路莉

(陜西省丹鳳縣中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，陜西 丹鳳 726200)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，主要臨床表現(xiàn)為夜間打鼾、呼吸不規(guī)則、白天精神萎靡，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)間斷性呼吸暫停[1]，臨床通常分為3型，中樞型、外圍型和混合型，本文主要討論外圍型。OSAHS極易引發(fā)低氧血癥，若病情遷延不愈，則會(huì)影響各大臟器功能并出現(xiàn)與之相關(guān)的各種并發(fā)癥，如腦栓塞、肺動(dòng)脈高壓、心律失常等[2]。手術(shù)是治療重度的OSAHS的有效方法，鼻腔擴(kuò)容術(shù)和腭咽成形術(shù)是治療OSAHS的兩種常用術(shù)式。本研究對(duì)患者行行鼻腔擴(kuò)容+腭咽成形術(shù)，獲得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇我院2016年2月至2018年6月收治的OSAHS患者83例，患者均采用>7 h多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(PSG)，參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南(2009)》[3]診斷為OSAHS，患者臨床資料均保存完整，且獲得隨訪?；颊咧心?8例，女15例；年齡25～66歲，平均(45.6±9.5)歲；病程最短6個(gè)月，最長18年，平均(7.4±1.3)年?；颊呔幸归g打鼾、頻發(fā)呼吸暫停(10～30 s)、白天精神萎靡、嗜睡等癥狀。依照Friedman 的分級(jí)方法，Ⅰ度15例、Ⅱ度43例、Ⅲ度16例、Ⅳ度9例。依照檢測的AHI、LSaO2進(jìn)行分度，輕度(AHI 5～10次/h、LSaO285%～89%)34例、中度(AHI 5～10次/h、LSaO280%～84%)38例、重度(AHI >40次/h、LSaO2<80%)11例。隨機(jī)將患者分為三組，三組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除鼻竇炎、鼻腔占位性病變及鼻息肉等不適宜本手術(shù)治療者。

1.2手術(shù)方法 A組27例患者單純行鼻腔擴(kuò)容術(shù)，B組27例患者單純行腭咽成形術(shù)，C組29例行鼻腔擴(kuò)容術(shù)，1 周后評(píng)估療效，行腭咽成形術(shù)。

1.2.1鼻腔擴(kuò)容術(shù) 手術(shù)在表面麻醉鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，合并鼻中隔偏曲的患者給予鼻中隔成形術(shù)治療，有下鼻甲肥大者將下鼻甲黏膜切開后，分離兩側(cè)的黏骨膜，將肥厚的下鼻甲骨分段，咬碎并去除，同時(shí)最大程度保護(hù)鼻黏膜組織，降低手術(shù)損傷。

1.2.2腭咽成形術(shù) 咽部黏膜噴霧適量丁卡因，表面麻醉。1%利多卡因加適量腎上腺素做雙側(cè)扁桃體(同扁桃體切除局麻方法)，肥厚的軟腭切口處及懸雍垂根部注射麻醉。沿舌腭弓外側(cè)0.3 cm作弧形切口，起自扁桃體下極，向上接近懸雍垂基部，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并向下切開對(duì)側(cè)舌腭弓黏膜。黏膜切口位置因病人軟腭長短不同而異，一般用壓舌板將軟腭推向后，軟腭與咽后壁接觸點(diǎn)外0.5 cm。剝離切除扁桃體，并用剪刀切除擬定切除的軟腭、懸雍垂。切除后，軟腭緣鼻咽側(cè)軟腭黏膜應(yīng)長于口腔側(cè)黏膜。在懸雍垂根部，向外剪開咽腭弓，分別將其上瓣與軟腭縫合。將軟腭創(chuàng)緣鼻咽側(cè)黏膜向前與口腔側(cè)黏膜用4-0絲線縫合，覆蓋住軟腭創(chuàng)面，剪除多余黏膜。如后壁有多余黏膜，在咽后壁作梭形切口切除黏膜，分離黏膜，縫合切口，以增加咽腔寬度。

1.2.3術(shù)后處理 常規(guī)監(jiān)測24 h心電圖，冰敷頸部兩側(cè)及下頜角處，為防止水腫、窒息，備好氣管切開包。常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染治療6～7 d，鼻腔沖洗和換藥。根據(jù)患者恢復(fù)情況，7～10 d出院，給予出院指導(dǎo)并獲得聯(lián)系方式進(jìn)行定期隨訪。

1.3觀察內(nèi)容 所有患者均進(jìn)行隨訪，觀察比較三組患者隨訪6個(gè)月后的臨床效果、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最低血氧飽和度(LSaO2)、Epworth嗜睡評(píng)分(ESS)及鼾聲評(píng)分。

1.4效果評(píng)價(jià) 臨床效果[3]：(1)治愈，臨床癥狀消失，AHI<5次/h，LSaO2>90%；(2)顯效，臨床癥狀顯著改善，AHI<20次/h，減少≥50%，LSaO2減少≥25%；(3)有效，臨床癥狀減輕；(4)無效，手術(shù)前后癥狀無變化。臨床有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。Epworth嗜睡評(píng)分(ESS)[4]，詢問患者在8種情況(每項(xiàng)內(nèi)容均為0～3分，分值越高，入睡可能性越高)下入睡的可能性，總分為0～24分，≤10分為正常值。8種情況分別為：看電視、坐著與人交談、坐著看書、坐在公共場所、午餐( 未飲酒) 后靜坐、環(huán)境允許的情況下躺下休息、持續(xù)乘車l h 沒有間歇、駕車時(shí)等信號(hào)燈。鼾聲評(píng)分[5]，根據(jù)鼾聲由低至高、對(duì)應(yīng)分值為0～10分進(jìn)行分級(jí)：(1)0～3分：不打鼾；(2)4～6分：輕度打鼾，對(duì)同床休息者不產(chǎn)生影響；(3)7～9分：中度打鼾，對(duì)同床休息者產(chǎn)生一定影響；(4)10分：重度打鼾，同屋的人因無法忍受。

2 結(jié) 果

2.1臨床效果 A組治愈4例，顯效6例，有效8例，無效9例，總有效率66.7%；B組治愈7例，顯效11例，有效6例，無效3例，總有效率88.9%；C組治愈15例，顯效12例，有效2例，無效0例，總有效率100%。組間總有效率差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2觀察指標(biāo) 較手術(shù)前，C組患者術(shù)后AHI、LSaO2、ESS以及鼾聲評(píng)分均顯著改善(P<0.05)，A組、B組患者術(shù)后AHI、LSaO2較術(shù)前均顯著改善(P<0.05)但ESS、鼾聲評(píng)分較術(shù)前無顯著變化(P>0.05)。見表1。

表1 三組觀察指標(biāo)比較

注：組內(nèi)比較，①P<0.05；與A組、B組術(shù)后比較，②P<0.05；組內(nèi)比較，③P>0.05。

2.3術(shù)中并發(fā)癥 三組患者術(shù)中無腭咽關(guān)閉不全或閉鎖發(fā)生。

3 討 論

OSAHS對(duì)患者的生命健康是嚴(yán)重的潛在威脅，對(duì)于病程較長的OSAHS患者而言，長時(shí)間的低氧血癥可能會(huì)增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[6]。OSAHS在我國的發(fā)病較高，每年的OSAHS發(fā)病率大約在4%～5%[7]。手術(shù)和正壓通氣均是臨床上用于治療OSAHS的有效方法。但是某些患者有可能因?yàn)槟褪苄圆罨蛘卟糠肿枞圆∽儎t在采用正壓通氣治療方面存在一定限制。此外，體位治療、避免過度勞累和減肥也是治療OSAHS的方法[8]。由于重度OSAHS患者大多數(shù)合并鼻腔平面阻塞，所以非常有必要進(jìn)行同期或者分期手術(shù)治療。

手術(shù)在臨床治療OSAHS方面具有較高的應(yīng)用效果，鼻腔擴(kuò)容術(shù)和腭咽成形術(shù)比較常見[9]。由于OSAHS多伴有鼻腔、鼻咽及口咽等部位的阻塞，所以，如果單純采用腭咽成形術(shù)，則無法徹底發(fā)揮該術(shù)式的臨床價(jià)值，該術(shù)式的遠(yuǎn)期效果只能夠達(dá)到最初臨床效果的50%～80%[10]。鼻腔擴(kuò)容術(shù)能夠選擇性地處理患者的鼻腔，為鼻腔氣流對(duì)稱分布和正常通氣提供必要條件，且近期、遠(yuǎn)期效果均較為滿意。但該手術(shù)也存在術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的不足，需要術(shù)者有著豐富的圍術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)和熟練的鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，腭咽成形術(shù)對(duì)于口咽腔狹窄致上氣道阻塞患者較為適用，但術(shù)前需要進(jìn)行多種檢查以明確阻塞部位，包括PSG、電子纖維喉鏡檢查、鼻腔CT和MR檢查等；并且必須要根據(jù)鼻部病變情況的差異來選擇完成鼻中隔成形術(shù)、下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)。

本研究中C組的隨訪6個(gè)月臨床效果、AHI、LSaO2基本與王燦等[11-15]報(bào)道相符。同時(shí)，本研究也證實(shí)，鼻腔擴(kuò)容+腭咽成形術(shù)的臨床效果要優(yōu)于單純行鼻腔擴(kuò)容術(shù)或者單純行腭咽成形術(shù)。本研究認(rèn)為，單獨(dú)行鼻腔擴(kuò)容術(shù)或者腭咽成形術(shù)均可以比較有效地治療OSAHS，但是兩術(shù)聯(lián)合能夠獲得更滿意的效果，表現(xiàn)出較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。