吳青松 凌亞非 趙家鋒 王建南 黃從云 張小龍 朱劍華

·論著·

Ⅰ型與Ⅱ型捆綁式胰腸吻合術(shù)的選擇性應(yīng)用

吳青松 凌亞非 趙家鋒 王建南 黃從云 張小龍 朱劍華

目的總結(jié)Ⅰ型和Ⅱ型捆綁式胰腸吻合術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用效果及經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2005年1月至2009年12月行捆綁式胰腸吻合術(shù)的38例患者臨床資料，其中行Ⅰ型捆綁式胰腸吻合術(shù)20例，行Ⅱ型捆綁式胰腸吻合術(shù)18例。比較Ⅰ、Ⅱ型術(shù)式的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后患者住院天數(shù)、早期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果Ⅰ型捆綁式胰腸吻合術(shù)的手術(shù)時(shí)間為(91±20)min，Ⅱ型術(shù)式為(63±21)min，兩者相差顯著(P<0.05)。Ⅰ型術(shù)式的早期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后患者住院天數(shù)分別為10.0%(2/20)、45.0%(9/20)和(20±2)d，Ⅱ型術(shù)式分別為5.6%(1/18)、38.9%(7/18)和(23±2)d，兩種術(shù)式間無(wú)顯著差異。Ⅰ型術(shù)式發(fā)生胰瘺2例(10.0%)，Ⅱ型術(shù)式發(fā)生1例(5.5%)，兩者間亦無(wú)顯著差異。結(jié)論Ⅰ型和Ⅱ型捆綁式胰腸吻合術(shù)的手術(shù)效果無(wú)差別，有區(qū)別地選擇Ⅰ型和Ⅱ型術(shù)式有利于捆綁式胰腸吻合的順利實(shí)施。

胰十二指腸切除術(shù)； 胰管空腸吻合術(shù)； 胰腺瘺

1996年彭淑牖教授等[1]在胰腺外科領(lǐng)域開創(chuàng)了捆綁式胰腸吻合術(shù)，并從Ⅰ型術(shù)式變革到Ⅱ型術(shù)式，使手術(shù)操作變得越來(lái)越簡(jiǎn)單。然而，臨床上由于胰腺質(zhì)地、胰管擴(kuò)張程度、胰周情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素直接影響胰腸捆綁吻合的效果，加上胰十二指腸切除手術(shù)操作的復(fù)雜性，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的不確定性，術(shù)中操作、術(shù)后處理任一環(huán)節(jié)的疏漏都可能造成捆綁式胰腸吻合術(shù)的失敗，臨床上有必要對(duì)該術(shù)式及術(shù)后處理進(jìn)行全方位總結(jié)和提煉，以便更好地推廣和應(yīng)用。筆者就應(yīng)用該技術(shù)的體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院2005年1月至2009年12月行捆綁式胰腸吻合術(shù)的38例患者，其中男15例，女23例，年齡39～76歲，平均年齡(55±5)歲。術(shù)前合并黃疸33例，低蛋白血癥12例。術(shù)前經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTCD)減黃5例。經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，十二指腸乳頭癌12例，胰頭癌8例，Vater壺腹癌8例,膽總管下端癌6例，胃幽門部癌伴胰頭轉(zhuǎn)移2例，十二指腸癌1例,慢性胰腺炎1例。

二、手術(shù)方式

本組均采用Child法重建消化道。行Ⅰ型捆綁式胰腸吻合術(shù)20例，Ⅱ型捆綁式胰腸吻合術(shù)18例，兩種術(shù)式患者的年齡及性別組成無(wú)明顯差異。Ⅰ型、Ⅱ型術(shù)式的選擇標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于胰腺有纖維化，質(zhì)地硬，胰腸套入捆綁困難或因纖維化捆綁后易滑脫者選擇Ⅰ型捆綁式胰腸吻合術(shù)；胰腺質(zhì)地軟，無(wú)纖維化，胰管無(wú)擴(kuò)張，胰腸套入捆綁容易且不易滑脫者選擇Ⅱ型捆綁式胰腸吻合術(shù)。

三、觀察指標(biāo)

記錄完成吻合術(shù)的手術(shù)時(shí)間、患者早期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、吻合手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)

手術(shù)時(shí)間從斷胰腺開始到胰腸捆綁結(jié)束。Ⅰ型捆綁式胰腸吻合術(shù)的手術(shù)時(shí)間為(91±20)min，Ⅱ型術(shù)式為(63±21)min，兩者相差顯著(P<0.05)。Ⅰ型、Ⅱ型術(shù)式患者術(shù)后住院天數(shù)分別為(20±2)d和(23±2)d，兩種術(shù)式間無(wú)顯著差異。

二、早期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率

本組3例患者在手術(shù)后早期病死。Ⅰ型術(shù)式者2例，其中1例胰頭癌術(shù)后7 h出現(xiàn)腹內(nèi)大出血，急癥剖腹探查發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈右側(cè)壁近胰腺鉤突分支出血，腹腔積血達(dá)2800 ml，患者術(shù)后死于失血性休克；另1例為十二指腸乳頭癌術(shù)后3 d出現(xiàn)胰瘺，繼發(fā)腹腔重癥感染，因多臟器功能衰竭于術(shù)后第10天病死。Ⅱ型術(shù)式病死1例，為壺腹部癌術(shù)后8 d出現(xiàn)胃腸吻合口瘺，術(shù)后雖予腸外營(yíng)養(yǎng)，積極抗感染治療，終因腹腔重癥感染于術(shù)后12 d病死。

術(shù)后16例(42.1%)出現(xiàn)并發(fā)癥，按照胰腺外科術(shù)后并發(fā)癥所需要采取的治療方法分級(jí)[2]，其中Ⅰ類并發(fā)癥4例,Ⅱ類并發(fā)癥6例,Ⅲ類并發(fā)癥2例,Ⅳ類并發(fā)癥1例,Ⅴ類并發(fā)癥3例。Ⅰ型、Ⅱ型術(shù)式患者中分別有9例(45.0%)和7例(38.9%)發(fā)生并發(fā)癥。

三、術(shù)后胰瘺發(fā)生率及處理

參照國(guó)際胰瘺研究組(international study group of pancreatic fistula， ISGPF)2005年定義的胰瘺標(biāo)準(zhǔn)[3]，本組有3例出現(xiàn)胰瘺。Ⅰ型術(shù)式發(fā)生2例，其中1例胰瘺后因腹腔重癥感染而病死；另1例為慢性胰腺炎術(shù)后3 d自膽道T形管引流出血性液體，應(yīng)用止血藥后出血停止，但術(shù)后第6天出現(xiàn)高熱、左側(cè)腰背部疼痛，CT檢查示左側(cè)后腹膜及左腎周積液，經(jīng)穿剌液化驗(yàn)證實(shí)為胰瘺，置管引流22 d后繼發(fā)左側(cè)髂窩感染，再次置管沖洗引流，術(shù)后102 d痊愈。Ⅱ型術(shù)式發(fā)生胰瘺1例，發(fā)生在壺腹部癌術(shù)后第9天，每日腹腔引流清亮胰液120～180 ml，無(wú)腹膜炎表現(xiàn)，術(shù)后32 d自愈。

討 論

彭淑牖教授倡導(dǎo)的捆綁式胰腸吻合術(shù)從設(shè)計(jì)、發(fā)明到推廣應(yīng)用，以及從Ⅰ型變革到Ⅱ型術(shù)式創(chuàng)新的目的是為了讓胰腸吻合變得簡(jiǎn)單和安全[4-7]。然而，一種手術(shù)方式的演變與革新都有其特定的實(shí)踐基礎(chǔ)和選擇對(duì)象。Ⅰ型捆綁式胰腸吻合術(shù)同時(shí)施行空腸黏膜和胰腺縫合、空腸斷端與胰腺縫合、胰腸捆綁三項(xiàng)技術(shù)，有利于胰腸吻合的良好愈合。Ⅱ型采用單純捆綁建立胰腸吻合，突破了傳統(tǒng)胰腸吻合的束縛。盡管Ⅱ型捆綁式胰腸吻合操作簡(jiǎn)單且更省時(shí)，但胰腺的粗細(xì)、質(zhì)地及纖維化程度等直接影響了捆綁式胰腸吻合術(shù)的實(shí)施。本組有4例因胰腺纖維化，質(zhì)地硬，術(shù)中行Ⅱ型捆綁胰腸套入困難，捆綁后滑脫，后改用Ⅰ型捆綁式胰腸吻合術(shù)。從生物力學(xué)的角度分析，纖維增生的胰腺組織其應(yīng)力和張力相對(duì)大，如果單純通過對(duì)胰腸捆綁施壓可能對(duì)胰腺斷端及空腸產(chǎn)生壓榨，此時(shí)采用空腸斷端與胰腺縫合再行胰腸捆綁即Ⅰ型捆綁式胰腸吻合反而可緩解其應(yīng)力和張力，且不易滑脫。相反，對(duì)胰腺質(zhì)地軟、無(wú)纖維化，胰管無(wú)擴(kuò)張、胰腸套入捆綁容易且不易滑脫者，宜采用Ⅱ型捆綁式胰腸吻合術(shù)，如采用Ⅰ型捆綁式胰腸吻合術(shù)則顯得費(fèi)時(shí)。因此有區(qū)別地選擇Ⅰ型和Ⅱ型捆綁式胰腸吻合有利于捆綁式胰腸吻合術(shù)的順利實(shí)施。

捆綁式胰腸吻合術(shù)中的操作細(xì)節(jié)可能是決定手術(shù)成敗及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，其中一些細(xì)節(jié)已經(jīng)成為學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。(1)胰腺殘端游離的長(zhǎng)度。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胰腺殘端游離的長(zhǎng)度為3.0 cm，太短可能影響空腸的套入和胰腸捆綁，太長(zhǎng)可能影響胰腺殘端的血運(yùn)及胰腺功能。筆者認(rèn)為，胰腺斷端游離的長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)胰腺質(zhì)地、纖維化程度而定。對(duì)于質(zhì)地柔軟、正常的胰腺其斷端游離的長(zhǎng)度為2.5 cm，采用Ⅱ型便可順利完成胰腸捆綁吻合。相反，纖維增生的胰腺組織一般須游離3.0 cm，此時(shí)應(yīng)用Ⅰ型捆綁不易滑脫。(2)是否放置胰管支架、是否放置膽管T管。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，放置胰管支架外引流可以減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生。筆者的體會(huì)是將胰管引流支架放置在空腸橋袢膽腸吻合口下方10 cm以上，盡量避免胰酶激活發(fā)生在胰腸或膽腸吻合口附近。在膽腸吻合口上方肝管內(nèi)放置T管，其目的在于術(shù)后早期引流膽汁，減少膽汁在腸腔內(nèi)積聚，降低術(shù)后空腸橋袢內(nèi)壓，以有利于胰腸和膽腸吻合口減壓及愈合；同時(shí)T管也可作為觀察胰腸吻合口出血的一個(gè)窗口，一旦發(fā)生胰腸吻合口出血,可經(jīng)T管注入創(chuàng)面止血藥[8]。本組有1例術(shù)后早期因胰腺斷面出血經(jīng)T管引流出血性液體，后經(jīng)T管注入云南白藥后出血停止。對(duì)胰腺質(zhì)地軟，胰管細(xì)小者，不必勉強(qiáng)一定要放置胰管引流支架，而T管引流則顯得有必要。(3)并發(fā)胰瘺的相關(guān)因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胰瘺的發(fā)生與胰腺的大小、質(zhì)地、胰管粗細(xì)及胰腺功能相關(guān)，而與年齡、術(shù)前黃疸、術(shù)中出血等無(wú)關(guān)[9-10]。胰瘺的發(fā)生率與外科醫(yī)師行胰十二指腸手術(shù)的例數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)，手術(shù)例數(shù)越多，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)越豐富，胰瘺發(fā)生率越低[11]。彭淑牖等[5-7]報(bào)道的捆綁式胰腸吻合術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為0，這與他們精湛的胰十二指腸手術(shù)技能密不可分。本組胰瘺發(fā)生率為7.9%。法國(guó)學(xué)者Buc等[12]報(bào)道的胰瘺發(fā)生率為8.9%，他們認(rèn)為，一部分胰瘺是由于術(shù)后并發(fā)了局部或全身感染、血腫、腸梗阻所致，而與胰腸吻合的質(zhì)量無(wú)關(guān)。

[1] 彭淑牖,劉穎斌,牟一平,等.捆綁式胰腸吻合術(shù)第Ⅰ型和第Ⅱ型的對(duì)比研究.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2002,22:279-280.

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2010-08-23)

(本文編輯：呂芳萍)

SelectiveapplicationoftypeⅠandtypeⅡbundledpancreaticojejunostomy

WUQing-song,LINYa-fei,ZHAOJia-feng,WANGJian-nan,HUANGCong-yun,ZHANGXiao-long,ZHUJian-hua.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,YuebeiPeople′sHospitalofShaoguan,MedicalCollege，ShantouUniversity,Shaoguan512026,China

WUQing-song,Email:nanhuaren@yahoo.com.cn

ObjectiveTo analyze and summarize the efficacy and the experience in the application of typeⅠ and type Ⅱ bundled pancreaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy.MethodsBetween Jan. 2005 and Dec. 2009, a total of 38 patients who underwent bundled pancreaticojejunostomy was enrolled, and their clinical data were retrospectively analyzed. 20 patients

type Ⅰ bundled pancreaticojejunostomy and 18 patients received type Ⅱ bundled pancreaticojejunostomy. The operative time, postoperative hospital stay, mortality and complications were compared.ResultsThe operative time of type Ⅰ bundled pancreaticojejunostomy was (91±20)min, and it was(63±21)min in type Ⅱ procedure, and the difference was statistically significant (P<0.05). The mortality and complications, postoperative hospital stay were 10.0%(2/20), 45.0% (9/20) and (20±2)d in type Ⅰ procedure, while they were 5.6% (1/18),38.9% (7/18) and(23±2)d in type Ⅱ procedure, and the difference was not statistically significant.ConclusionsThere was no significant difference in the effects between type Ⅰ and type Ⅱ bundled pancreaticojejunostomy. Carefully selective application of type Ⅰ and type Ⅱ bundled pancreaticojejunostomy helps complete these procedures.

Pancreaticoduodenectomy; Pancreaticojejunostomy; Pancreatic fistula

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.005

512025 廣東省韶關(guān)市，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院肝膽外科

吳青松，Email: nanhuaren@yahoo.com.cn