摘 ? 要：重大疾病保險是中國健康保險的主力軍，構建好中國重大疾病保險發(fā)展的制度基礎對于促進健康保險發(fā)展、實現(xiàn)健康中國目標至關重要。本文追溯了重疾險的制度起源，總結了中國重疾險的發(fā)展及制度演進，分析了我國關于重大疾病與重疾保險定義的多重社會誤解、逆向選擇與銷售誤導之間的行業(yè)規(guī)制困境、“保死不保生”的根本性發(fā)展難題、產(chǎn)品類型創(chuàng)新的盈利性擠壓桎梏、重疾與輕癥賠付設置的本質性權衡、調整緩慢的弱規(guī)范化經(jīng)營環(huán)境六大問題，并借鑒國外重疾險制度建設的模式與經(jīng)驗，提出了相對應的政策建議。

關鍵詞：重大疾病;健康保險;輕癥

DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2021.12.005

中圖分類號：F831.2 ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ?文章編號：1003-9031（2021）12-0032-10

重大疾病保險（以下簡稱“重疾險”），是指當由保險公司經(jīng)辦的特定重大疾病風險發(fā)生時，如若被保人達到了保險條款所約定的重大疾病狀態(tài)，保險公司根據(jù)保險合同約定直接給付保險金的商業(yè)保險類型。在2007年我國首部《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》問世13年之后，2020年6月由中國保險行業(yè)協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會就《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（公開征求意見稿）》向社會公眾公開征求意見，其對重疾險及重疾定義的適用范圍、使用原則、附則等條目進行修訂和調整，引發(fā)了保險實務界、理論界、以至整個社會的極大關注①。重疾險作為給付型保險產(chǎn)品，在促進我國健康中國戰(zhàn)略實現(xiàn)的過程中起到了功能互補的作用。對于整個健康保險市場而言，重疾險一度占到了中國健康保險市場份額的60%以上。在健康保險下屬的疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險、失能收入損失保險四大主險之中，重疾險是疾病保險的核心，也是我國健康保險產(chǎn)品市場的主力軍，對于促進中國健康保險高質量發(fā)展至關重要。

一、我國重疾險發(fā)展現(xiàn)狀及制度建設分析

（一）制度起源的追溯

重疾險制度起源于一位南非的心臟外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯·巴納德博士（Dr. Marius Barnard）。他是1967年世界首例心臟移植的手術實施者，在此之后于1983年締造了重大疾病保險制度。在一次問診一名離異女性患者的病例中，患者在馬里優(yōu)斯·巴納德醫(yī)生幫其成功完成肺部癌細胞切除手術之后，為了給孩子留下積蓄和教育金，不顧術后至少休養(yǎng)2年的醫(yī)囑，因提前上班而勞累去世。這一不幸的病例觸動了馬里優(yōu)斯·巴納德醫(yī)生的神經(jīng)，他與南非當?shù)氐谋ｋU公司合作設計了一款保險產(chǎn)品，以使得病人能夠在被確診重大疾病之后獲得一筆保險金，該保險旨在填補其治療、康復、收入損失三方面的費用。而當時馬里優(yōu)斯·巴納德醫(yī)生與南非當?shù)乇ｋU公司合作開發(fā)的重大疾病保險還只能保障癌癥、急性心肌梗塞、腦中風、冠狀動脈搭橋手術4種疾病。

（二）中國重大疾病保險的發(fā)展及制度演進

1.發(fā)展之初的制度萌芽時期

在1995年，重大疾病保險作為舶來品被引入到了我國，我國重大疾病保險最開始的病種設置一般只為10種左右，且發(fā)展模式極為粗放，市場上消費者的接受程度也不高。各家險企雖有增加其產(chǎn)品所附帶疾病種類的嘗試，但無奈各家險企對于各類疾病的解釋不一、理賠標準各異，我國重疾險市場也因此一直處于停滯不前的狀態(tài)。

2.逐漸發(fā)展壯大時期

2007年4月，中國行業(yè)保險協(xié)會同中國醫(yī)師協(xié)會共同制定并發(fā)布了《重大疾病保險的定義使用規(guī)范》，我國的重大疾病保險制度這才終于有了統(tǒng)一化、規(guī)范化的行業(yè)標準、產(chǎn)品設計和理賠準則。其規(guī)定以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成年人階段的保險產(chǎn)品，其保障范圍必須包括6種標準化必保重疾。另外，其還規(guī)范化了25種標準化重疾的定義。根據(jù)《人身保險產(chǎn)品市場調研報告（2018）》統(tǒng)計顯示，這其中的6種標準化必保重疾可以占到實際重疾發(fā)生率的90%左右，而25種標準化重疾發(fā)生率占比高達95%以上。由于這25種標準化重疾較為嚴苛的賠付條件，使之基本都附帶了賠償部分保額的對應輕癥責任。因此，如若將25種標準化重疾進行再度拆分，重疾險的規(guī)范化保障范圍可分為6種必保標準化重疾、19種非必保標準化重疾、25種標準化重疾對應的23種輕癥責任（嚴重阿爾茨海默病、語言能力喪失無對應的輕癥責任）三個層次（見表1）。自此，產(chǎn)品行業(yè)規(guī)范化準則的出臺整肅了市場秩序，提供了我國廣大險企經(jīng)營重大疾病保險的基本制度基礎，中國重疾險步入逐漸發(fā)展壯大時期。

3.規(guī)范化調整的新時代

2020年3月，中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會推出了第一版《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（公開征求意見稿）》。2020年6月1日，在中國銀保監(jiān)會的指導下，中國保險行業(yè)協(xié)會同中國醫(yī)師協(xié)會在官網(wǎng)發(fā)布了第二版《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（公開征求意見稿）》，并開始正式向全社會公開征求意見。2020年11月5日，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會正式發(fā)布了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》。我國重大疾病保險制度建設正式進入到規(guī)范化調整的新時代。

修訂的內(nèi)容涉及其保障程度上限的提升、部分疾病定義的文字優(yōu)化、賠付限定條件的放寬、疾病名稱表述的規(guī)范、術語釋義的調整、個別除外責任的完善等方面。最值得注意的“硬核”內(nèi)容在于以下五點。一是參考了英國、加拿大、新加坡等國的經(jīng)驗，堅持將較易治愈的原位癌不納入到“惡性腫瘤”的標準化重疾定義范圍。但險企可以自行以附加責任的形式，將其納入到產(chǎn)品保障范圍進行承保。二是將重疾所對應的輕癥責任賠付上限設定為保險金額的30%，并特別強調具有多次輕癥賠付責任的，也不得高于同一賠付次序的相應重疾保額的30%。相較于原先規(guī)范修訂版本中不高于20%的設定，此舉已進一步提高了輕癥的保障程度。三是擴展了原先25種標準化重疾的定義范圍，優(yōu)化了其定義內(nèi)涵。該規(guī)范對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種標準化重疾進行保障范圍擴展，對嚴重慢性腎衰竭等7種標準化重疾的疾病定義進行完善與優(yōu)化。四是首次進行了3種標準化重疾所對應輕癥定義的標準化和強制性必保。將重疾險定義的規(guī)范化領域與強制性必保范圍涉及到了其所附帶的輕癥責任，以引入重大疾病保險的分級賠付體系，即在發(fā)生率占比達到90%以上的6大必保標準化重疾中，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病所對應的輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥3類輕癥責任實施定義標準化與重疾險強制性必保。而且，這3種也是輕癥中發(fā)生率最高的3類疾病。此次修訂使得行業(yè)標準得以統(tǒng)一。另外，對于廣受關注的甲狀腺癌，因其低死亡率、高生存率、較低的治療費用、越來越高的檢出率、大幅提升的發(fā)病率，一度被業(yè)內(nèi)戲稱為“喜癌”。所以，TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌被劃定到了輕度惡性腫瘤的輕癥責任范圍，賠付上限為對應惡性腫瘤重疾保險金額的30%，將根據(jù)罹患癌癥的嚴重程度實行分級賠付，以實現(xiàn)推進重疾險產(chǎn)品穩(wěn)健運營與激發(fā)險企承保意愿的目的。五是增加了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種標準化必保重疾。這使得在該最新規(guī)范的框架內(nèi)，我國重疾險的重大疾病涵蓋28種標準化重疾，而其中又包括了9種必保標準化重疾。按照賠付的限定標準，28種標準化重疾又可劃分為確診即賠的3種、實施某種治療手段后賠付的5種和達到某種疾病狀態(tài)后賠付的20種（見表2）。中國重大疾病保險保障責任的標準化范圍可再重新分為9種必保標準化重疾、19種非必保標準化重疾、3種必保標準化輕癥三個層次。

二、我國重疾險發(fā)展及制度建設中存在的問題分析

（一）關于重大疾病與重疾險定義的多重社會誤解

一是必保的標準化重疾其實發(fā)生率占比可達90%以上，僅“惡性腫瘤”一項就已經(jīng)占到總重疾發(fā)生率的七成以上，單純追求重疾數(shù)量的多寡并無意義。重疾的病種設置過多其實更多是營銷手段和噱頭。目前，市面上的重疾險產(chǎn)品最多的已將病種設置到了120多種以上，很多重疾都是極為罕見的疾病，但廣大保險消費與全社會卻似乎都存在著追求重疾病種數(shù)量、認為其多多益善的誤解。二是懂醫(yī)學而不懂保險的消費者會把關注的焦點集中到重大疾病定義嚴苛的出險賠付要求之上，特別是對于重疾治療方式的要求，認為其難以觸發(fā)和達到賠付條件，是騙錢的圈套，卻忽視了其重疾所對應輕癥賠付責任的設置。更為嚴重的是，現(xiàn)代醫(yī)學與醫(yī)療手段發(fā)展迅速、日益更新，而中國重大疾病保險的定義卻鮮為改變、調整。定義方式的滯后造就了理賠難題。另外，即使是知曉重疾之下還附帶有對應的輕癥責任的保險消費者，也不可避免地懷有自己購置的究竟是真正的重大疾病保險還是輕癥保險的疑問。三是對重大疾病保險與大病保險之間存在認識上的混淆。重疾險與大病醫(yī)療保險在字面名稱上相似，但其實功能各異、定義迥然不同。重疾險是給付型的、達到一定限定條件下自動觸發(fā)賠付的商業(yè)疾病保險類型;而大病保險是消費型的、實行大額醫(yī)療支出費用報銷形式的社會基本醫(yī)療保險險種。保險消費者經(jīng)常認為既然已經(jīng)有了全民福利型的城鄉(xiāng)居民大病保險，再添置商業(yè)性質的重大疾病保險便等同于“雞肋”。

（二）逆向選擇與銷售誤導之間的行業(yè)規(guī)制困境

一方面，受制于大量非正規(guī)營銷員所主導的“人海戰(zhàn)術”與較差的保險業(yè)誠信環(huán)境，我國重疾險產(chǎn)品銷售誤導頻出。以添置更多的重疾險險種數(shù)量，換取核心非標準化重疾，定義弱化與綠色就醫(yī)通道等增值服務的減少，都是慣用的手段。另一方面，因為是給付型的險種又加上日益發(fā)達的醫(yī)療技術、體檢技術、基因診斷與識別技術，其逆向選擇又不可避免。也就是說，實際上存在隱性的“帶病投?！毙袨?，再加上在保險業(yè)不佳的社會輿論評價下理賠糾紛更偏向于投保人的慣例，醞釀了重疾險逆向選擇與銷售誤導之間的行業(yè)規(guī)制困境。

（三）“保死不保生”的根本性發(fā)展難題

罹患限定賠付標準極高的重大疾病實際上存活概率并不高，但重大疾病保險為了區(qū)分于壽險的死亡保險金做了一個生存期的責任設置，以解決其“保死不保生”的根本性難題。生存期即要求被保險人在被診斷確定為已經(jīng)罹患重大疾病之后，還需要再存活一段時間才能夠領取重大疾病保險金。但實際上重疾存活率低、治療費用高又急需保險金救助，這使得被保險人易于陷入困境，更加深了其對重疾險的誤解。另外，按照重疾險產(chǎn)品中重大疾病給付責任與死亡責任之間的關系，我國重疾險又可分為完全提前給付型、部分提前給付型、額外給付型3種。完全提前給付型即重大疾病給付責任保額與死亡責任保額形成完全的替代關系，重大疾病給付責任觸發(fā)后死亡責任也就隨之終止;部分提前給付型即重大疾病給付責任的保額大于死亡責任的保額，但仍有一部分的替代關系，重大疾病給付責任觸發(fā)后死亡責任繼續(xù)有效，但保額會發(fā)生一定程度的削減;額外給付型即重大疾病給付責任保額與死亡責任保額之間是一種互不影響的平行關系，重大疾病給付責任的觸發(fā)并不會影響到死亡責任。在重疾險內(nèi)部，重大疾病給付責任與死亡責任之間的關系、生存期的設置需要厘清，以妥善解決其“保死不保生”的根本性發(fā)展難題。

（四）產(chǎn)品類型創(chuàng)新的盈利性擠壓桎梏

我國重疾險的產(chǎn)品類型創(chuàng)新無外乎防癌險與“多倍?！眱煞N形式。防癌險即專門針對重大疾病“第一高手”癌癥（惡性腫瘤），進行保額針對性加強。據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構（IARC）統(tǒng)計，人一生罹患各類癌癥的概率超過30%，重疾防癌險的設置即為了專門針對這一狀況。 “多倍?！奔磳χ貜皖净贾丶驳目梢远啻谓o付保險金、進行多次理賠，在一定程度上也是為了克服“保死不保生”根本性發(fā)展難題的一種舉措。但重疾險的產(chǎn)品類型創(chuàng)新對于承保的險企造成了盈利性擠壓的桎梏?；蜃R別與診斷技術使得罹患癌癥存在某種先天性與可預測性，專門針對癌癥的防癌險具有了一定的“帶病投保”意味。隨之醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，被保險人治療后存活概率增加，“多倍?！钡睦碣r次數(shù)超出預期。而保險公司在盈利性擠占之下，采取了疾病分組、同一組內(nèi)限定只能賠付一次的產(chǎn)品給付責任設置。但這一賠付方式創(chuàng)新又給險企留下了將最核心的幾類重大疾病、相關性并不高的幾類疾病放入一組的產(chǎn)品設計空間。從長遠上看會損害保險業(yè)社會信任度、降低重疾險產(chǎn)品美譽度并引發(fā)理賠糾紛。

（五）重疾與輕癥賠付設置的本質性權衡

因為重疾險本身“重大疾病+對應輕癥”的賠付責任設置，我國現(xiàn)行的重大疾病保險保障責任范圍其實提供的是一攬子重疾與輕癥的給付責任。這就使得在重大疾病保險產(chǎn)品條款內(nèi)部，存在著重疾與輕癥賠付設置的本質性權衡。重大疾病實際上的限定性賠付標準很高，極難以直接觸發(fā)，所以引入輕癥進行責任補充。而輕癥的發(fā)生率高，將重疾險的關注焦點集中在輕癥上似乎也更為實惠、實際。但這樣好像又偏離了重大疾病保險的本質，從而演化成為了一種“輕癥保險”的實質性形式。

（六）調整緩慢的弱規(guī)范化經(jīng)營環(huán)境

重疾險這種與現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展密切相關的產(chǎn)品類型，再加上我國保險業(yè)較弱的社會信任度與不誠信營銷環(huán)境，亟待規(guī)范化經(jīng)營。但我國的重大疾病保險面臨的卻是一種調整緩慢的弱規(guī)范化經(jīng)營環(huán)境，《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》長達十余年且非制度化的修訂中斷區(qū)間，給整個中國重大疾病保險市場留下了行業(yè)之殤。參照英國等重大疾病保險發(fā)展良好的國家，制度化、動態(tài)、迅速地進行重疾險定義與經(jīng)營規(guī)范的修訂、調整、完善其實早已經(jīng)成為了一種共識。配置一項重大疾病保險產(chǎn)品，參考通常重疾的醫(yī)療費用水平，一般需要30萬保額每人次，如果以家庭為單位，通常的三口之家則需要50萬保額。分期繳納重疾險保費是一項不小的個人與家庭決策，逐年動態(tài)調整的規(guī)范化經(jīng)營環(huán)境對于我國重大疾病保險的長期、可持續(xù)發(fā)展至關重要。

三、國外重疾險發(fā)展及制度建設的經(jīng)驗借鑒

（一）國外的制度建設實踐

1.南非的組合型模式

南非作為重疾險起源國，受困于本國居民不算高的收入水平，其采取的是組合型（Unitized）模式。2009年，由來自相關行業(yè)組織的醫(yī)生、核保人員、理賠人員、精算師等組成了南非重大疾病保險標準發(fā)展項目小組，牽頭制定并推出了南非的重疾定義行業(yè)規(guī)范。惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風和冠狀動脈搭橋術這4大重疾是規(guī)范化定義之下的南非重大疾病保險保障核心。而每種重大疾病都分為A、B、C、D四種嚴重程度，險企對每種重疾的賠付范圍均設定在0～100%之間，其采取分層給付并借助保險經(jīng)紀人市場進行銷售。市場上可供保障的重疾最多已經(jīng)可達20多種。但為了規(guī)避保費的過多增加，被保險可以自由地組合（Unitized）自己的綜合性重大疾病保險保單。從而根據(jù)自身的保險利益，針對性地獲得幾種重疾的保障，而不必增加繳納毫無必要的額外保險費。

2.英國、澳大利亞的前端投保動態(tài)規(guī)范化、后端保單多功能靈活流通模式

英國、澳大利亞的重疾險制度采取的都是一種前端投保規(guī)范化、后端保單多功能靈活流通模式。1999年，英國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布了《重大疾病保險最佳操作指引》，并規(guī)定每三年修訂一次，還可以隨時、臨時進行中期修訂。對于前端的投保環(huán)節(jié)，其定義規(guī)范、標準嚴謹。澳大利亞早在1987年就引入了重大疾病保險制度，對于前端投保環(huán)節(jié)的動態(tài)規(guī)范化，還實行保證續(xù)保的自然保費，這區(qū)別于大多數(shù)國家通常所實施的均衡保費。英國、澳大利亞在重疾險后端都很重視保單的靈活流通，貫通了保單抵押貸款的渠道，以發(fā)揮其家庭金融行為的多功能性。英國的重疾險保單還與房屋按揭貸款直接掛鉤，一旦被保險人因罹患重大疾病，無法正常工作以獲取持續(xù)性收入來償還房屋貸款，被保險人能直接使用英國重大疾病保險的保額賠付額來償還房屋按揭貸款。大部分英國重疾險的投保金額和保險期都與房屋按揭貸款合同直接對應，銀行風控部分也將重疾險作為住房按揭貸款授信的重要考量條件。所以，英國重疾險的平均期限基本上為20～30年，而且創(chuàng)新了回購式選擇型重大疾病保險的產(chǎn)品類型。該產(chǎn)品的條款規(guī)定，在保險人給付了重大疾病保險金之后，如果被保險人在某一特定時間后仍存活，可以按照某固定費率買回原保險總額的一定比例，使死亡保障有所增加;如果被保險人再經(jīng)過一定的時間仍存活，可再次買回原保險總額的一定比例，最終使死亡保障可以達到購買之初的保額。

3.美國的壽險附加險模式

美國的重大疾病保險制度采取的則是一種壽險附加險模式。首先，美國重疾險對重大疾病的定義很講究，要么是會身故或留下終身傷殘的嚴重疾病，要么是需要長期護理且難以治愈的慢性疾病，不然就是存活率極低的終末期疾病或絕癥，再就是會造成勞動能力喪失的傷殘。其采用壽險附加險模式的根源在于，美國醫(yī)療保險“保大不保小”且理賠額不設上限的特點。因為美國醫(yī)療保險的覆蓋面很廣，所以重疾險只是起到提前賠付的壽險附加險功能性補充作用，主要是針對于醫(yī)療險并不覆蓋的長期護理負擔與失能收入損失，如美國國際集團（AIG）、國家人壽（National Life）等保險公司的壽險附加險重疾險產(chǎn)品。

（二）經(jīng)驗借鑒

一是前端投保實施動態(tài)調整的規(guī)范化管理?？v觀各國的重大疾病保險制度，因為相關醫(yī)學知識的復雜性與高門檻，都加大了對前端投保環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理。規(guī)范的具體內(nèi)容在于，對重大疾病的定義、理賠條件與相關術語闡釋，協(xié)同醫(yī)師行業(yè)協(xié)會制定整齊劃一的行業(yè)標準。另外，對于規(guī)范化的標準，還隨著醫(yī)療技術的發(fā)展而與時俱進，必須制定靈活的、定期動態(tài)調整的規(guī)范化管理框架。

二是后端拓寬保單的多功能靈活性流通。在重疾險保單流通的后端，要暢通其靈活流動和調整，實現(xiàn)其多功能性。如與按揭住房貸款掛鉤、提供保單抵押貸款的融資手段、實施回購式選擇型重大疾病保險的產(chǎn)品類型創(chuàng)新等，從而使得重疾險不僅是人身標的上“活的保險”，還是資金流動性意義上“活的保險”，以提高投保人配置意愿。

三是因地制宜地建設重大疾病保險制度。要注意重疾險與其他制度的銜接，因地制宜地建設重大疾病保險制度。如英國重疾險直接掛鉤于一直景氣較高的英國房地產(chǎn)按揭貸款市場、美國高額醫(yī)療險下重疾險壽險附加險形式的功能性補充，以及南非盡量幫助投保人壓縮保費負擔的綜合性重大疾病保險組合型（Unitized）模式。

四、政策建議

（一）加大宣傳與相關知識普及

加大對重疾險及重疾定義宣傳與相關知識普及。作為中國商業(yè)健康保險市場上的主力軍，不同于其它相對冷門的商業(yè)性健康保險產(chǎn)品，重大疾病保險需求旺盛，廣大保險消費對其了解、投保的熱情都很高。但目前大多相關知識的普及都是借助于微信公眾號、抖音小視頻等私人自媒體，這樣極容易被出于盈利性動機而形成以訛傳訛的銷售誤導，導致了最終的理賠糾紛與社會信任度下降。因此，通過中國保險協(xié)會等非營利性質的行業(yè)組織開設官方的權威宣傳與相關知識普及渠道很有必要。

（二）標準化、規(guī)范化前端的險企承保、被保險人投保行為

對于重大疾病保險前端的險企承保、被保險人投保行為，還可以作進一步的標準化與規(guī)范化。一是理賠限定條件與治療方式相掛鉤的設置并不合理，應予以取消。二是對于必保標準化重疾所對應的輕癥可優(yōu)先實施標準化與必保，以盡快構建中國重大疾病保險的規(guī)范化、標準化分級賠付體系。三是對“多倍?！钡募膊〔》N分組方式應進行政策指引，以防止險企利用多次賠付與疾病分組之間的相互抵消作用，而將“多倍?！弊?yōu)樾瓮撛O的噱頭，進行銷售誤導。四是標準化重疾與必保標準化重疾的數(shù)量和范圍還可以再拓展，以提高我國重疾險產(chǎn)品的標準化與規(guī)范性。

（三）構建“保險科技+重疾險+健康管理”的全產(chǎn)業(yè)鏈閉環(huán)

利用大數(shù)據(jù)、基因識別與診斷等保險科技手段作為突破口，構建中國重大疾病保險的“保險科技+重疾險+健康管理”全產(chǎn)業(yè)鏈閉環(huán)，以擺脫其盈利性擠占桎梏。借助運動手環(huán)等智能化設備，將重疾險的保費厘定進行動態(tài)的差異化管理。將高端體檢等健康管理服務引入到重疾險的增值服務系列之中，以滿足高凈值客戶的多元化健康管理需求。深度挖掘重疾險還未開拓的新盈利點，以遏制帶病投保的逆向選擇行為，實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標之下的重疾險健康管理、健康促進功能。

（四）拓展產(chǎn)品的多樣性與保單的多功能性

通過回購式選擇型重大疾病保險產(chǎn)品創(chuàng)新類型的引入，來解決提前給付型重疾險中重疾給付責任與死亡責任的替代問題。利用大數(shù)據(jù)、智能化設備、基因技術來推動防癌型、“多倍保”產(chǎn)品類型創(chuàng)新的保費差異化厘定，提高消費者“獲得感”與參與的趣味性，甚至可以借鑒南非重大疾病保險組合型（Unitized）模式，推出由消費者自行搭配組合病種、險企再給出對應保費的高靈活性形式，以構建多樣的重疾險產(chǎn)品供給體系。對于保單而言，要實現(xiàn)其多功能性。一是打通保單抵押貸款渠道，以實現(xiàn)其家庭理財?shù)慕鹑趯傩?二是可借鑒英國的經(jīng)驗，實行銀保合作，將重疾險與銀行抵押貸款相掛鉤，作為銀行住房按揭貸款授信的重要考量條件。

（五）建立中國公民疾病數(shù)據(jù)庫

聯(lián)合醫(yī)師行業(yè)協(xié)會與阿里、騰訊等互聯(lián)網(wǎng)巨頭，建立各類重大疾病、輕癥發(fā)生率數(shù)據(jù)庫、重疾與輕癥相關性統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)庫。理清各類疾病之間的發(fā)生率與相關關系，實行重大疾病保險費率的科學化厘定，為其“重疾+輕癥”的保障責任設置提供依據(jù)。實現(xiàn)其給付責任安排的最大程度科學化，并定時將其部分內(nèi)容向社會公開，以消除保險消費者疑問。等到條件成熟時，重大疾病的定義與限定性賠付條件還可以適當、適度地進行放寬、放開。

（六）引入重疾險規(guī)范化運營的第三方定期動態(tài)調整、評估機制

參考國際經(jīng)驗，引入重疾險規(guī)范化運營第三方定期動態(tài)調整、評估機制勢在必行。我國的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》理應在中國銀保監(jiān)會及其派出機構的監(jiān)督與指導下，聯(lián)合中國保險行業(yè)協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會，實施定期修訂、動態(tài)化調整。其修訂與調整的周期應該在3～5年左右。如遇到極為特殊情況的，還應提供相機抉擇的機會，可預留能夠進行中期修訂的靈活性調整空間。修訂時，應成立向全社會征求意見的重大疾病保險專家小組。專家組成員應適度、適量地引入大學醫(yī)學、保險學教授等行業(yè)第三方人員，以實現(xiàn)我國重疾險規(guī)范化措施與準則的客觀務實和與時俱進。

（責任編輯：孟潔）

參考文獻：

[1]周曉楠，黃磊，王飛躍，儲明，黃濤.圖數(shù)據(jù)庫在識別重大疾病保險團伙式欺詐中的應用研究[J].保險研究，2020（9）：92-104.

[2]劉騰.論中國首套重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表的影響[J].特區(qū)經(jīng)濟，2014（9）：229-231.

[3]仇春涓，朱鳳.關于重大疾病保險疾病定義的幾點看法[J].上海保險，2007（8）：27-29.

[4]利圣臨，鄭蘇晉.從重大疾病保險的風險本源視角看“重疾定義”[J].上海保險，2020（8）：61-64.

[5]張艷潔. 重大疾病保險產(chǎn)品性價比研究[D].北京：對外經(jīng)濟貿(mào)易大學，2019.

[6]朱銘來，鄭先平.我國重大疾病保險發(fā)展與思考[J].中國金融，2020（6）：69-70.

[7]賈厚祥，粟芳.中國重疾險市場的逆選擇程度及影響因素分析[J].保險研究，2016（11）：53-67.

[8]吳曉鑫，譚然.解讀重大疾病保險[J].中國外匯，2014（18）：67-69.

[9]劉家瑞，張玲，楊翠友.家庭重大疾病保險選擇策略研究——基于保險產(chǎn)品費率的分析[J].價格理論與實踐，2018（11）：99-102.

[10]馮鵬程.重疾險產(chǎn)品的現(xiàn)狀及展望[J].中國醫(yī)療保險，2014（9）：62-65.

[11]蔡輝，吳海波.大病保險與重疾險：制度比較與融合發(fā)展[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015（12）：44-47.

[12]王麗.重大疾病保險需要創(chuàng)新[J].中國保險，2004（5）：51-53.

[13]王小龍.對商業(yè)道德行為的一種經(jīng)濟學分析[J].經(jīng)濟研究，1998（9）：73-80+82.

[14]李鵬，何雪琪.我國老年群體重大疾病保險保障缺口分析[J].保險職業(yè)學院學報，2020，34（2）：30-33.

[15]朱銘來，奎潮.論商業(yè)健康保險在新醫(yī)療保障體系中的地位[J].保險研究，2009（1）：70-76.

[16]唐金成，宋威輝，李舒淇.重大公共衛(wèi)生危機下的健康保險應對研究[J].金融理論與實踐，2021（1）：88-94.

[17]鄭秉文，張興文.一個具有生命力的制度創(chuàng)新：大病保險“太倉模式”分析[J].行政管理改革，2013（6）：21-29.

[18]唐金成，宋威輝.中國大病保險創(chuàng)新發(fā)展研究[J].西南金融，2021（9）：65-74.

[19]張瑾.新冠肺炎疫情提高了居民的健康保險投保意愿嗎？——基于百度指數(shù)的實證研究[J].海南金融，2021（4）：17-25.

[20]尹恒，張子堯，曹斯蔚.社會保險降費的就業(yè)促進效應——基于服務業(yè)的政策模擬[J].中國工業(yè)經(jīng)濟，2021（5）：57-75.

[21]胡思宇，劉妍，施存希.住房反向抵押養(yǎng)老保險參與意愿的實證分析——基于代際關系視角[J].海南金融，2020（6）：45-54.

[22]Chang T Y， Huang W， Wang Y.Something in the Air：Pollution and the Demand for Health Insurance[J].Review of Economic Studies，2018，85（3）：1609-1634.

基金項目：本文系國家自然科學基金青年科學基金項目“中國式政府競爭對空氣污染時空分布的影響研究”（71903008）;國家社會科學基金一般項目“推動經(jīng)濟高質量發(fā)展的財政管理體制優(yōu)化研究”（19BJY216）;中國人民大學科學研究基金（中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項資金資助）項目“新績效考核制度下中國式政府競爭對地方政府行為的影響及其福利效應研究”（20XNL002）階段性研究成果。

收稿日期：2021-10-25

作者簡介：曹斯蔚（1991-），男，湖南郴州人，中國人民大學財政金融學院博士研究生。