],疼痛性質一般為鈍痛和絞痛,疼痛后多出現血尿,或有排石現象。焦安欽教授認為泌尿系結石多為腎結石、輸尿管結石,發(fā)病多由于濕熱蘊結,形成血瘀,阻礙氣機,以致氣化不利而發(fā)為此病。焦安欽教授在臨床上,抓住“濕熱、血瘀”這兩大致病因素,以“分部論治”為主要思路,四診辨證,以腎石1、2號方為基礎,靈活化裁,主以清熱利濕通淋,或輔以益氣補腎,或輔以行氣活血,標本同治,大大提高了其臨床治愈率,而且無創(chuàng)傷、不良反應小,在臨床上效果明顯。
參考文獻
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(編輯:梁志慶)