米明超 秦萬玉 蘇慧芬

摘要：李培主任醫(yī)師在臨證中的問診經(jīng)驗實用而獨特，他認為問診是診療思路的體現(xiàn)，是了解和提高療效的重要途徑，是醫(yī)患和諧的紐帶;問診不僅要問還要診和治，要注重非癥狀信息和非語言因素對效果的影響，注重結合望、聞、切以及西醫(yī)檢查指標進行問診。

關鍵詞：李培;學術經(jīng)驗;問診

中圖分類號：R241.2?文獻標志碼：B?文章編號：1007-2349（2019）02-0100-02

李培主任醫(yī)師系成都中醫(yī)藥大學博士研究生導師，第三批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、四川省十大名中醫(yī)、國務院特殊津貼專家，從事中醫(yī)臨床、教學、科研及管理工作40余年，中醫(yī)理論淵博深厚，學驗俱豐，博采眾長，繼承創(chuàng)新，形成了自己的學術理論和思想，尤擅治療消化系疾病。李培主任醫(yī)師（以下簡稱李師）認為問診是了解病情，診察疾病的重要方法，在四診中占有極其重要的地位，是中醫(yī)最需要技巧的診察方法。其問診經(jīng)驗實用而獨特新穎，簡明扼要，層次分明，能夠快速、詳細、精準地收集病人的資料，為辨證論治做好準備。筆者有幸隨師學習，現(xiàn)將其問診經(jīng)驗解析如下。

1?問診是診療思路的體現(xiàn)，是了解和提高療效的重要途徑

李師認為問診的過程就是整理和體現(xiàn)診療思路的過程，問診的目的決定了問什么，問診的思路決定了怎么問。一方面圍繞主訴展開問診能夠起到事半功倍的效果。臨床上患者自述的癥狀往往很多，要善于抓住患者的主要癥候群，根據(jù)其癥候群進一步從陰陽氣血或者五臟六腑進行辨證施治。比如患者的主訴是胃脘痛，首先考慮胃脘痛常見的證型，然后根據(jù)患者自述的癥狀、年齡特點、望診、切診等初步推斷患者可能是哪種證型，再通過問診收集一個相關的證候群來判定所推斷的證型是否成立。另一方面要注意不要拘泥于患者的主訴中，被患者牽著鼻子走，問診要有系統(tǒng)的思路，問就要問到病的關鍵所在根本，更不要不重檢查，輕問診。因此問診要加強培訓，要從培養(yǎng)良好的醫(yī)德做起，從基本理論、基本技能抓起，只有藝精德誠，方能提升問診技能，體現(xiàn)中醫(yī)四診合參診治疾病的特色與優(yōu)勢[1，2]。

李師認為，對于復診患者問診更是了解和提高療效的重要途徑。針對其初診的癥候群進行客觀、真實的問診，是整體有改善，還是部分有改善，抑或是整體改善都不理想，這對于指導下一步的遣方用藥非常關鍵，根據(jù)患者癥候群的改善情況決定是守方再進，還是進行個別藥味的加減微調，又或者另起爐灶。

2?問診是醫(yī)患和諧的紐帶，不僅要問還要診和治

醫(yī)患的和諧，始于溝通，問診一直是中醫(yī)的診治特色之一，問者不覺煩，病者不覺厭，故可詳求本末，而治方能無誤。在科學檢查手段日益廣泛普及的今天，醫(yī)者的主觀診治能力越來越淡化[3]。但我們面對的患者是有血有肉有思想有情緒的人而不是機器，尤其焦慮抑郁的患者，不是通過儀器檢查就能解決問題的，需要“篤于情，則視人猶己，問其所苦，自無不到之處”。雖然前來李師處就診患者的多慕名而來，但其疾病多屬于疑難雜癥，在他處就診效果不佳才來，仍然半信半疑，因此要通過問診這種交流方式建立起良好的醫(yī)患互信關系。只有相互信任，能使患者對醫(yī)生的信任度大幅度提高，更好的依從和配合，臨床療效才會提高。因此李師問診不僅要求善于抓住患者的癥候群，還要從平時的一些小事問起，問法不古板，不單調，使患者沒有心理負擔，能很快放松，易于體會和回答[4]。

問診不僅是一個醫(yī)生胸有成竹的診斷思路表現(xiàn)，也是一個醫(yī)生言語開導、情志相勝的心理治療過程[5]。要身心并治，需如《素問·五臟別論》中所說：“凡治病—觀其志意與其病也”，臨證首問患者“志”、“意”，然后才是“觀其病”，通過問診“知其心，安其神，治其病”，達到對患者心理和生理雙重的調攝效應。

3?問診要注重非癥狀信息對效果的影響

通過望、聞、問、切四診獲得的癥狀和體征是中醫(yī)診察疾病、辨識證候、指導用藥和判斷療效的重要信息，但并非唯一信息，因為通過問診還獲得了如性別、年齡、地域、病史、生活起居、發(fā)病季節(jié)、病程病勢等信息，這些信息不屬于患者異常感覺的癥狀信息，但仍然具有診斷疾病、辨識證候和指導用藥的意義。在臨床實踐中不僅要重視癥狀、體征，還要重視非癥狀信息，將非癥狀信息同癥狀、體征結合，才能使中醫(yī)診斷和遣方用藥更加完備。非癥狀信息中性別、年齡、地域、婚育、職業(yè)、病史、發(fā)病季節(jié)提示好發(fā)疾病;體質、飲食、勞逸、情志、生活起居、病程病勢、加重因素提示好發(fā)證候;年齡、地域、發(fā)病季節(jié)能指導臨床用藥[6]。比如對于一個胃脘痛的患者，通過問其何時加重，如何才能緩解，以確定可能的致病因素。如天氣變冷加重多陽虛或是寒證，天熱加重多陰虛或是熱證，與情緒變化有關多氣機郁滯，與勞累有關多氣血虛或是濕阻，飲食肥甘加重多痰濕;通過問其是否口干口苦以判定病勢是否有化熱的表現(xiàn)。若患者納呆，要注意問其是否有胃脹或是惡心、嘔逆等，以確定其胃氣上逆的程度即定量，如果只是胃脹則其胃氣上逆較淺，如果是嘔吐則其胃氣上逆程度較大，通過定量可以為下一步的辨證論治用藥的輕重做好準備。飲食不潔易中毒或致寄生蟲病，飲食不節(jié)易傷脾胃，過食生冷易生寒濕，過食辛辣易生燥熱，恣食肥甘多生痰濕，飲酒過度易致濕熱;好逸惡勞易致脾虛濕盛或氣滯血瘀，勞倦過度易患諸虛勞損;起病急多屬外感，起病緩多屬內傷，病程短多屬表證、實證，病程長多屬里證、虛證，新病多實證、熱證，久病多腎虛、血瘀。

4?問診要注重非語言因素對效果的影響

醫(yī)生在問診中，除了語言在向患者及其家屬傳達著某種信息外，醫(yī)生的姿勢、表情等也向患者傳達著不同的信息，是取得問診成功的重要因素。問診具有抽象性和多樣性，只有充分掌握問診的方法和技巧，通過有效的溝通[7]，醫(yī)生才能完整掌握患者的病情及心理變化，才能成功對患者進行診斷治療。

李師認為問診的方法與技巧掌握的程度直接關系到問診結果的完整性與準確性，醫(yī)生應該是細心的觀察者、耐心的傾聽者和敏銳的交談者。要求問診時關心同情、注重禮節(jié)、儀表端莊、坐姿端正、環(huán)境良好、精神飽滿、目光含蓄、善用凝視，問診過程中“目中有人”，讓患者體會到醫(yī)生神情專注，值得信賴。心態(tài)平和、耐心傾聽，有良好的耐性，不僅傾聽患者的言辭，還需要全身心地去感受患者談話過程中表達的言語信息和非言語信息。面帶微笑、表情親切、面容宜人、距離適度方向恰當，與患者的目光可以自由地接觸和分離，以避免面對面的直觀致尷尬和窘迫感，對患者表示安慰、安撫時距離可近些。問診中要注意患者的性別、年齡和情緒狀態(tài)、受教育程度及對問診的感受，隨時變換溝通方式;注意問診對象對疾病的認知程度和對交流的期望值;要多聽患者或家屬敘說病情;避免態(tài)度粗暴、語言生冷;避免與無關人員談論患者的病情;避免使用對方不易聽懂的科技術語，聽懂的科技術語，只問“病”，不看“人”[8];避免刻意改變對方的觀點，壓抑對方的情緒。

隨著信息社會的發(fā)展，問診技巧凸顯重要，醫(yī)生應該是細心的觀察者、耐心的傾聽者和敏銳的交談者。對問診非語言技巧進行廣泛深入研究，將會促進順暢的醫(yī)患溝通[9]。

5?問診要注重結合望、聞、切以及西醫(yī)檢查指標

5.1?結合望診而問?通過望診觀察患者的舌象、面色、表情，從而判斷患者的癥候群。如面色萎黃，就問是否容易困乏以確定是否氣血虛，如舌有齒痕則會問患者是否有乏力、少氣懶言、納呆等以確定其是否有脾虛的情形，如舌苔較厚膩，就會問患者是否頭蒙或是惡心、納呆、嘔逆等以確定其是否是痰濁中阻的證型，如果血常規(guī)的化驗單提示紅細胞太低，一定會問患者是否存在神疲乏力、心慌、頭暈等血虛的癥狀。如一位45歲女性患者就診，李師觀其眼圈發(fā)黑，面色萎黃，乃脾土不足、脾陽虧虛的表現(xiàn)，故有“是否消化不好？休息不好？經(jīng)常覺得疲乏無力？”之問。繼有“是不是怕冷，手腳涼？”之問。患者表示肯定，進而補充自己經(jīng)常倦怠乏力，失眠多夢，胃脹反酸，手腳涼、怕冷，月經(jīng)量少。李師據(jù)此總結癥候群：脾傷則倦怠乏力，胃脹不適，四末不溫，心傷致失眠，治以調理心脾，方選二仙湯合歸脾湯加減。

5.2?結合聞診、切診而問?例如聽聞患者“善太息”即有“是不是情緒低落，不愛和人交流？是不是遇事緊張，愛生氣起急，易發(fā)脾氣？是不是心煩失眠，胸悶氣短？”之問。如遇數(shù)脈問“是不是有心慌”，如遇弦脈問“是不是愛生氣”等等。

5.3?結合西醫(yī)檢查指標而問?中醫(yī)工作者要堅持“拿來主義”，勇于承認望、聞、問、切四診的局限性，把現(xiàn)代檢驗技術和影像檢查等納入到中醫(yī)診斷中來，提高中醫(yī)診斷的準確性、客觀性[10]。如胃鏡、腸鏡檢查目前已廣泛運用于脾胃病臨床，李師認為可以視為中醫(yī)望診的拓展，當結合鏡下客觀征象分型進行相應針對性問診。

參考文獻：

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