紀(jì) 門 凌 薇

泰州市人民醫(yī)院，泰州，225300

目前，我國(guó)一些大型公立醫(yī)院(按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》中評(píng)定的“三級(jí)甲等醫(yī)院”)投資缺乏戰(zhàn)略考慮，短期行為過(guò)重，不斷蓋大樓和購(gòu)買高檔儀器設(shè)備，盲目增加固定資產(chǎn)投資，其發(fā)展主要是依靠大量舉債，投資高負(fù)債，經(jīng)營(yíng)存在高風(fēng)險(xiǎn)。負(fù)債過(guò)多不僅會(huì)對(duì)醫(yī)院自身發(fā)展產(chǎn)生惡劣影響，最終還會(huì)加重群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。本研究擬通過(guò)分析醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債狀況其影響因素，為政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

以黑龍江省大型公立醫(yī)院為研究對(duì)象，將2015年醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模進(jìn)行排序，選取資產(chǎn)規(guī)模排名前的19所醫(yī)院為樣本。數(shù)據(jù)來(lái)源于2012-2015年樣本醫(yī)院衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)資料，同時(shí)也參考了相關(guān)的統(tǒng)計(jì)年鑒等資料。

1.2 研究方法

以大型公立醫(yī)院的“資產(chǎn)負(fù)債率”作為因變量，通過(guò)文獻(xiàn)研究[1-4]、專業(yè)理論和專家咨詢篩選自變量。由此得到初次篩選結(jié)果：5個(gè)維度(地區(qū)環(huán)境因素、醫(yī)院規(guī)模、綜合營(yíng)運(yùn)狀況、負(fù)債水平)共計(jì)15項(xiàng)指標(biāo)。將初步篩選的指標(biāo)進(jìn)行歸納和匯總后，采用Delphi法，通過(guò)多輪函詢的方式，咨詢專家意見，之后歸納反饋專家意見。如此3次反復(fù)，完成自變量的最終篩選(5個(gè)維度共計(jì)10項(xiàng)指標(biāo))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用19所大型公立醫(yī)院2012-2015年的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，通過(guò)Hausman檢驗(yàn)確定適合本研究數(shù)據(jù)特征的模型，采用Excel2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用STATA12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況

19所醫(yī)院涉及黑龍江省6個(gè)地市，2012-2015年B1市人均GDP最高，B6市最低。2012-2015年，B2市、B4市和B5市人均GDP平均增長(zhǎng)速度均超過(guò)7%，B1市和B3市人均GDP平均增長(zhǎng)速度較小(B1市為3.02%，B3市為2.23%)，B6市人均GDP總體呈下降趨勢(shì)(表1)。

表1 樣本醫(yī)院所在地區(qū)人均GDP 情況(元)

2.2 醫(yī)院規(guī)模

2012-2015年資產(chǎn)總額和負(fù)債總額增長(zhǎng)率均為正數(shù)，但增長(zhǎng)率逐年降低，表明醫(yī)院資產(chǎn)和負(fù)債規(guī)模不斷擴(kuò)大，但增速放緩。另外，2012-2015年醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)年均增長(zhǎng)率為9.80%，床位規(guī)模不斷擴(kuò)大，2015年19所醫(yī)院實(shí)際開放總床位數(shù)達(dá)到32324張(表2)。

表2 樣本醫(yī)院資產(chǎn)總額、負(fù)債總額和開放床位數(shù)情況

2.3 醫(yī)院營(yíng)運(yùn)狀況

2012-2015年，19所醫(yī)院固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率先上升后下降，2013年最大為32.12%，最低為2015年8.91%，平均增長(zhǎng)率為21.66%。資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率和資產(chǎn)收益率變化較為平穩(wěn)，資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率和資產(chǎn)收益率均值分別為78.75%和4.05%?？傮w而言，4年間門急診人次增長(zhǎng)率變化較為平穩(wěn)(圖1)。

圖1 2012-2015年醫(yī)院營(yíng)運(yùn)狀況

2.4 醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債狀況

2015年19所醫(yī)院資產(chǎn)總額集中在10億至72億元，有兩所醫(yī)院資產(chǎn)總額超過(guò)40億。負(fù)債總額曲線總體上位于凈資產(chǎn)曲線上方，說(shuō)明醫(yī)院資本籌資結(jié)構(gòu)中，債務(wù)性資本占50%以上，醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性較差，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)存在一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)(圖2)。

圖2 醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債情況(2015年)

2012-2015年，19所醫(yī)院負(fù)債和資產(chǎn)規(guī)模逐年增長(zhǎng)但增速放緩，負(fù)債總額年均增長(zhǎng)速度為15.99%，高于資產(chǎn)總額年平均增長(zhǎng)速度(13.70%)(圖3)。表3所示，2012-2015年醫(yī)院整體負(fù)債水平較高，資產(chǎn)負(fù)債率均值在57.92%-61.10%之間，盡管上升幅度不大但整體呈上升趨勢(shì)。醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率最大值由82.76%上升到90.94%，資產(chǎn)負(fù)債率最小值維持在30%左右。2012-2015年醫(yī)院長(zhǎng)期負(fù)債率均值在27%左右，長(zhǎng)期負(fù)債率最大的醫(yī)院其比值均大于40%，有四家醫(yī)院長(zhǎng)期負(fù)債率為0，即這四家醫(yī)院沒(méi)有利用長(zhǎng)期負(fù)債作為籌資手段。2012-2015年醫(yī)院負(fù)債流動(dòng)率最大值均在120%以上，最小值在30%左右，均值由74.35%降低至64.45%，表明醫(yī)院償債能力不斷降低。

圖3 醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債水平及趨勢(shì)(2012-2015年)

年份資產(chǎn)負(fù)債率(%)最大值最小值均值長(zhǎng)期負(fù)債率(%)最大值最小值均值負(fù)債流動(dòng)率(%)最大值最小值均值201282.7631.4457.9242.520.0024.76159.4933.7374.35201385.8524.3160.4643.730.0028.48124.1330.3470.42201488.8431.1961.0747.560.0028.65126.0336.2266.20201590.9428.5661.1045.180.0027.70139.6323.3764.45

2.5 資產(chǎn)負(fù)債影響因素分析

使用Hausman檢驗(yàn)選擇面板數(shù)據(jù)分析模型，χ2=9.58，P=0.4780，因此在5%的顯著水平下，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

為保證模型估計(jì)的有效性，對(duì)自變量進(jìn)行多重共線性及正態(tài)性檢驗(yàn)并對(duì)部分自變量進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，在此基礎(chǔ)上，以資產(chǎn)負(fù)債率為因變量，5個(gè)維度共計(jì)10項(xiàng)指標(biāo)作為自變量，建立隨機(jī)效應(yīng)模型，模型擬合結(jié)果見表4。模型擬合程度較好(R2= 0.6968，P< 0.01)。

結(jié)果顯示，5個(gè)因素的回歸系數(shù)在5%的顯著水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為資產(chǎn)收益率、門急診人次增長(zhǎng)率、負(fù)債流動(dòng)率、長(zhǎng)期負(fù)債率和醫(yī)院所在地市經(jīng)濟(jì)水平(人均GDP)，而財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比重、實(shí)際開放床位數(shù)、資產(chǎn)總額、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率五個(gè)變量與資產(chǎn)負(fù)債率無(wú)顯著關(guān)聯(lián)(均P>0.05)。

表4 隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果

注：R2=0.6968，χ2=107.65，*P<0.05。

3 討論

3.1 醫(yī)院負(fù)債規(guī)模擴(kuò)大，負(fù)債籌資應(yīng)保持合理水平

2012-2015年，19所醫(yī)院負(fù)債和資產(chǎn)規(guī)模逐年增長(zhǎng)，且負(fù)債總額平均增長(zhǎng)速度要高于資產(chǎn)總額增長(zhǎng)速度，資產(chǎn)負(fù)債率均值在60%左右，整體負(fù)債水平較高。這可能與固定資產(chǎn)(設(shè)備、在建工程等)增速較快有關(guān)。固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率2013年最高為32.12%，最低為2015年8.91%，平均增長(zhǎng)率為21.66%，醫(yī)院更新設(shè)備以及在建工程的支付占用了當(dāng)期支出，影響了醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)，因而借入大量短期借款來(lái)滿足周轉(zhuǎn)，另外在建工程為分期付款形式，在賬上列示時(shí)是以應(yīng)付賬款的形式體現(xiàn)的。這兩種情況最終都導(dǎo)致了負(fù)債規(guī)模的擴(kuò)大。

雖然醫(yī)院負(fù)債總額表現(xiàn)為不斷增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)速度不斷降低。一方面是國(guó)家2009年實(shí)施新醫(yī)改以來(lái)，不斷出臺(tái)一些針對(duì)大型公立醫(yī)院的監(jiān)管政策，使得醫(yī)院逐漸開始重視醫(yī)院的負(fù)債管理活動(dòng)；另一方面醫(yī)院在過(guò)去近三十年的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中基本完成了主體固定資產(chǎn)的投資活動(dòng)，對(duì)資金的需求量減少。此外，《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2015-2020)》對(duì)大型公立醫(yī)院的規(guī)模、床位和人員等進(jìn)行了嚴(yán)格的限制，對(duì)大型公立醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模起到了制約作用。

負(fù)債籌資是醫(yī)院謀求發(fā)展增加自身醫(yī)療服務(wù)能力而采用的資金籌集的一種形式，但醫(yī)院負(fù)債要適度[5]。醫(yī)院的負(fù)債籌資需滿足以下幾個(gè)條件：①負(fù)債的規(guī)模和增長(zhǎng)幅度與醫(yī)院自身對(duì)資金的需求量相適應(yīng)；②負(fù)債規(guī)模保持在醫(yī)院的預(yù)期償債能力范圍之內(nèi)；③負(fù)債總額的投資回報(bào)率高于負(fù)債的利息率。

3.2 資產(chǎn)收益率、門急診人次增長(zhǎng)率、負(fù)債流動(dòng)率、長(zhǎng)期負(fù)債率和醫(yī)院所在地市經(jīng)濟(jì)水平(人均GDP)對(duì)資產(chǎn)負(fù)債率有顯著影響

醫(yī)院所在地市經(jīng)濟(jì)水平(人均GDP)與資產(chǎn)負(fù)債率呈負(fù)向關(guān)，經(jīng)濟(jì)水平較高的區(qū)域，政府的財(cái)政補(bǔ)助以及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益會(huì)較高，醫(yī)院便不傾向于通過(guò)負(fù)債來(lái)謀求發(fā)展，其資產(chǎn)負(fù)債率較低。醫(yī)院負(fù)債分為長(zhǎng)期負(fù)債和短期負(fù)債，長(zhǎng)期負(fù)債是公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債的重要內(nèi)容。結(jié)果顯示，長(zhǎng)期負(fù)債率對(duì)資產(chǎn)負(fù)債率有顯著影響且與資產(chǎn)負(fù)債率呈正相關(guān)。

資產(chǎn)收益率、門急診人次增長(zhǎng)率、負(fù)債流動(dòng)率、指標(biāo)與資產(chǎn)負(fù)債率呈負(fù)相關(guān)。資產(chǎn)收益率是反映醫(yī)院收益狀況的重要指標(biāo)，一個(gè)醫(yī)院資產(chǎn)收益率越高，說(shuō)明該醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收益和資產(chǎn)利用狀況越好，經(jīng)營(yíng)管理水平越高。具有較高盈利能力和較高的管理水平的醫(yī)院，往往不需要過(guò)度依賴負(fù)債融資來(lái)提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。門急診人次的增長(zhǎng)是醫(yī)院管理、資源利用改善的重要體現(xiàn)。門急診人次增長(zhǎng)越快，說(shuō)明醫(yī)院對(duì)綜合資產(chǎn)利用的效果越好，資源管理也就越合理，此種狀況下，醫(yī)院通常不需要通過(guò)過(guò)多地負(fù)債進(jìn)行籌集資金。負(fù)債流動(dòng)率反映負(fù)債總額中流動(dòng)資產(chǎn)的比例，其越高則醫(yī)院償還債務(wù)的能力就越強(qiáng)。對(duì)于負(fù)債流動(dòng)率較低的醫(yī)院，要及時(shí)關(guān)注醫(yī)院負(fù)債風(fēng)險(xiǎn)，提高流動(dòng)資產(chǎn)的運(yùn)營(yíng)效率和周轉(zhuǎn)速度，保持合理資產(chǎn)負(fù)債率水平，增加抵御財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的能力。