宋磊，高明

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 急診外科，安徽 合肥 230601）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見(jiàn)急腹癥之一，其發(fā)病率隨著人們飲食習(xí)慣等改變呈逐年升高趨勢(shì)，其中約20%為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。SAP易引起多器官功能衰竭，甚至死亡[2]，研究[3]表明SAP病死率約20%～25%。目前臨床上判斷AP病情嚴(yán)重程度主要依賴于臨床表現(xiàn)、相關(guān)評(píng)分、影像學(xué)及傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但臨床運(yùn)用中均具有過(guò)程繁瑣、靈敏度不高、特異度不強(qiáng)等缺陷[4-5]。因此，尋找一種或幾種具有高特異性及靈敏度的早期嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)顯得尤為重要。隨著對(duì)于AP病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深，越來(lái)越多的研究表明AP的基礎(chǔ)性胰腺損傷以及修復(fù)為炎癥趨化和作用的過(guò)程，炎癥因子在此過(guò)程中充當(dāng)著重要角色[6]。近些年來(lái)，相關(guān)研究已發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1（sTREM-1）在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用，兩者的高表達(dá)與病情嚴(yán)重程度有著正相關(guān)性[7-8]。此外，國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者研究表明胸腔積液可以作為預(yù)測(cè)AP病情的危險(xiǎn)因素之一[9]。本研究旨在通過(guò)觀察AP患者入院時(shí)胸腔積液的發(fā)生率及血清MCP-1、sTREM-1的動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)而分析其在AP病情早期評(píng)估中的價(jià)值，以期對(duì)AP的臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2017年12月—2018年12月我院急診外科收治的75例AP患者，男42例，女33例；年齡20～79歲。依照2013年修訂后的亞特蘭大分類(lèi)（Revision of the Atlanta Classification，RAC）標(biāo)準(zhǔn)[10]，分為輕癥組和非輕癥組，其中輕癥組31例，非輕癥組44例（中度29例，重度15例）。另選取同時(shí)間段在我院行健康檢查的40例健康人為對(duì)照組，其中男22例，女18例；年齡25～65歲。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)并愿意配合。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 所有納入對(duì)象均在發(fā)病48 h入院，并接受相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)；⑵ 具有AP相關(guān)的生物學(xué)改變和臨床特征；⑶ 患者入院前均未接受任何治療措施，入院后在本院接受治療；⑷ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 1個(gè)月內(nèi)有外傷史；⑵ 發(fā)生AP前1個(gè)月內(nèi)有其他急慢性感染性疾?。虎?患者在發(fā)病前后1個(gè)月需進(jìn)行手術(shù)治療的；⑷ 合并惡性腫瘤等患者；⑸ 長(zhǎng)期需要使用激素、免疫相關(guān)等特殊藥物史的患者。

1.3 研究方法

所有患者入院后均行常規(guī)治療，如禁食、補(bǔ)液、預(yù)防感染、抑酶及抑酸、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等[11]，并采集入院后第1、3、5、7天凌晨空腹外周靜脈血3 mL，同期健康體檢的對(duì)照組在體檢當(dāng)日凌晨空腹采集靜脈血3 mL，4000r/min離心10 min分離血清，將血清置于EP管中，-80℃冰箱保存，統(tǒng)一檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清MCP-1、sTREM-1，血清MCP-1試劑盒由上海森熊公司提供，血清sTREM-1試劑盒由武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司提供，所有操作步驟嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。入院當(dāng)天拍胸片或CT確診胸腔積液情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用受試者工作曲線（ROC）來(lái)分析其檢驗(yàn)效能，并確定最佳臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 輕癥組與非輕癥臨床資料比較

與輕癥組比較，非輕癥組患者的C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平和APACHE II評(píng)分較高，住院時(shí)間較長(zhǎng)，入院當(dāng)天者胸腔積液發(fā)生率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；性別、年齡及發(fā)病原因在兩組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 輕癥組與非輕癥組臨床資料的比較Table1 Comparison of the clinical variables between mild AP group and non-mild AP group

2.2 血清MCP-1、sTREM-1水平的比較

入院后第1天非輕癥組血清MCP-1、sTREM-1水平高于輕癥組，但兩組均明顯高于健康對(duì)照組（均P＜0.05）（表2）。動(dòng)態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，非輕癥組血清MCP-1、sTREM-1水平在不同時(shí)間點(diǎn)均明顯高于輕癥組（均P＜0.05）（圖1）。

表2 輕癥組與非輕癥組入院當(dāng)天血清MCP-1、sTREM-1水平與健康對(duì)照組比較（±s）Table2 Comparison of the serum levels of MCP-1 and sTREM-1 in mild AP group and non-mild AP group with those in healthy control group (±s)

表2 輕癥組與非輕癥組入院當(dāng)天血清MCP-1、sTREM-1水平與健康對(duì)照組比較（±s）Table2 Comparison of the serum levels of MCP-1 and sTREM-1 in mild AP group and non-mild AP group with those in healthy control group (±s)

注：1）與健康對(duì)照組比較，P＜0.05；2）與輕癥組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. healthy control group; 2) P＜0.05 vs. mild AP group

輕癥組（n=31） 22.65±8.701) 0.32±0.221)健康對(duì)照組（n=40） 15.16±2.79 0.20±0.05

圖1 輕癥組與非輕癥組血清MCP-1、sTREM-1水平動(dòng)態(tài)比較Figure1 Comparison of dynamic levels of serum MCP-1 and sTREM-1 between mild AP group and non-mild AP group

2.3 早期各項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線分析

因考慮到患者治療中的個(gè)體差異性，故選取影響因素較少的入院當(dāng)天胸片或CT檢查的結(jié)果，結(jié)合入院后第1天血檢所記錄的數(shù)據(jù)作為早期評(píng)估的資料，以及將胸腔積液聯(lián)合血清MCP-1、sTREM-1所繪制的ROC曲線的截?cái)嘀底鳛橹饕念A(yù)測(cè)點(diǎn)。

通過(guò)ROC曲線分析個(gè)指標(biāo)對(duì)AP嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)效能，結(jié)果顯示，以有胸腔積液為診斷閾值，此時(shí)AUC為0.622，靈敏度68.5%，特異度76.2%；APACHE II評(píng)分以8分為診斷閾值，此時(shí)AUC為0.818，靈敏度75.0%，特異度69.6%；CRP以98.55 mg/L為診斷閾值，此時(shí)AUC為0.806，靈敏度70.5%%，特異度77.4%；血清MCP-1以27.84 pg/mL為診斷閾值，此時(shí)AUC為0.794，靈敏度81.8%，特異度80.6%；血清sTREM-1以0.39 ng/mL為診斷閾值，此時(shí)AUC為0.715，靈敏度84.1%，特異度81.2%；通過(guò)胸腔積液、血清MCP-1及血清sTREM-1三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，AUC為0.884，靈敏度93.2%，特異度91.3%，發(fā)現(xiàn)其靈敏度明顯高于單一或雙項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胸腔積液聯(lián)合血清MCP-1、sTREM-1對(duì)AP患者病情的評(píng)估價(jià)值最高（表3）（圖2）。

表3 各預(yù)判指標(biāo)的ROC曲線分析Table3 ROC curve analysis of each predictive variable

圖2 各預(yù)判指標(biāo)的ROC曲線Figure2 ROC curves of each predictive variable alone and combinations

3 討 論

AP臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[12]，特別是SAP具有起病急、發(fā)展快、病死率高等特點(diǎn)[13]。盡管近年來(lái)對(duì)評(píng)估AP病情嚴(yán)重度的指標(biāo)多，但都存在一定的局限性，如增強(qiáng)CT在發(fā)病24～48 h之內(nèi)胰腺壞死的CT掃描結(jié)果準(zhǔn)確度較差[14]。Ranson評(píng)分及APACHE II評(píng)分系統(tǒng)亦存在項(xiàng)目繁雜、耗時(shí)長(zhǎng)、可操作性差等弊端，BISAP評(píng)分系統(tǒng)推導(dǎo)過(guò)程中病因方面的信息有限，其準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步考量[15]。而血清學(xué)指標(biāo)如CRP等在敏感性，特異性方面均有所不足[16-17]。因此，尋找一項(xiàng)或幾項(xiàng)高靈敏度及高特異性的評(píng)估指標(biāo)已成為研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)，本研究旨在通過(guò)分析胸腔積液及血清MCP-1、sTREM-1與AP嚴(yán)重度的相關(guān)性，來(lái)尋找有助于AP病情早期評(píng)估的敏感指標(biāo)。

已有研究[18]發(fā)現(xiàn)胸腔積液發(fā)生是SAP的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，胸腔積液作為AP嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)已有報(bào)道[19]，但本組研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)的胸腔積液對(duì)非輕癥的AP檢出的靈敏度僅為68.5%，特異度為76.5%，可見(jiàn)單獨(dú)的胸腔積液進(jìn)行早期AP病情嚴(yán)重度的預(yù)測(cè)效果并不佳。

MCP-1作為炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的始動(dòng)因子[20-21]，能夠促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生并引起全身炎性反應(yīng)（SIRS）及器官功能障礙綜合征（MODS）[22]，重者可致多器官功能衰竭（MOF）[23]。相關(guān)研究[7]表明通過(guò)MCP-1在不同程度AP中的濃度對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)血清MCP-1 水平與AP的嚴(yán)重程度存在正相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，入院后非輕癥組在各個(gè)時(shí)段的血清MCP-1水平均明顯高于輕癥組患者（P＜0.05），表明檢測(cè)血清MCP-1并觀察各時(shí)段的動(dòng)態(tài)變化，可有效反映AP的嚴(yán)重程度。

TREM-1是2000年由Bouchon首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道的免疫蛋白超家族受體，亦被稱為“炎癥反應(yīng)放大器”[24]。其參與并輔助炎癥反應(yīng)的級(jí)聯(lián)放大，促進(jìn)大量炎癥因子釋放，造成炎癥“瀑布效應(yīng)”[25]。sTREM-1是TREM-1在體內(nèi)的可溶性形式[26]。已有研究[8]指出AP患者的血清中可溶性TREM-1的濃度與APACHE II評(píng)分成正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，入院后血清sTREM-1各時(shí)間段非輕癥組的水平明顯高于輕癥組，兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組均在入院當(dāng)天血清sTREM-1的含量水平出現(xiàn)峰值，隨著治療的進(jìn)行，后期水平有所下降，但非輕癥組持續(xù)高于輕癥組（P＜0.05），說(shuō)明血清sTREM-1可以作為評(píng)估AP嚴(yán)重度的早期指標(biāo)之一。

此外，本次研究發(fā)現(xiàn)，除單獨(dú)以胸腔積液為早期評(píng)估指標(biāo)外，在單項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的ROC曲線下，各項(xiàng)指標(biāo)的靈敏度及特異度高于CRP、APACHE II評(píng)分，甚至胸腔積液聯(lián)合血清MCP-1、sTREM-1的三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的方式在準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度方面優(yōu)于CRP聯(lián)合APACHE II評(píng)分的傳統(tǒng)組合方式，對(duì)患者的病情預(yù)測(cè)效果最好，且能夠摒棄傳統(tǒng)指標(biāo)的劣勢(shì)。

綜上所述，胸腔積液聯(lián)合血清M C P-1、sTREM-1的檢測(cè)在AP患者的早期病情評(píng)估方面準(zhǔn)確性較高，且檢測(cè)程序簡(jiǎn)便快捷、花費(fèi)少，值得進(jìn)一步臨床推廣。