張 莉，劉錦隆，董 莉，李 立，任拾璞

（1.甘肅寶石花醫(yī)院/蘭州石化總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）為α2 受體激動劑，具有中樞降壓、鎮(zhèn)靜、抗交感、降低應激反應和增強麻醉效果的作用[1-2]。喉罩（laryngeal mask airway，LMA）通氣，操作簡單、刺激小、應激反應輕，被廣泛應用于臨床。然而，將DEX 用于LMA通氣老年高血壓病人腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）中的臨床應用較少。本研究以我院病人為觀察對象，探討上述問題，為DEX 在老年高血壓病人LC 中的應用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，病人或其家屬簽署知情同意書。選擇2016 年3 月至2017 年9 月?lián)衿谛蠰C 的病人90例，男53 例、女37 例，年齡65～80 歲，體重52～78 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ級，既往有高血壓病史，術前正規(guī)服用抗高血壓藥物，血壓控制在160/95 mmHg 以下。排除標準：有明顯心、肺、肝、腎等重要器官疾病者；心動過緩和病竇綜合征病人；有休克、嚴重脫水和電解質(zhì)紊亂；有精神、神經(jīng)病史，嚴重心腦血管疾病史，阿片類藥物成癮史，術前一個月內(nèi)接受過其他藥物治療者。采用隨機數(shù)字表法，將病人均分為右美托咪定喉罩全麻組（觀察組）和氣管內(nèi)插管全麻組（對照組）。

1.2 麻醉方法

進入手術室后開放外周靜脈通道，靜脈輸注復方氯化鈉10 ml/（kg·h）后開始麻醉誘導，兩組靜脈給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980026）0.02 mg/kg，長托寧（成都力思特制藥股份有限公司，H20020606）0.01 mg/kg。麻醉誘導過程中，觀察組應用右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20110097，10 min 內(nèi)給予負荷劑量0.5 μg/kg）。兩組均以芬太尼（2～3μg/kg）、依托醚脂（0.2～0.3 mg/kg）、維庫溴銨（0.10～0.15 mg/kg）靜脈誘導。觀察組置入喉罩，對照組氣管內(nèi)插管。兩組術中靜脈泵注瑞芬太尼0.15～0.20 μg/（kg·min）和丙泊酚3～4 mg/（kg·min）或吸入七氟醚（1.5%～2.5%）維持麻醉，不再追加維庫溴銨。觀察組術中以0.4 μg/（kg·h）的速率靜脈泵注右美托咪定，對照組靜脈泵注等量生理鹽水。

1.3 觀察與監(jiān)測

1.3.1 生命體征 術中連續(xù)監(jiān)測并記錄血氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（SBP/DBP）。

1.3.2 與麻醉清醒有關的時間指標 觀察并記錄手術結(jié)束自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、手術時間。

1.3.3 術中用藥量、輸液量、不良反應及插管即刻BIS 觀察并記錄手術中兩組病人的用藥量、輸液量，以及術中知曉和術后躁動等不良反應發(fā)生情況、插管即刻BIS 變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x+s）表示，采用t檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般資料（x±s）

兩組病人年齡、體重、性別比、手術時間等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

表2 兩組術中的血液動力學變化情況（x±s）

2.2 兩組血液動力學變化情況（見表2）

麻醉前兩組HR、SBP/DBP 比較無顯著性差異（P＞0.05）。誘導后兩組HR、SBP/DBP 較麻醉前均有所下降，有顯著性差異（P＜0.05）。 插管時對照組HR 明顯升高（P＜0.01），手術中和拔管時對照組HR、SBP/DBP 明顯高于觀察組，對照組各時點SBP/DBP 無顯著性差異（P＞0.05），維持在較高水平。

2.3 兩組術中用藥情況、手術時間和插管即刻BIS 值變化（見表3）

表3 兩組術中用藥情況、手術時間及BIS 值比較（x±s）

觀察組手術中七氟醚及瑞芬太尼、丙泊酚用量明顯少于對照組（P＜0.05），兩組手術時間和插管即刻BIS 值無差異。

2.4 兩組術畢自主呼吸恢復時間、蘇醒及拔管時間比較（見表4）

表4 兩組術畢至清醒時間比較（x±s，min）

觀察組術畢自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間較對照組明顯縮短（P＜0.01）。

2.5 兩組病人術中知曉及術后躁動情況比較

兩組均無術中知曉情況，對照組有17 例病人拔管時及拔管后出現(xiàn)不同程度的躁動，而觀察組無一例躁動。

3 討論

3.1 老年高血壓病人行LC 的麻醉特點

老年病人常合并高血壓等心血管疾病，術前雖將血壓控制在正常范圍，但因手術期間各種刺激使麻醉蘇醒期易出現(xiàn)血壓反射性升高，心率增快，心肌耗氧量增加，進而誘發(fā)或加重心肌缺血、缺氧，急性心衰，嚴重心律失常等心腦血管意外[3]。LC 創(chuàng)傷小、恢復快，越來越多的老年膽囊疾病病人考慮此種手術方式，但LC 需要在CO2氣腹下完成，對生理機能，特別是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有明顯影響，從而增加病人手術風險與麻醉管理難度，尤其是老年高血壓病人。可見，使老年高血壓病人在安全、平穩(wěn)的麻醉狀態(tài)下進行LC 就顯得十分必要。

3.2 DEX 在麻醉中應用效果良好

DEX 是一類高選擇性的α2 腎上腺素受體激動劑，是美托嘧啶的右旋異構(gòu)體，具有較強的交感神經(jīng)活性抑制作用，在抗焦慮、鎮(zhèn)痛、催眠等方面具有良好效果[4]。DEX 也具有較好的降壓和鎮(zhèn)痛作用，在全身麻醉中合理應用DEX，可抑制手術刺激引起的交感神經(jīng)興奮，避免血壓異常升高、心動過速等。同時，DEX 還可減少阿片類藥物的不良反應，減少手術應激反應。DEX 的半衰期長達2 h，可糾正應激反應造成的神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，減輕血流動力學波動，對病人呼吸的抑制作用也很小[5-6]。

3.3 LMA 在麻醉通氣中的應用

LMA 作為一種新型通氣工具，因操作簡單、刺激小、應激反應輕，被廣泛應用于臨床，最大限度降低麻醉對心肺功能的影響。氣管插管是麻醉過程中最嚴重的有害刺激之一，可導致機體出現(xiàn)劇烈應激反應[7-8]。Choyce 等[9]證實氣管插管后Bp 增高30%，HR 增快20%，而插入LMA 后分別僅增高4%、增快3%，這對老年高血壓病人具有重要意義。本文將LMA 用于老年高血壓腹腔鏡手術，并與氣管插管進行比較，觀察血流動力學變化，結(jié)果顯示，LMA 對病人循環(huán)影響輕微，與柴小青等[10]將SLMA用于老年病人全身麻醉的結(jié)論一致。與氣管插管相比，喉罩置入對血壓的影響更小，使用喉罩是避免高血壓病人氣管插管時血壓過高的一種有效方法[11]。

3.4 DEX 用于LMA 全麻老年高血壓病人LC 效果顯著

將DEX 用于LMA 全麻老年高血壓病人LC 不僅具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠作用，而且無呼吸抑制，能維持術中血流動力學穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜、降壓作用較佳[12]，能有效減少術中出血量，使術野清晰，便于手術操作。此外，全麻藥用量明顯減少，病人清醒更快，拔管更早，減少術后躁動，大大減輕術后護理工作量。

綜上所述，DEX 用于LMA 全麻老年高血壓病人LC，病人術中血壓平穩(wěn)、循環(huán)穩(wěn)定，是老年高血壓病人LC 較為理想的麻醉方法。