吳文瑛，王曉巖，趙麗，聶明輝，馮佩明

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲科，河北 承德 067000）

乳腺腫瘤是全球婦女中最常見的腫瘤，盡管高收入國家的病死率趨勢在下降，但低收入和中等收入國家的病死率趨勢在上升[1-2]。根據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分類標(biāo)準(zhǔn)，BI-RADS 4類乳腺腫塊的惡性危險性為3%～94%，良惡性重疊比例較高，因此對BI-RADS 4類乳腺腫塊進行良惡性鑒別診斷為目前研究熱點，且具有顯著的臨床應(yīng)用價值[3]。目前乳腺癌的診斷方法包括超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢等。本研究旨在比較超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在BI-RADS 4類乳腺腫塊鑒別診斷中的價值，以便采用更完善的方式早期篩查出乳腺癌患者，并進行及時治療，以期改善乳腺癌患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月—2018年2月因乳腺腫塊在我院就診的82例女性患者，共計84個病灶，患者年齡18～65歲，平均（48.3±10.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 乳腺觸診均提示有乳腺占位性病變；⑵ 患者均行超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢檢查；⑶ 各項檢查均于術(shù)前、月經(jīng)后1～2周進行；⑷ 術(shù)前未行治療；⑸ 均經(jīng)手術(shù)病理證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 嚴(yán)重心功能不全者；⑵ 重度腎功能不全者；⑶ 臨床資料不完全者。

以手術(shù)后病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，良性組36例患者中共計36個病灶，年齡（47.3±9.9）歲，腫塊直徑0.6～3.4 cm；惡性組48例患者中共計50個病灶，年齡（54.1±12.4）歲，腫塊最大直徑0.7～3.9 cm。

所有患者均對本研究知情，且簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 彈性成像檢查囑患者仰臥于超聲檢查設(shè)備，依照患者主訴腫塊部位及臨床觸診的腫塊位置，先行常規(guī)乳腺超聲檢查確定病灶的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方有無衰減等情況；再使用彩色多普勒檢查病灶附近的血流信號和血流阻力指數(shù)；最后切換至彈性成像模式，探頭盡可能顯示腫塊的最大切面，病灶盡量調(diào)至取樣框的中心位置，依據(jù)彈性成像的硬度分級對病灶進行評分：1～3分為良性病變；4～5分為惡性病變[4-5]。

1.2.2 X 線鉬靶患者取站姿，將雙側(cè)乳房置于靶機照射范圍內(nèi)，常規(guī)拍攝雙側(cè)乳腺的軸位（CC）及側(cè)斜位（MLO）片，依據(jù)初診結(jié)果確定是否行腋區(qū)或切線方向的檢查。記錄腫塊的位置、形態(tài)、大小、鈣化情況、邊緣類型，辨識有無血管異常，觀察淋巴結(jié)的腫大情況，辨別病灶的類型[6]。主要根據(jù)腫塊的大小、密度、邊緣形態(tài)、內(nèi)部鈣化等來診斷乳腺腫塊的性質(zhì)，同時綜合腺體結(jié)構(gòu)變化進行分析[7]。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢患者仰臥位，觀察乳腺腫物的部位、大小、形態(tài)、邊界等，確定病灶的穿刺點和進針路徑。以穿刺點為中心對皮膚行常規(guī)消毒，局麻后在超聲引導(dǎo)下實時觀察針尖位置，確定活檢長度后，擊發(fā)活檢槍，并迅速拔針，取出標(biāo)本組織。每個病灶取3～5針，將其放入10%福爾馬林液的小瓶內(nèi)固定，行病理組織學(xué)檢查[8]。

1.3 評價指標(biāo)

分析超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢檢測方法對乳腺良惡性腫塊的診斷效能，具體指標(biāo)包括敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、漏診率和誤診率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0對本研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺病灶的病理結(jié)果

在84個病灶中，良性36例，惡性48例。具體病理類型見表1。

表1 84個乳腺病灶的病理結(jié)果

2.2 超聲彈性成像與病理結(jié)果對比分析

超聲檢查多表現(xiàn)為內(nèi)部低回聲的圓形、橢圓形腫塊、中央存在或不存在沙礫樣的鈣化結(jié)節(jié)影，邊緣清晰或不清。采用超聲彈性成像診斷發(fā)現(xiàn)，良性36例，其中34例診斷正確，2例診斷錯誤，1例為纖維腺瘤，1例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；惡性48例，其中46例診斷正確，2例診斷錯誤，其硬度分級均為3分，組織內(nèi)部出現(xiàn)液化，1例為浸潤性小葉癌，1例為浸潤性導(dǎo)管癌。超聲彈性成像的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、漏診率、誤診率分別為95.8%（46/48）、94.4%（34/36）、95.2%（80/84）、95.8%（46/48）、94.4%（34/36）、4.17%（2/48）、5.56%（2/36）（表2-3）。

2.3 X 線鉬靶與病理結(jié)果對比分析

X 射線鉬靶檢查影像學(xué)特征主要為片狀致密影、結(jié)節(jié)狀影及鈣化影等。X線鉬靶診斷發(fā)現(xiàn)，良性36例，其中32例診斷正確，4例診斷錯誤，3個為纖維腺瘤合并鈣化，1個為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；惡性48例，其中44例診斷正確，4例診斷錯誤，2例為浸潤性小葉癌，2例為浸潤性導(dǎo)管癌?？梢?，X 線鉬靶的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、漏診率、誤診率分別為91.7%（44/48）、88.9%（32/36）、90.5%（76/84）、91.7%（44/48）、88.9%（32/36）、8.33%（4/48）、11.1%（4/36）（表2-3）。

2.4 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢與病理結(jié)果對比分析

83個病灶均一次性獲得病變組織，并實現(xiàn)病理診斷，其中有1例穿刺到病灶的壞死物，被診斷為炎癥，經(jīng)第2次穿刺成功獲取病變組織，并最終病理診斷為浸潤性小葉癌。穿刺成功率為100.0%（84/84），取材滿意度為98.8%（83/84）。所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥（如感染或氣胸等）。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、漏診率、誤診率分別為97.9%（47/48）、100.0%（36/36）、98.8%（83/84）、100.0%（47/47）、97.3%（36/37）、2.08%（1/48）、0.00%（0/36）（表2-3）。

表2 超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢與病理結(jié)果對比

表3 超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在BI-RADS4類乳腺腫塊鑒別診斷效能對比（%）

2.5 超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對BI-RADS 4類乳腺腫塊鑒別診斷效能對比分析

各項檢測方法對BI-RADS 4類乳腺腫塊鑒別診斷效能的具體數(shù)據(jù)見表3。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對乳腺病灶定性診斷的數(shù)值方面有一定優(yōu)勢，但三項檢測方式的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

每年大約有167萬新診斷乳腺癌病例。乳腺癌的發(fā)病率在高收入國家最高，但在低收入和中等收入國家一直在上升[9]。全球乳腺癌研究是一項具有挑戰(zhàn)性的工作，因為全球不同地區(qū)存在顯著的差異和極其異質(zhì)的現(xiàn)實[10]。依據(jù)美國放射學(xué)會提出BI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)，IV級為可疑惡性，出現(xiàn)1～2項典型的惡性改變特征，4A惡性程度：2%～10%；4B惡性程度：11%～50%；4C惡性程度：51%～94%；建議活檢。BI-RADS 4類乳腺腫塊的良惡性重疊率較高，因此對該類患者進行無創(chuàng)或有創(chuàng)檢查以明確診斷，有著積極的臨床意義。本研究回顧性分析于我院治療的82例84個乳腺病灶的術(shù)前超聲彈性成像、X 線鉬靶與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢結(jié)果，以探尋更完備的乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷技術(shù)。

3.1 超聲彈性成像

該技術(shù)日益成熟，通過不同組織間彈性系數(shù)差異對病變進行定性診斷，在乳腺癌的良惡性鑒別診斷中具有臨床應(yīng)用價值[11]。其優(yōu)勢為：操作簡單、無創(chuàng)，較傳統(tǒng)超聲及彩色多普勒成像而言對惡性腫瘤具有較高的敏感性，且不受體位及腺體組織密度的影響，缺點為僅能單側(cè)成像，不能同時對雙側(cè)乳腺情況進行對比[12]。在本研究采用超聲彈性成像的鑒別診斷中，有4例診斷錯誤，其中2例（1例為纖維腺瘤，1例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤）由于伴發(fā)鈣化、玻璃樣變或間質(zhì)細(xì)胞豐富或?qū)Ч苌掀ぴ錾黠@等導(dǎo)致彈性級別較高誤診為惡性，2例（1例為浸潤性小葉癌，1例為浸潤性導(dǎo)管癌）由于病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死或病灶本身彈性尚可而誤診為良性，由此可見單獨使用彈性分級來區(qū)分良惡性存在一定的偏頗。其劣勢為：有些病變硬度系數(shù)可能存在重疊情況，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果。有研究[13]顯示，對于腫塊內(nèi)散在的、微小的鈣化灶，由于超聲檢查回聲信號較小，受到腺體內(nèi)部高回聲結(jié)構(gòu)的影響，或與周邊組織超聲信號對比不足，使超聲對其檢出率低于X線鉬靶。

3.2 X線鉬靶

該技術(shù)可觀察病灶大小、形態(tài)、位置、數(shù)量、邊緣及腋窩淋巴結(jié)情況[14-15]。其優(yōu)勢[16]為：⑴ 易于發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶；⑵ 可同時對雙側(cè)乳房的腺體結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)大小和形態(tài)進行比對。行乳腺攝像時，乳房會受到擠壓或展平，常與其他組織重疊，從而引起影像學(xué)顯示結(jié)構(gòu)不良或邊界模糊，可能增加誤診幾率[17-18]。在本研究采用X 線鉬靶的鑒別診斷中，有8例診斷錯誤，其中4例（3個為纖維腺瘤合并鈣化，1個為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤）由于出現(xiàn)鈣化及組織重疊致邊界模糊誤診為惡性，4例（2例為浸潤性小葉癌，2例為浸潤性導(dǎo)管癌）由于腺體高密度且邊界顯示欠佳等而誤診為良性。其劣勢為：由于乳腺和其他組織的重疊以及X線對于高致密腺體的穿透力下降，甚至受檢查體位或其他組織影響均會使影像結(jié)果出現(xiàn)偏差。

3.3 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢

伴隨影像學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展和完善，多數(shù)診斷不明的乳腺病灶都可經(jīng)過超聲或X線鉬靶得以明確診斷，但仍有少數(shù)可疑的乳腺惡性病變成像不清，或與臨床癥狀間差異較大，需要活檢來明確診斷[19]。其優(yōu)勢為[20-24]：⑴ 患者可在仰臥位等多個體位接受活檢，操作簡便；⑵ 可實時監(jiān)測與引導(dǎo)，顯示進針途徑、部位，隨時根據(jù)具體情況對進針方向進行認(rèn)真調(diào)整，使針尖準(zhǔn)確抵達病灶，并進行取樣；⑶ 對乳腺各區(qū)域的腫塊均可行超聲定位；⑷ 根據(jù)病理可對良、惡性腫瘤行鑒別診斷，為制定手術(shù)方案提供切實可靠的依據(jù)，有替代術(shù)中快速活檢的潛力，可有效縮短手術(shù)時間；⑸ 取樣量較為充足，可滿足病理切片診斷；⑹ 創(chuàng)傷小，術(shù)后無瘢痕或瘢痕很小。本組中所有病灶均穿刺成功，其中有1例首次穿刺到病灶的壞死物，被病理診斷為炎癥，經(jīng)第2次穿刺成功獲取病變組織，并最終病理診斷為浸潤性小葉癌。其劣勢為：有一定的創(chuàng)傷性。

3.4 三種檢測方法診斷效能對比

本研究結(jié)果顯示，在84個BI-RADS4類乳腺腫塊病灶中，惡性48例，良性36例。超聲彈性成像的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、漏診率、誤診率分別為95.8%（46/48）、94.4%（34/36）、95.2%（80/84）、95.8%（46/48）、94.4%（34/36）、4.17%（2/48）、5.56%（2/36）。X 線鉬靶分別為91.7%（44/48）、88.9%（32/36）、90.5%（76/84）、91.7%（44/48）、88.9%（32/36）、8.33%（4/48）、11.1%（4/36）。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢分別為97.9%（47/48）、100.0%（36/36）、98.8%（83/84）、100.0%（47/47）、97.3%（36/37）、2.08%（1/48）、0.00%（0/36）。三種檢測方式的診斷效能差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對乳腺病灶定性診斷具有相對優(yōu)勢，其次為超聲彈性成像，X線鉬靶在微小鈣化灶的檢出中優(yōu)勢明顯，但超聲引導(dǎo)下穿刺活檢為有創(chuàng)檢查，應(yīng)慎重采用。我們的前期研究[25-27]對70例乳腺腫塊患者進行分析，證實了超聲彈性成像在乳腺腫塊診斷中有較好的應(yīng)用價值；有研究[28-29]提示鉬靶X線與超聲聯(lián)合定位對病灶定位準(zhǔn)確、手術(shù)方法合理、切除標(biāo)本小，并能提供病灶在標(biāo)本中的精確位置進行病理檢查；還有文獻[30]報道，對于疑難乳腺腫塊行左乳腺空芯針穿刺活檢術(shù)，穿刺病理提示浸潤性癌，結(jié)合免疫組化考慮浸潤性導(dǎo)管癌行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后患者恢復(fù)良好?？梢姵曇龑?dǎo)下穿刺活檢對乳腺腫塊性質(zhì)的判斷有絕對優(yōu)勢[31-32]，但有研究[33]發(fā)現(xiàn)，核心針活檢（core needle biopsy，CNB）雖然可用于早期乳腺癌的診斷，但可能增加腫瘤細(xì)胞遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。因此要謹(jǐn)慎采用有創(chuàng)性檢查手段，以防止穿刺活檢增加腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移潛能。既往研究[23]發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)穿刺活檢診斷乳腺良惡性病灶的敏感度為94.4%（17/18）、特異度為100.0%（12/12）、準(zhǔn)確率為96.7%（29/30）；聲彈性成像診斷乳腺良惡性病灶的敏感度為88.9%（16/18）、特異度為83.3%（10/12）、準(zhǔn)確率為86.7%（26/30），與本研究結(jié)果基本一致，本研究樣本量更大，且對比了三種檢測方法的診斷效能和特點，更客觀地詮釋三種檢查手段的利弊，對乳腺良惡性病灶的鑒別診斷均具有一定的診斷價值，臨床應(yīng)根據(jù)具體情況，采用合理的個性化檢測手段。