黃昊蘇，嚴(yán)璐，龍禛樸，余陽(yáng)華，陳霄霄，彭杰

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

腫塊型慢性胰腺炎又稱假腫瘤性胰腺炎、局灶性胰腺炎、硬化性胰腺炎等，是慢性胰腺炎中的一種特殊類型，多發(fā)生于胰頭部，約占慢性胰腺炎的1/3左右[1]。此病無(wú)特異性癥狀和體征，患者多因腹痛、消化不良、黃疸等就診，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征與胰腺癌極為相似，且被視為胰腺癌發(fā)生的癌前病變[1]，臨床上術(shù)前較難鑒別，預(yù)后差別很大，本文將近9年來(lái)我院住院的16例腫塊型慢性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行綜合分析，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年8月—2018年1月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院收治的16例腫塊型慢性胰腺炎患者，男性13例，女性3例；就診時(shí)中位年齡48.5歲，平均（50.1±10.0）歲；就診時(shí)病史最短15 d，最長(zhǎng)10年。本組患者有5例有長(zhǎng)期飲酒史，時(shí)間最長(zhǎng)為30余年飲酒史；10例有慢性膽囊炎病史。

1.2 方法

回顧性分析我院2010—2018年收治的16例腫塊型慢性胰腺炎患者的臨床資料。所有患者均行血、尿淀粉酶、CA19-9、腹部CT檢查，部分患者行腹部彩超、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）檢查。16例均經(jīng)手術(shù)治療，獲取病理組織結(jié)果得出診斷。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

以上腹痛為主訴者9例，以黃疸為主訴者2例，以上腹痛并黃疸為主訴者5例，7例有腹脹不適，7例有明顯的體質(zhì)量下降。病程為15 d至9年不等。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血、尿淀粉酶檢查：4例血清淀粉酶升高，范圍在189.0～336.1 U/L，無(wú)1例尿淀粉酶升高。6例CA19-9升高，濃度在 47.85～235.95 U/mL；1例CEA輕微升高，為8.71 ng/mL。

2.3 影像學(xué)檢查情況

患者術(shù)前均行腹部CT檢查，12例術(shù)前行腹部B超檢查，腹部CT：10例示胰頭占位（圖1），4例示胰體尾部占位，1例為胰頸部占位，1例為壺腹部占位，提示慢性胰腺炎伴多發(fā)鈣化灶的有3例（18.8%），見(jiàn)腫塊伴囊性灶的有1例，7例可見(jiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或主胰管擴(kuò)張。腫塊直徑2～12 cm，平均5.6 cm。腹部B超：5例顯示胰頭腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，內(nèi)光點(diǎn)粗、分布不均勻；1例表現(xiàn)為胰頭形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，光點(diǎn)分布均勻；1例見(jiàn)膽總管下段腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚，內(nèi)部回聲分布不均勻；1例見(jiàn)胰尾部混合型結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界不清楚；1例見(jiàn)胰頸部混合回聲腫塊；3例未見(jiàn)占位，其中1例可見(jiàn)胰頭區(qū)多發(fā)鈣化灶并胰腺炎聲像改變。6例示主胰管擴(kuò)張；4例示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。ERCP檢查3例，1例提示膽總管下段占位，1例經(jīng)反復(fù)插管無(wú)法進(jìn)入胰管且為正常膽管造影，1例提示膽總管下段截?cái)?，膽系明顯擴(kuò)張，膽囊增大，壺腹部可疑病灶。2例行超聲胃鏡：其中1例示膽總管擴(kuò)張，膽總管下段狹窄，可見(jiàn)占位；1例示胰腺囊實(shí)性占位。1例行MRCP可見(jiàn)壺腹部可疑病灶。

圖1 胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者的影像學(xué)表現(xiàn)，胰頭不規(guī)則等密度影Figure1 Imaging manifestations of patients with chronic pancreatitis and a mass lesion in the head of pancreas,presenting as an irregular moderate-density areas

2.4 治療方式

16例均行手術(shù)治療，其中11例行胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)），4例行胰體尾切除+脾臟切除術(shù)，1例行保留十二指腸的胰頭腫塊局部切除+胰腸吻合內(nèi)引流+膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)。

2.5 病理結(jié)果

16例均可見(jiàn)間質(zhì)纖維組織明顯增生、玻變，部分見(jiàn)胰腺腺泡萎縮，胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張，脂肪壞死、灶性鈣化及炎細(xì)胞浸潤(rùn)或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)癌細(xì)胞，符合慢性胰腺炎的表現(xiàn)（圖2）。6例見(jiàn)胰周淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，3例有腸旁淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，3例見(jiàn)胰腺導(dǎo)管上皮不典型增生。有2例行免疫組化，均為個(gè)別漿細(xì)胞為IgG4陽(yáng)性，不考慮自身免疫性胰腺炎。

圖2 胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者的病理切片（HE ×100） A：間質(zhì)彌漫性纖維組織增生，少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)；B：胰腺腺泡萎縮，胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張F(tuán)igure2 Pathological sections of patients with chronic pancreatitis and a mass lesion in the head of pancreas (HE ×100) A: Diffuse interstitial fi brous hyperplasia,with infiltration of small amount of lymphocytes and plasmocytes; B: Pancreatic acinar atrophy and pancreatic duct dilation

2.6 治療結(jié)果

16例患者平均術(shù)后住院時(shí)間為（10.2±4.6）d，腹腔內(nèi)感染1例（6.3%），胃排空延遲1例（6.3%），未出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，腹痛和黃疸均明顯緩解，所有患者獲5個(gè)月至8年隨訪，平均隨訪3年，復(fù)查腹部CT后未見(jiàn)腫塊復(fù)發(fā)，無(wú)1例出現(xiàn)再手術(shù)或死亡。

3 討 論

腫塊型慢性胰腺炎由胰腺長(zhǎng)期慢性炎性反應(yīng)明顯增生而形成，多見(jiàn)胰腺頭部，因其臨床及影像學(xué)特征與胰腺癌有相似之處[2]，術(shù)前區(qū)分困難，但兩者的預(yù)后差別很大，因此術(shù)前提高診斷率，選擇正確和有效的方法進(jìn)行治療，對(duì)患者的生存和預(yù)后意義重大。最早由Sarles等[3]于1961年報(bào)告，當(dāng)時(shí)命名為胰腺慢性炎性硬化，此病發(fā)生機(jī)制仍不清楚，飲酒及膽道疾患與此病關(guān)系密切，可能機(jī)制為酒精刺激胰液分泌增加，胰管內(nèi)蛋白質(zhì)沉積物填塞，當(dāng)分泌超過(guò)排泄時(shí)，胰液溢出管外，破壞胰腺組織[4]，本組有5例（31.25%）患者有長(zhǎng)期飲酒史，10例（62.5%）有慢性膽囊炎病史。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，30%～50%的腫塊型慢性胰腺炎因術(shù)前不能排除是胰腺惡性病變而行手術(shù)治療，術(shù)前診斷為胰腺惡性病變而行胰十二指腸切除術(shù)的病例中，5%～24%術(shù)后病理診斷為腫塊型慢性胰腺炎。本組16例均為術(shù)后證實(shí)為腫塊型慢性胰腺炎，本文通過(guò)回顧性分析16例腫塊型慢性胰腺炎的臨床過(guò)程、影像學(xué)特征，提出診斷要點(diǎn)。

3.1 影像學(xué)檢查

3.1.1 超聲檢查特征超聲檢查包括B超、彩色多普勒超聲及超聲內(nèi)鏡等。B超可直接顯示胰管、膽管及周圍臟器的情況，一般可見(jiàn)腫塊型慢性胰腺炎的腫塊局部邊界不清楚，輪廓不整齊，主胰管及膽總管呈不規(guī)則擴(kuò)張，管壁多不光滑[5]，本組有5例（41.7%）B超顯示為腫塊局部邊界不清楚，內(nèi)光點(diǎn)粗、分布不均勻，但B超對(duì)于腫塊型慢性胰腺炎的診斷特異性較差，一般可作為篩選及隨訪的手段。彩色多普勒可直觀顯示胰腺病灶的血供，區(qū)分血管和擴(kuò)張的胰、膽管，并可同時(shí)判斷腫塊與門(mén)靜脈的關(guān)系，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)有一定意義。超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用，能克服腸道內(nèi)氣體對(duì)胰腺顯像的干擾，能顯示胰腺實(shí)質(zhì)或胰管系統(tǒng)內(nèi)直徑5 mm的腫塊[5]，本組中僅2例行超聲胃鏡，2例分別可見(jiàn)膽總管下段占位、胰腺囊實(shí)性占位。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）在胰腺占位性病變的診斷中也具有較高的臨床價(jià)值，具有安全性和可行性，檢測(cè)活檢組織中的CEA、CA19-9的濃度可能明顯提高EUS-FNA對(duì)胰腺癌的敏感性[6-7]，本組16例均未行EUS-FNA。近些年來(lái)，有文獻(xiàn)[8]報(bào)道造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡（contrast-enhanced endoscopic ultrasonography，CE-EUS）的應(yīng)用在鑒別腫塊型慢性胰腺炎與胰腺癌中，有超過(guò)90%的特異性和敏感度。

3.1.2 CT檢查特征CT檢查是目前診斷價(jià)值較高的首選檢查方法，腫塊型慢性胰腺炎在CT下可見(jiàn)腫塊體積多較小，邊界清楚，大多明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)后呈等密度或略低密度，腫塊內(nèi)部可伴有囊狀低密度，周邊明顯厚環(huán)狀強(qiáng)化；主胰管壁增厚，呈不規(guī)則擴(kuò)張，有時(shí)呈串珠樣，部分可見(jiàn)沿胰管走行的鈣化或結(jié)石，擴(kuò)張的胰管可貫通病變區(qū)。而胰腺癌在CT下可見(jiàn)腫塊體積較大，邊界多不光整，與周圍正常胰腺組織分界不清，擴(kuò)張的主胰管呈平滑狀，常在胰頭腫塊處截?cái)啵认侔┖冒l(fā)于胰頭，胰頭癌是少血供腫瘤，故增強(qiáng)后僅見(jiàn)低密度腫塊[9]。本組病例術(shù)前CT均可見(jiàn)胰腺占位，有3例考慮慢性胰腺炎可能，診斷率為18.8%。

3.1.3 ERCP及MRCP特征ERCP是胰膽管疾病重要的診治手段，可清楚顯示胰膽管的病變部位、梗阻性質(zhì)、胰膽管的狹窄及擴(kuò)張情況、結(jié)石等，還可刷取胰管壁細(xì)胞、抽取胰液行細(xì)胞學(xué)檢查及K-ras突變基因檢測(cè)，ERCP結(jié)合CT檢查，對(duì)鑒別腫塊型慢性胰腺炎與胰腺癌有重要意義。ERCP檢查時(shí)，還可放置支架行內(nèi)引流術(shù)，診斷的同時(shí)即進(jìn)行治療[5]。MRCP是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，能更直觀的顯示胰膽管的結(jié)構(gòu)、病變情況及與周圍組織的解剖關(guān)系，能顯示腫塊型慢性胰腺炎和胰腺癌在胰管擴(kuò)張、胰管中斷方面存在差異，胰腺癌更易引起胰管中斷和擴(kuò)張[10]。本組2例行ERCP分別見(jiàn)膽總管下段占位和胰頭部占位，1例行MRCP可見(jiàn)壺腹部可疑病灶。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

腫瘤標(biāo)志物：在血清腫瘤標(biāo)志物中，CA19-9被認(rèn)為是目前胰腺癌診斷的最好指標(biāo)[11]，CA19-9和CEA的水平常在胰腺癌患者中顯著升高，近年來(lái)有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，慢性胰腺炎的患者CA19-9也可升高，陽(yáng)性率大約26.8%，大部分慢性胰腺炎患者的CA19-9為輕度升高，通常低于100 U/mL，少數(shù)＞200 U/mL。本組6例患者可見(jiàn)CA19-9升高，陽(yáng)性率為 37.5%，4例 ＜100 U/mL，1例 ＞200 U/mL。本組僅1例患者CEA輕度升高。血、尿淀粉酶：對(duì)于伴有突發(fā)性腹痛的胰頭腫塊患者，血清淀粉酶具有一定意義。

3.3 病理學(xué)檢查

病理學(xué)檢查是鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，這種方法具有侵入性，可能伴有一定的并發(fā)癥，如出血、胰瘺等，EUS-FNA相對(duì)更為安全[13]。腫塊型慢性胰腺炎的病理特征主要為胰腺腺泡細(xì)胞減少和纖維結(jié)締組織明顯增多，常有局灶性壞死、假性囊腫形成，胰頭實(shí)質(zhì)性鈣化、胰頭部主胰管狹窄、主胰管結(jié)石等[14-15]。另有研究[5]顯示，目前國(guó)外已將腫塊型慢性胰腺炎視為胰腺癌發(fā)生的癌前病變，胰腺癌的發(fā)生與慢性胰腺炎病程呈正相關(guān)，隨訪10年及20年后發(fā)現(xiàn)，分別有2%和4%的慢性胰腺炎發(fā)展為胰腺癌，在研究者的手術(shù)中可見(jiàn)到多數(shù)腫塊型慢性胰腺炎伴有不典型增生現(xiàn)象，因此增生→不典型增生→腫瘤的發(fā)展過(guò)程可能是胰頭腫塊型慢性胰腺炎向胰頭癌轉(zhuǎn)變的程序化方式。K-ras基因突變?cè)谝认賹?dǎo)管腺癌中高達(dá)70%～100%，可用于胰腺癌的早期診斷，有進(jìn)一步的研究[16-18]表明，K-ras基因突變與胰腺導(dǎo)管上皮增生有關(guān)。本組16例均可見(jiàn)間質(zhì)纖維組織明顯增生、玻變，部分見(jiàn)胰腺腺泡萎縮，胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張，脂肪壞死、灶性鈣化及炎細(xì)胞浸潤(rùn)或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)癌細(xì)胞，符合慢性胰腺炎的表現(xiàn)。3例見(jiàn)胰腺導(dǎo)管上皮不典型增生，數(shù)十年后可能有向胰腺癌轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 治療方法

慢性胰腺炎在大多數(shù)情況下，尤其是疾病的早期，多接受規(guī)范的保守治療。對(duì)于術(shù)前診斷不明確的，而又傾向于腫塊型慢性胰腺炎的患者，可先選擇經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療2～3周，如腹痛、黃疸癥狀無(wú)明顯改善，可再考慮行外科手術(shù)治療，外科手術(shù)治療的指征主要包括：內(nèi)科保守治療失??；重癥疾??；疼痛不可控制的胰腺炎；壓迫鄰近組織結(jié)構(gòu)；膽道、主胰管、十二指腸中重度梗阻；不能排除胰腺癌[19]。手術(shù)原則為緩解癥狀并最大限度地保留胰腺內(nèi)、外分泌功能。胰頭腫塊型慢性胰腺炎有發(fā)生癌變風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)處理可預(yù)防或根治早期腫瘤。對(duì)于診斷不明確的胰頭占位，手術(shù)方式多選擇胰十二指腸切除術(shù)，因其完成了早期腫瘤的根治，且術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能沒(méi)有進(jìn)一步減退，而生活質(zhì)量得到明顯改善。對(duì)于診斷明確的胰頭腫塊型慢性胰腺炎，行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（DPPHR）是被推薦的[20]，其中最具代表性的是Beger術(shù)和Frey術(shù)，對(duì)于膽總管末端無(wú)明顯炎性狹窄的患者，可行Beger術(shù)，對(duì)于合并胰管擴(kuò)張者，可行Frey術(shù)[21]。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)具有安全性較好，術(shù)后病死率低，胰腺內(nèi)外分泌功能改變不明顯的優(yōu)點(diǎn)[22-24]。本組中16例均行手術(shù)治療，其中11例行胰十二指腸切除術(shù)，1例行保留十二指腸的胰頭腫塊局部切除+胰腸吻合內(nèi)引流+膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)，16例患者術(shù)后黃疸或腹痛癥狀均消失，效果滿意，且未出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述,腫塊型慢性胰腺炎可發(fā)生在胰頭、胰體或胰尾，但大多數(shù)為胰頭腫塊型慢性胰腺炎，該病在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征方面與胰腺癌極為相似，誤診率較高，需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等綜合考慮。腹部CT的診斷價(jià)值較高，CA19-9是鑒別兩者的重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，EUS-FNA可獲得組織病理學(xué)診斷，特異性高達(dá)97%～100%，敏感性在75%～95%[25-27]。但當(dāng)內(nèi)科保守治療無(wú)效，胰頭腫塊較大、多發(fā)結(jié)石或囊腫、與周圍臟器粘連嚴(yán)重或合并膽總管、十二指腸梗阻的患者可選擇盡早外科手術(shù)治療，胰十二指腸切除術(shù)是被推薦的。總而言之，對(duì)于術(shù)前診斷不明的胰腺占位性病變，根據(jù)其影像資料、腫塊大小和臨床診斷傾向選擇合適手術(shù)方式，從而可最大限度降低并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。