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        重癥急性胰腺炎的治療選擇和預后分析

        2016-08-05 22:37:03盧權(quán)
        中國實用醫(yī)藥 2016年19期

        盧權(quán)

        【摘要】 目的 評價綜合治療重癥急性胰腺炎(SAP)療效, 分析療效影響因素, 總結(jié)治療經(jīng)驗。方法 84例SAP患者, 給予中醫(yī)藥內(nèi)科、西醫(yī)內(nèi)科、腹腔灌洗引流等綜合治療, 據(jù)患者預后, 分為死亡組(24例)和存活組(60例), 進行因素分析。結(jié)果 存活組年齡(43.8±12.0)歲低于死亡組(57.3±14.6)歲,

        病程(3.6±4.1)d長于死亡組的(1.7±1.2)d, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。存活組入院24 h尿量(1384.2±630.5)ml、Ranson評分(5.8±1.2)分、入院48 h急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ評分) (7.9±4.3)分、血白蛋白(33.3±5.6)U/L、尿素氮(6.7±3.4)mmol/L、肌酐(88.6±44.2)μmol/L、血淀粉酶恢復正常時間(3.3±1.1)d與死亡組(976.7±630.3)ml、(6.8±1.1)分、(14.8±6.3)分、(29.3±5.6)U/L、(16.2±9.1)mmol/L、(256.2±220.1)μmol/L比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);尿素氮、年齡、血白蛋白成為獨立影響因素。結(jié)論 SAP死亡風險較高, 死亡與高齡、營養(yǎng)不良、急性腎損傷密切相關, 需做好營養(yǎng)管理、關注老年患者積極保護器官、監(jiān)測尿量。

        【關鍵詞】 重癥胰腺炎;中醫(yī)藥治療;預后

        DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.161

        重癥急性胰腺炎又稱急性出血壞死性胰腺炎, 是最常見的危重癥之一, 近年來因飲食結(jié)構(gòu)等流行病學因素變化, SAP發(fā)病率顯著上升[1]。SAP死亡率較高, 病死率可達10%~40%, 患者常合并臟器、系統(tǒng)性損害, 其救治一直是重癥醫(yī)學科難題[1, 2]。近年來, 現(xiàn)代醫(yī)學對SAP發(fā)病機制、生理與病理基礎認識飛速發(fā)展, 極大的推動的SAP治療方法的革新, SAP病死率初步得到控制, 但現(xiàn)有資料表示, 腫瘤壞死因子(TNF-α)抑制劑等新藥治療SAP療效不穩(wěn)定[1]。分析SAP臨床特征、治療效果與預后影響因素非常必要。

        1 資料與方法

        1. 1 一般資料 2013年2月~2015年10月醫(yī)院重癥加強護理病房(ICU)共收治84例SAP患者, 其中男34例、女50例, 年齡18~83歲, 平均年齡(56.9±10.4)歲。患者以腹痛、腰腹痛、嘔吐等癥狀入院。有誘發(fā)因素74例, 包括膽源性感染62例、暴飲暴食或酗酒9例、外傷1例、膽囊切除術(shù)后1例、膽管結(jié)石1例。據(jù)患者預后, 分為死亡組(24例)、存活組(60例)。

        1. 2 方法 入院時, 立即進行超聲檢測, 參照Ranson標準或APACHEⅡ標準評價患者病情嚴重程度, 對于重癥患者及時轉(zhuǎn)ICU治療。24例聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)科治療, 給予清胰湯5例、復方丹參注射液治療15例, 口服柴苓承氣湯4例。同時給予西醫(yī)內(nèi)科基礎資料, 包括補液、鎮(zhèn)痛、激素、內(nèi)分泌治療, 聯(lián)合血管活性藥物62例, 聯(lián)合營養(yǎng)支持、免疫抑制劑, 11例患者聯(lián)合血液濾過, 56例患者采用腹腔灌洗引流, 11例轉(zhuǎn)外科治療切除壞死組織, 1例膽管結(jié)石內(nèi)鏡下切開取出引流。調(diào)取患者病歷資料, 主要包括一般人口學資料、臨床生化指標、治療方法等。

        1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗;獨立影響因素采用多因素分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        死亡組死于多發(fā)器官衰竭22例、心肌梗死1例、膿毒血癥合并休克1例。存活組癥狀體征改善時間(12±4)d, 血淀粉酶恢復正常時間(7±2)d, 住院時間(25.4±8.3)d。存活組年齡(43.8±12.0)歲低于死亡組的(57.3±14.6)歲, 存活組病程(3.6±4.1)d, 高于對照組(1.7±1.2)d, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。存活組有腹水19例, 壞死或感染17例, 高脂血癥11例, 與死亡組13例、10例、15例比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。存活組入院24 h尿量、Ranson評分、入院48hAPACHEⅡ評分、血白蛋白、尿素氮、肌酐、血淀粉酶恢復正常時間與死亡組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。將具有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量, 計數(shù)資料是賦值為1, 否賦值為2, 計量資料按照原值賦值, 進行多因素回顧性分析, 結(jié)果顯示尿素氮[OR=1.843, 95%CI=(1.281, 1.145)]、年齡[OR=1.132, 95%CI=(0.834, 0.239)]、血白蛋白[OR=1.003, 95%CI=(1.1042, 1.284)]成為獨立影響因素。

        3 討論

        SAP診治一直是臨床難題, 目前關于其治療方案的選擇尚未達成共識, 臨床上常采用Ranson標準與APACHEⅡ標準診斷分級SAP, 大量研究證實SAP臨床表現(xiàn)存在特異性, Grey-Turner征與Cullen征特異度較好, 但也僅達到30%~40%, 經(jīng)驗豐富的醫(yī)師診斷SAP符合率也不足50%, 故SAP延遲診斷是致患者死亡的重要原因, C反應蛋白(CRP)、細胞因子、血漿降鈣素原(PCT)、影像學檢查等都有一定的診斷價值[2]。對于SAP均需進行ICU治療, 基本策略是內(nèi)科治療抗感染、壞死、器官衰竭, 內(nèi)鏡治療阻塞性黃疸等原發(fā)病、壞死感染胰腺組織, 阻斷炎癥聯(lián)級反應。系統(tǒng)性炎癥反應所致器官衰竭是SAP患者死亡的主要原因, 此時患者已進入疾病晚期, 此時粒細胞-巨噬細胞克隆刺激因子(GM-CSF)、游走抑制因子、蛋白酶激活受體-2等水平明顯上升, 可抑制病情進展, 但不足以逆轉(zhuǎn)病情, 為治療提供新思路。對于胰腺壞死感染, 超聲/CT引導穿刺引流、手術(shù)、腹膜灌洗是抗感染清除積液的必要方法。近年來, 中醫(yī)藥治療SAP逐漸受到重視, 中醫(yī)認為SAP發(fā)生與進展與毒、瘀有關, 故治療當通腑泄?jié)帷⒒钛龇?、通腑逐瘀法、益活清下法?可清除臟器血瘀, 調(diào)節(jié)機體代謝穩(wěn)態(tài), 抑制器官衰竭, 起到多靶點作用, 而SAP死亡多與多器官功能障礙綜合征(MODS)有關[3, 4]。

        本次研究顯示, 經(jīng)過綜合治療后, 患者預后影響因素較多, 與年齡、基礎生理與病理狀態(tài)密切相關, 提示SAP發(fā)生與進展的多因復雜性, 多因素分析尿素氮、年齡、血白蛋白是獨立影響因素。尿素氮是反映患者腎功能的主要指標, 是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物, 還反映患者營養(yǎng)狀況, 其水平上升提示患者能量消耗增加、器質(zhì)性腎功能損害。高齡者器官儲備功能差極易并發(fā)多種并發(fā)癥, 高尿素氮反應急性腎功能損傷較重, 極易出現(xiàn)代謝、免疫功能紊亂, 營養(yǎng)狀況差者更易出現(xiàn)腹水、感染, 病情消耗快故進展速度快[5]。故, 需做好營養(yǎng)管理、關注老年患者積極保護器官、監(jiān)測尿量, 調(diào)整治療策略。

        參考文獻

        [1] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胃腸病學, 2004, 43(2):110-112.

        [2] 趙佳. 134例重癥急性胰腺炎的治療選擇與預后分析. 實用醫(yī)技雜志, 2005, 12(1B):235-236.

        [3] 沈衛(wèi)星.急性胰腺炎的中醫(yī)學定位和論治探討.浙江中醫(yī)雜志, 2010, 45(3):136-137.

        [4] 董秀云, 徐文浩. ICU中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科治療重癥急性胰腺炎療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志, 2012, 22(2):88-89.

        [5] 夏吉鵬, 崔乃強, 趙二鵬, 等.重癥急性胰腺炎凝血功能紊亂與病區(qū)嚴重度及預后的關系.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2013, 19(1):3-5.

        [收稿日期:2016-03-04]

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