周承匯，羅慧，李嘉榮，陳澤國，李年豐

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 肝膽胰外科，湖南 長沙 410008）

原發(fā)性肝癌（以下簡(jiǎn)稱肝癌）是世界最常見且惡性程度最高的腫瘤之一，并且大多數(shù)的肝癌患者一經(jīng)診斷就是中晚期患者，其根治性切除率＜30%，目前治療肝臟惡性腫瘤最有效的根治方法仍是手術(shù)切除，而其未來剩余肝臟體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）不足而導(dǎo)致肝功能衰竭是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的重要原因，從而使得肝癌患者因腫瘤負(fù)荷過大而存在腫瘤或功能性肝切除禁忌證[1-6]，然而2007年德國學(xué)者首次報(bào)道了聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）[7]，ALPPS則用于治療巨大或多發(fā)性肝癌，可使FLR在一期手術(shù)后7 d左右迅速增長74%～99%，繼而可以二期安全的切除腫瘤[8]，然而目前很多的報(bào)道表明：ALPPS一、二期手術(shù)多為開腹手術(shù)，然而文獻(xiàn)報(bào)道的患者在ALPPS一期開腹手術(shù)完后，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)、膽汁漏、感染和術(shù)后粘連，增加了二期手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)[9-11]，然而隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提升，隨著腹腔鏡設(shè)備及手術(shù)操作技巧的不斷提高，以及腹腔鏡手術(shù)具有較多優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。筆者比較分析了腹腔鏡與開腹ALPPS一期手術(shù)的近期療效，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年12月—2018年9月收治的27例行肝臟A L P P S手術(shù)的肝癌患者為研究對(duì)象，其中男26例，女1例；年齡31～73歲，平均（50.96±0.891）歲；所以患者均無肝性腦病，肝功能（Child-Pugh）分級(jí)均為A級(jí)，輕度腹水1例，其余患者均無腹水以及所有低蛋白血癥患者手術(shù)前均予以對(duì)癥支持治療，均無低蛋白血癥。27例患者中，16例行腹腔鏡輔助ALPPS（腔鏡組），11例行開腹ALPPS（開腹組）；兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、肝功能分級(jí)以及腫瘤大?。ㄗ畲笾睆剑┑仍谝话阗Y料方面比較，均無明顯差異（均P＞0.05），具有一定的可比性（表1）。

表1 腔鏡組與開腹組患者一般資料情

1.2 治療方法

所有開腹組的患者，術(shù)前均進(jìn)行評(píng)估及手術(shù)策略的制訂，通過相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及計(jì)算機(jī)肝內(nèi)三維重建分析患者肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估、腫瘤體積、肝臟體積等；患者取仰臥位，氣管內(nèi)插管全身麻醉后進(jìn)行開腹手術(shù)，在手術(shù)過程中，需要關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征，手術(shù)完成后均在肝斷面及肝十二指腸韌帶旁（文氏孔）以及膈下分別留置腹腔引流管，殘肝面徹底止血后用無菌防粘連材料（明膠海綿）隔絕肝臟斷面，防止術(shù)后粘連及新生血管形成。然而對(duì)所有腔鏡組的患者術(shù)前準(zhǔn)備均參照開腹組執(zhí)行，氣管內(nèi)插管全身麻醉后，醫(yī)生對(duì)患者體位進(jìn)行指導(dǎo)，使患者保持正確的體位（多采用改良截石位，頭低足高），然后建立氣腹，在腹腔鏡下行ALPPS手術(shù)，術(shù)后完成后同開腹手術(shù)一樣留置腹腔引流管及殘肝面徹底止血后用無菌防粘連材料處理。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)過程中：記錄兩期手術(shù)開始時(shí)間及結(jié)束時(shí)間、輸血情況、出血量、有無術(shù)中死亡等；術(shù)后評(píng)估并記錄患者通氣時(shí)間、術(shù)后感染、膽汁漏、兩期手術(shù)間隔等情況，術(shù)后肝臟功能衰竭及術(shù)后死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，以這些數(shù)據(jù)作為效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)

腔鏡組患者的一期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間、兩期手術(shù)間隔時(shí)間及二期手術(shù)時(shí)間明顯短于開腹組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

一期術(shù)中出血量（mL）組別 一期手術(shù)用時(shí)（min）一期術(shù)后排氣時(shí)間（d）兩期手術(shù)間隔時(shí)間（d）二期手術(shù)用時(shí)（min）開腹組（n=11） 206.36±4.60 827.27±145.91 4.36±0.31 18.36±2.49 135.64±5.45腔鏡組（n=16） 191.63±3.23 506.25±76.22 3.56±0.16 12.94±0.50 118.31±4.49 t 2.621 2.145 2.519 2.537 2.453 P 0.017 0.042 0.019 0.018 0.023

2.2 兩組患者術(shù)中輸血情況與并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腔鏡組無術(shù)中輸血，開腹組1例接受輸血。腔鏡組1例術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全，術(shù)后11 d因腎功能衰竭死亡。腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.5%，開腹組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為18.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者的術(shù)中輸血率及術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討 論

肝切除是現(xiàn)今為止治療肝癌患者的最為有效的方法[12-13]。為實(shí)現(xiàn)肝癌患者的R0切除的同時(shí)，確?；颊咝g(shù)后FLR以及避免術(shù)后肝功能衰竭，2012年Schnitzbauer等[8]報(bào)道了25例患者行ALPPS。隨后ALPPS迅速成為全世界肝膽外科關(guān)注的熱點(diǎn)[14-18]。ALPPS是近年來較為新穎的一種手術(shù)策略，是肝膽外科領(lǐng)一次革命性的突破[19-20]，用兩次手術(shù)來治療巨大或多發(fā)性肝癌，使得患者在第一期手術(shù)后FLR在短時(shí)間內(nèi)迅速增長，從而使得該患者在第二期手術(shù)時(shí)能安全切除腫瘤并實(shí)現(xiàn)二期根治性切除，同時(shí)確保患者剩余肝臟體積，從而有效預(yù)防肝臟功能衰竭，確?；颊呤中g(shù)安全及術(shù)后愈合[8]，減少了肝臟外科醫(yī)師對(duì)因FLR不足導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭的顧慮，是肝臟外科手術(shù)技術(shù)的重要進(jìn)步，越來越受到肝臟外科醫(yī)生的重視，但是開腹ALPPS給患者帶來大的手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)也可帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥[21-22]，隨著今年來腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，國內(nèi)外多家肝臟外科中心將腹腔鏡應(yīng)用于ALPPS研究中[23-27]。本研究中心也將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于ALPPS，試對(duì)比腹腔鏡ALPPS與開腹ALPPS一期手術(shù)對(duì)治療肝癌的近期臨床效果，本研究對(duì)16例采用腹腔鏡輔助ALPPS一期手術(shù)與11例開腹ALPPS一期手術(shù)，二期手術(shù)均為開腹手術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果顯示，腔鏡組患者的兩期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間、兩期手術(shù)間隔時(shí)間明顯短于開腹組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.5%，開腹組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為18.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

筆者認(rèn)為腹腔鏡一期ALPPS有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：⑴ 對(duì)于患者而言，腹腔鏡一期手術(shù)因?yàn)椴恍枰p合，不會(huì)留下明顯的疤痕，具美觀的特點(diǎn)，同時(shí)患者及其家屬滿意度高，為其準(zhǔn)備二次手術(shù)增添信心；⑵ 腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)視野方面非常開闊，清楚，醫(yī)生可以對(duì)患者腹腔內(nèi)的臟器的情況進(jìn)行探查，能有效及時(shí)地發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶；⑶ 腹腔鏡ALPPS手術(shù)，患者僅僅需要在腹壁上開幾個(gè)Trocar孔洞，創(chuàng)傷小、出血量少、患者容易恢復(fù)，為二次手術(shù)創(chuàng)造條件；⑷ 此外腹腔鏡的放大效果可為肝臟深部的脈管解剖提供清晰的視野，更有利于手術(shù)的精準(zhǔn)操作；⑸ 通過腹腔鏡行肝臟離斷和解剖門靜脈，不會(huì)直接擠壓和反復(fù)觸摸腫瘤組織，降低了術(shù)中癌細(xì)胞種植擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，更加符合“無瘤原則”；⑹ 相對(duì)開腹ALPPS手術(shù)其縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了創(chuàng)面炎癥、腹腔炎癥，以及其較少發(fā)生術(shù)后腸粘連以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，也降低了再次手術(shù)的解剖難度，更有利于二期手術(shù)的施行，同時(shí)為二期手術(shù)及時(shí)施行和快速康復(fù)縮減時(shí)間[28-31]。

結(jié)合本研究中心近幾年對(duì)ALPPS臨床工作研究，將得到經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)注意事項(xiàng)總結(jié)如下：⑴ 首先選擇合適的患者，對(duì)患者嚴(yán)格的評(píng)估和篩選，明確患者肝功能分級(jí)、PS評(píng)分、患者肝臟體積評(píng)估（CT增強(qiáng)三維重建以及3D打印技術(shù)計(jì)算肝臟體積）、以及肝臟腫瘤周圍解剖結(jié)構(gòu)（MRI、肝臟血管成像CTA+CTV），以及患者是否患有某些肝臟相關(guān)性疾??；如果有必要行多學(xué)科MDT討論，多科室共同協(xié)助診治，充分的術(shù)前準(zhǔn)備能提高手術(shù)安全性及有效性。⑵ 需要有熟練的腔鏡外科技術(shù)，以及掌握很強(qiáng)開腹外科手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，另外盡可能選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生進(jìn)行全身麻醉。⑶ 術(shù)后密切關(guān)注患者腹腔引流管引流液情況，應(yīng)用合適的抗生素預(yù)防術(shù)后感染，需多靜臥休息，預(yù)防栓塞材料移位，促進(jìn)肝臟再生，注意患者肝臟體積變化，以及肝功能情況，預(yù)防肝衰竭，總之嚴(yán)密觀察肝臟體積變化的同時(shí)注意患者術(shù)后并發(fā)癥等情況，加強(qiáng)營養(yǎng)免疫等治療更好的提高治療療效。

綜上所述，筆者認(rèn)為腹腔鏡輔助ALPPS術(shù)后患者一期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間、兩期手術(shù)間隔時(shí)間及二期手術(shù)時(shí)間明顯優(yōu)于開腹ALPPS手術(shù)，是一項(xiàng)有價(jià)值、有前途的技術(shù)手段，在大的肝癌研究中心可以進(jìn)行有限的推廣。