沈正超，王小明，胡明華，王冠男，韓猛，方小三，王徐，張陽

（1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學院 動物學實驗室，安徽 蕪湖 241001）

胰十二指腸切除術廣泛應用于胰頭、膽管下段、壺腹部和十二指腸腫瘤的手術治療[1]，然而，胰十二指腸切除術因手術過程復雜、創(chuàng)傷大、涉及重要腹腔臟器多，其術后并發(fā)癥較高。其中胰瘺是最為常見，也是最嚴重的并發(fā)癥[2-5]。目前，胰瘺的發(fā)生率一直居高不下，胰瘺的發(fā)生受多種因素影響，其中胰腸吻合方式的選擇是術中重要的可控因素[6-9]。本文旨在通過建立貫穿式間斷胰腸吻合和傳統(tǒng)的胰腺空腸導管對黏膜吻合的實驗動物模型，探討前者的可行性和安全性，為臨床應用提供實驗依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 實驗動物及分組

家豬，20只，均為雌性，檢疫合格。豬齡平均為3個月，體質量25～30 kg。隨機分為貫穿式間斷胰腸吻合（實驗組）及胰腺空腸導管對黏膜吻合（對照組），每組10只。本實驗已獲得皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 術前準備與麻醉

術前禁食24 h，禁水12 h。術前30 min肌注阿托品0.5 mg，慶大霉素8萬U。采取腹腔麻醉，腹腔注射2.5%的戊巴比妥鈉（1 mL/kg），麻醉后耳緣靜脈抽血檢測血清淀粉酶，術中靜滴500 mL平衡液，術中監(jiān)測家豬生命體征變化。

1.3 建立胰腸吻合模型

麻醉滿意后，取正中切口約10 cm，逐層進腹。術中探查：胰腺呈“入”字型（圖1A）。在胰腺頸部橫斷，近端縫扎，胰腺遠側殘端與空腸側壁行兩種吻合方式，吻合口周圍放置24號引流管1根（圖1B），逐層關腹，術閉，術后予以慶大霉素抗感染、5%葡糖糖補液。貫穿式間斷胰腸吻合：⑴ 游離胰腺殘端約0.5 cm；⑵ 空腸襻對系膜緣用10 mL注射器針頭電刀輔助下穿孔，其直徑大致與胰管直徑相當，置入支撐管，連接空腸小孔及胰管；⑶ 用4-0可吸收縫線做直針貫穿胰腺全層+對應空腸漿肌層的間斷吻合，一般上下緣各兩針即可；⑷ 一針對攏吻合胰管與腸管小孔；⑸ 收緊吻合線，線結在胰腺殘端（圖1C-D；圖2）。胰管空腸黏膜對黏膜吻合：⑴ 游離胰腺殘端約0.5 cm；⑵ 殘端后緣和空腸后壁漿肌層行間斷縫合；⑶ 空腸襻對系膜緣用10 mL注射器針頭電刀輔助下穿胰腺孔，其直徑大致與胰管直徑相當，置入硅膠支撐管，對攏吻合空腸小孔及胰管；⑷ 行空腸前壁漿肌層與胰腺斷端前緣縫合，使胰腺斷端緊貼空腸漿膜。

1.4 第二次手術步驟

麻醉成功后，沿原切口進入腹腔。進腹后，仔細分離粘連，尋找吻合口。取出吻合口，送病理檢測。

圖1 術中照片 A：家豬胰腺；B：胰腸吻合引流管；C：置入胰管支撐管；D：空腸壁覆蓋胰腺斷端Figure1 Intraoperative views A: The pancreas of the domestic pig; B: Drainage tube of pancreaticojejunostomy; C: Placement of the pancreatic duct supporting tube; D: Coverage of the pancreatic stump with the jejunal wall

圖2 貫穿式間斷胰腸吻合的示意圖 A：貫穿胰腺全層；B：胰管與空腸黏膜的吻合；C：收緊縫線Figure2 Diagrammatic sketch of the interrupted running-through suture pancreaticojejunostomy A: Penetrating the full-thickness of the pancreas; B: Pancreatic duct-to-jejunal mucosa anastomosis; C: Tightening the suture

1.5 觀察指標

實驗豬的觀察：術前測量體質量，血清淀粉酶含量。術中記錄胰腺質地、形狀、橫斷面及胰管直徑情況；記錄胰腸吻合時間；術后記錄第3天測腹腔引流液淀粉酶含量。第2次手術術后吻合口觀測：記錄大體標本吻合口周圍粘連及積液情況，吻合口行HE染色病理檢查，記錄鏡下病理切片情況；S-P免疫組化法檢測病理切片中平滑肌肌動蛋白（SMA）陽性率；對比研究兩組資料吻合口的愈合情況。胰瘺定義：參考國際胰瘺研究組（ISGPF）的定義為術后3 d或3 d以上腹腔引流液中淀粉酶含量高于血清中淀粉酶上限的3倍以上可認為有胰瘺發(fā)生，且根據(jù)胰瘺的嚴重程度分為A、B、C 3個等級[10]。胰管直徑：通過可以插入適合的胰管支撐管直徑估算大小，單位為mm。免疫組化陽性標準：SMA蛋白胞質呈棕黃色，結果判斷為陽性和陰性，陽性定義為染色強度明顯背景。

1.6 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般情況比較

術前兩組家豬在體質量、血清淀粉酶、胰管直徑、胰腺斷端大小、胰腺質地等方面無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組胰腸吻合時間比較

實驗組胰腸吻合時間為（14.0±3.6）min，對照組胰腸吻合時間為（20.9±3.2）min，實驗組的胰腸吻合時間明顯低于對照組（t=4.465，P=0.000）。

2.3 術后生存及胰瘺發(fā)生情況

實驗組1頭家豬術中死于麻醉意外，1頭出現(xiàn)胰瘺，腹腔引流液引流出約55 mL透明樣液體，淀粉酶含量約4367 U/L，家豬進食可，未出現(xiàn)明顯不適。對照組術后第3天死亡1頭，腹腔溢流液約60 mL暗褐色樣液體，腹腔淀粉酶含量為9845 U/L，尸檢發(fā)現(xiàn)吻合口周圍中等量積液，胰腺組織壞死伴有惡臭；1頭術后第6天引流管出血，量約40 mL，淀粉酶含量為7698 U/L；另外2頭豬引流管引流出膿性液體，引流量及淀粉酶含量分別為35 mL、5556 U/L和50 mL、6125 U/L。兩組術后胰瘺情況見表2。

表1 兩組實驗豬一般資料比較Table1 Comparison of the general data between the two groups of experimental pigs

表2 兩組術后胰瘺發(fā)生情況[n（%）]Table2 Postoperative pancreatic fistula of the two groups[n (%)]

2.4 兩組病理學檢測結果

術中吻合口大體標本可見，實驗組吻合口炎癥較輕，胰腺及空腸壁無明顯水腫，結構完好；對照組可見吻合口炎癥較重，腸壁炎癥明顯，胰腺組織炎癥較重（圖3）。病理切片觀察，實驗組空腸漿膜層與胰腺組織已貼附緊密，層次清楚；對照組病理檢查見吻合口周圍含有較多炎癥細胞，部分胰腺組織壞死，胰腺及空腸之間貼合較差（圖4）。免疫組化結果顯示，實驗組SMA彌漫性陽性率為88.9%（8/9），對照組為20%（1/10），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（圖5）。

圖3 大體病理標本 A：實驗組吻合口炎癥較輕；B：對照組吻合口炎癥較重Figure3 Gross pathological specimens A: Mild inflammation in the anastomotic stoma in study group; B: Evident inflammation in the anastomotic stoma in control group

圖4 吻合口病理切片（HE×40） A：實驗組腸壁與胰腺組織貼合緊密，層次清楚；B：腸壁與胰腺組織貼合疏松，層次紊亂Figure4 Pathological sections of the anastomotic stomas (HE×40) A: Tight attachment of the jejunal wall to the pancreatic stump,with clear arrangement; B: Loose attachment of the jejunal wall to the pancreatic stump,with undistinguished arrangement

圖5 SMA免疫組化檢測（×100） A：實驗組強陽性染色；B：對照組弱陽性染色Figure5 Immunohistochemical staining for SMA (×100) A: Strong positive staining in study group; B: Weak positive staining in control group

3 討 論

目前胰腸吻合方式很多，但仍沒有一個公認的理想方法[11]。目前臨床上較為常用的胰腺空腸導管對黏膜吻合[12]，一方面因其胰管支撐管的使用，使其吻合方式接近人體正常結構，同時也起到良好的引流減壓作用[13-14]，另一方面空腸腸壁覆蓋于胰腺殘端斷面，防止了受消化液腐蝕，大大降低了術后胰腺殘端出血的風險[15-16]。但該吻合術式仍然存在較多不足。其吻合方式的理念仍然將胰腺作為一個空腔臟器，在操作上將胰腺斷端分為前壁和后壁與空腸做分層縫合。如此必然會導致：⑴ 縫合層數(shù)增多縫合費時；⑵ 每層縫合組織少，易導致胰腺組織的撕裂；⑶ 后壁縫合困難，易導致出血。

針對其吻合存在的不足，為此我們對之進行了改良，將胰腺還原成實質性器官對待，實驗組中貫穿式間斷胰腸吻合[17-19]其優(yōu)勢在于：⑴ 貫穿式縫合與胰管空腸導管對黏膜的吻合相結合，貫穿式的縫合相比縫合來說，縫合組織多，固定可靠，發(fā)生撕裂的風險??；⑵ 貫穿式的縫合次數(shù)少，操作簡單，不僅節(jié)約了時間，而且降低了對胰腺斷端組織的損害；⑶ 免去了對胰腺后壁的單獨縫合，優(yōu)化了吻合流程。

有研究[20-22]表明由于豬的胰腺解剖結構及生理功能與人體胰腺結構相近，且便于術中操作及術后觀察，故家豬實驗結果較其他動物更為可靠。對于家豬體質量的選擇，朱學鋒等[23]在對不同體質量的家豬進行解剖后發(fā)現(xiàn)，30 kg家豬作為胰腸吻合的模型較為合適，避免了體質量過大或過小的弊端。本研究中，選擇25～30 kg左右家豬作為胰腸吻合的模型，就吻合時間而言，貫穿式的吻合操作簡單，縫合次數(shù)較少，而傳統(tǒng)的胰腺空腸導管對黏膜吻合采取分前后壁縫合的方式，一方面縫合次數(shù)增多，另一方面收攏縫線的過程中易導致胰腺組織的撕裂，從而影響吻合時間。故貫穿式間斷胰腸吻合的時間要明顯縮短。

本實驗中，在術后腹腔引流液淀粉酶含量的比較中，實驗組僅有1例淀粉酶含量達到診斷胰瘺水平，但未引起明顯臨床癥狀。而對照組中共有4例達胰瘺診斷標準，且1例死亡，1例引流管出血。有研究[24]表明胰腺腺體含纖維組織少，含腺泡細胞豐富，組織軟，即使使用無損傷針也存在縫線的牽拉力量對胰腺腺泡細胞切割的潛在風險。而家豬的胰腺組織質地較軟，對照組相比較而言，縫合組織少，易發(fā)生胰腺斷端的撕裂，導致術后胰瘺發(fā)生率增加，且會引起臨床后果。本研究中術后胰瘺在統(tǒng)計學意義上兩組無統(tǒng)計學差異，可能原因是研究對象數(shù)目較少導致。

在病理大體標本及切片的比較中，不難發(fā)現(xiàn)實驗組標本在鏡下層次較為清楚，炎癥細胞較少，成纖維細胞、膠原纖維較多；而對照組中胰腺組織以腸壁組織之間貼合較差，期間較多炎癥細胞，成纖維細胞較少。胰腸吻合的愈合其實質上是實質性器官與空腸臟器之間的瘢痕愈合[25]，成纖維細胞與瘢痕的愈合密切相關，主要經歷該細胞的增殖、遷移、合成細胞外基質如膠原纖維，分化為具有收縮功能的肌成纖維細胞。而在免疫組化的檢測中，肌成纖維細胞的SMA含量，實驗組要明顯多于對照組，提示實驗組胰腸吻合的愈合要好于對照組。

綜上所述,本實驗結果初步證實貫穿式間斷胰腸吻合的手術方法安全，可行，操作相對簡單；對于控制術后胰瘺有其獨特的優(yōu)勢。但由于實驗條件的限制，實驗組及對照組樣本數(shù)量較少，術后胰瘺發(fā)生率還達不到統(tǒng)計學意義，由此還需要更多樣本行進一步研究。