戴 璟 羅姝婷 李 偉

1昆明理工大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)院，昆明，650093；2 云南省第一人民醫(yī)院，昆明，650032

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“住培”)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，對(duì)培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高層次醫(yī)師人才起到“承上啟下”的作用[1]。2014年1月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合教育廳、財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳等 7 部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56 號(hào))，標(biāo)志著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度進(jìn)入全面實(shí)施階段。云南省位于西南邊陲，衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r還較為落后，醫(yī)療資源缺乏且分布不均，相較于其他省份，云南省的住培基地?cái)?shù)量還很少，住培管理體系不盡完善，培訓(xùn)效果有待提高。住培學(xué)員作為成長(zhǎng)中的醫(yī)師骨干力量，培訓(xùn)效果反映了他們?cè)谂嘤?xùn)過(guò)程中取得的成效與不足之處，本研究通過(guò)對(duì)云南省住培學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解學(xué)員培訓(xùn)現(xiàn)狀，借助多元線(xiàn)性回歸分析和結(jié)構(gòu)方程模型，探討影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果的相關(guān)因素，為提高住培效果、提升學(xué)員水平以及調(diào)整政府相關(guān)政策提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)查對(duì)象主要來(lái)自于云南省第一人民醫(yī)院、云南省第二人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、大理大學(xué)附屬醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院7家云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院，共包含265名2016級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。本研究共發(fā)放問(wèn)卷265份，收回有效問(wèn)卷244份，有效率為92.08%。

1.2 研究方法

采用自擬問(wèn)卷調(diào)查法，問(wèn)卷分為兩部分。第一部分為一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、身份屬性、培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)；第二部分是住培基地醫(yī)院情況，包括組織管理、基地條件、師資條件、經(jīng)費(fèi)投入、過(guò)程管理5個(gè)維度共17個(gè)題目，問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，組織管理和過(guò)程管理維度從非常不滿(mǎn)意到非常滿(mǎn)意賦值為1-5分，其他3個(gè)維度從完全不能滿(mǎn)足到完全能夠滿(mǎn)足分別賦值為1-5分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行問(wèn)卷信度和效度分析、探索性因子分析；采用Stata14.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析和多元線(xiàn)性回歸分析；采用LISREL8.70進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

244名住培學(xué)員中，男性106人(43.4%)，女性138人(56.6%)；平均年齡為26.8歲；本科171人(70.1%)，碩士研究生68人(27.9%)，博士5人(2.0%)；單位人186人(76.2%)，社會(huì)人58人(23.8%)；全科46人(18.8%)、內(nèi)科40人(16.4%)、外科28人(11.5%)、其他學(xué)科130人(53.3%)。學(xué)員的培訓(xùn)效果由結(jié)業(yè)考核總成績(jī)、綜合知識(shí)、輔檢、實(shí)踐技能操作四個(gè)部分的成績(jī)指標(biāo)構(gòu)成，來(lái)源于各個(gè)基地醫(yī)院提供的學(xué)員成績(jī)記錄表。

2.2 多元線(xiàn)性回歸分析

將學(xué)員的性別、年齡、學(xué)歷、身份屬性、培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)五個(gè)因素納入多元線(xiàn)性回歸分析模型，可以解釋培訓(xùn)效果13.2%的變異量(F=12.69,P<0.01)，其中培訓(xùn)學(xué)員身份屬性和學(xué)歷所占比重較大，分別可以解釋培訓(xùn)效果總變異的5.9%和3.1%，見(jiàn)表1。

表1 影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果的多元線(xiàn)性回歸分析

2.3 探索性因子分析

問(wèn)卷總體Cronbach's α系數(shù)為0.835，具有較好的信度[2]。KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.861，Bartlett's球型檢驗(yàn)結(jié)果χ2=2456.406，P<0.01，表明變量之間相關(guān)性較強(qiáng)，適合開(kāi)展因子分析。提取的六個(gè)因子與問(wèn)卷設(shè)計(jì)中影響培訓(xùn)效果的5個(gè)維度和1個(gè)培訓(xùn)效果維度基本符合，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為74.5%，見(jiàn)表2。

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型分析

以基地條件、師資條件、過(guò)程管理和培訓(xùn)效果為內(nèi)源潛變量，以組織管理和經(jīng)費(fèi)投入為外源潛變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，運(yùn)用LISREL8.70進(jìn)行模型驗(yàn)證。根據(jù)極大似然法(Maximum Likelihood，ML)和模型修正指數(shù)(modification index，MI)進(jìn)行模型擬合和修正，得出模型標(biāo)準(zhǔn)化路線(xiàn)圖(圖1)[3]，模型的χ2值為361.97，χ2值與自由度的比值小于3，說(shuō)明模型擬合度較好，見(jiàn)表3。

表2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果影響因素因子分析

圖1 云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果結(jié)構(gòu)方程模型

表3 結(jié)構(gòu)方程模型擬合指數(shù)指標(biāo)及結(jié)果

外源潛變量對(duì)內(nèi)源潛變量以及各內(nèi)源潛變量之間存在明顯效應(yīng)關(guān)系。①直接效應(yīng)：組織管理、經(jīng)費(fèi)投入、基地條件、過(guò)程管理對(duì)培訓(xùn)效果具有正向效應(yīng)，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.21、0.03、0.22、0.42；組織管理對(duì)師資條件、過(guò)程管理具有正向效應(yīng)，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.51、0.47；師資條件對(duì)基地條件和過(guò)程管理具有正向效應(yīng)，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.59、0.31，以上效應(yīng)具有顯著性(P<0.05)。②間接效應(yīng)：基地條件、過(guò)程管理在組織管理對(duì)培訓(xùn)效果的影響中產(chǎn)生間接影響，在組織管理對(duì)培訓(xùn)效果的影響中，基地條件、過(guò)程管理起到了部分中介作用；基地條件、過(guò)程管理在師資條件對(duì)培訓(xùn)效果產(chǎn)生的影響起間接作用，在師資條件對(duì)培訓(xùn)效果的影響中，基地條件、過(guò)程管理起到了完全的中介作用。

3 討論

3.1 基地醫(yī)院經(jīng)費(fèi)投入有待提高

培訓(xùn)學(xué)員對(duì)經(jīng)費(fèi)投入的滿(mǎn)足度為3.12，和其他維度相比最低，在一定層面上表明經(jīng)費(fèi)投入不太能夠滿(mǎn)足住培學(xué)員的需要。培訓(xùn)基地為學(xué)員發(fā)放國(guó)家補(bǔ)助、餐貼等，并提供住宿等保障[4]，但由于云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開(kāi)始較晚，基地保障制度不健全，因此在很多方面無(wú)法完全滿(mǎn)足學(xué)員的要求?；蒯t(yī)院應(yīng)完善培訓(xùn)的薪酬制度，保證學(xué)員生活質(zhì)量，同時(shí)將福利待遇水平與學(xué)員表現(xiàn)掛鉤，給予優(yōu)秀學(xué)員以物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)，提高學(xué)員培訓(xùn)的積極性[5]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育生向合格醫(yī)師過(guò)渡的必由之路，無(wú)論培訓(xùn)基地醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)投入能否完全滿(mǎn)足學(xué)員需要，學(xué)員由于自身技能提升和完成結(jié)業(yè)的需要，都必須完成培訓(xùn)，拿到結(jié)業(yè)證書(shū)，所以經(jīng)費(fèi)投入對(duì)培訓(xùn)效果的影響并不明顯。但是，增加經(jīng)費(fèi)投入，提高學(xué)員的薪資待遇可以提高他們學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的積極性，對(duì)于培訓(xùn)效果的提高起到一定的積極作用[6]。

3.2 師資條件是提高培訓(xùn)效果的重要推動(dòng)力

培訓(xùn)學(xué)員對(duì)師資條件的滿(mǎn)足度最高，師資條件通過(guò)基地條件和過(guò)程管理對(duì)培訓(xùn)效果產(chǎn)生影響。培訓(xùn)基地的師資力量是影響培訓(xùn)效果的重要因素[7]，因此各培訓(xùn)基地都對(duì)師資力量的培養(yǎng)較為重視。加強(qiáng)教師培訓(xùn)，提高教師教學(xué)能力，不斷完善對(duì)帶教教師的評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)教師與學(xué)員之間的交流溝通[8-9]，建立良好的師生關(guān)系，建立導(dǎo)師“一對(duì)一”負(fù)責(zé)制，有利于培訓(xùn)學(xué)員能力的提升，進(jìn)而提高培訓(xùn)效果。目前，住培導(dǎo)師多為主治醫(yī)師，在科室需完成臨床、科研、行政等各類(lèi)事務(wù)，教學(xué)時(shí)間難以保證，這些都影響了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量。因此，要不斷完善導(dǎo)師激勵(lì)機(jī)制，吸引高水平導(dǎo)師參與培訓(xùn)教學(xué)，穩(wěn)定培訓(xùn)基地的師資隊(duì)伍，提升培訓(xùn)導(dǎo)師教學(xué)能力并激發(fā)其教學(xué)熱情，形成師生間的良性互動(dòng)，充分發(fā)揮導(dǎo)師在提高培訓(xùn)效果中的作用。

3.3 組織管理和過(guò)程管理是影響培訓(xùn)效果的重要因素

組織管理和過(guò)程管理不僅直接對(duì)培訓(xùn)效果產(chǎn)生影響，同時(shí)組織管理通過(guò)基地條件、師資條件和過(guò)程管理這些中介因素對(duì)培訓(xùn)效果產(chǎn)生影響，而在組織管理和師資條件對(duì)培訓(xùn)效果產(chǎn)生的影響中，過(guò)程管理起到了中介作用。完善的管理規(guī)章制度是順利開(kāi)展培訓(xùn)的保障[10]。培訓(xùn)基地要構(gòu)建科學(xué)的管理制度，借鑒國(guó)外以及國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展比較成熟地區(qū)的管理經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)基地醫(yī)院的實(shí)際情況不斷進(jìn)行規(guī)范和完善。強(qiáng)化過(guò)程管理和細(xì)節(jié)管理是保證制度落實(shí)的關(guān)鍵[11]，日?？己寺鋵?shí)到位，保證學(xué)員的日常培訓(xùn)質(zhì)量，最終的培訓(xùn)效果自然會(huì)得到提高，細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)要求制定不同的考核標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)考核應(yīng)重于質(zhì)量，并將考核與績(jī)效掛鉤，激勵(lì)培訓(xùn)學(xué)員，提高培訓(xùn)積極性。

3.4 部門(mén)合作和政策配套至關(guān)重要

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程[12]，醫(yī)院的住培管理制度宏觀(guān)上與國(guó)家政策、醫(yī)學(xué)教育制度、社會(huì)保障體制以及信息系統(tǒng)的發(fā)展息息相關(guān)，微觀(guān)上醫(yī)院的住培管理制度以及執(zhí)行情況是保證規(guī)培質(zhì)量的必要條件[13]。多元線(xiàn)性回歸結(jié)果顯示，培訓(xùn)學(xué)員身份屬性所解釋的培訓(xùn)效果總變異占比最大，與單位人身份的學(xué)員相比，社會(huì)人身份的學(xué)員更需要加強(qiáng)和提高培訓(xùn)效果；政府和基地醫(yī)院在制定相關(guān)制度和政策時(shí)，對(duì)以社會(huì)人身份進(jìn)入基地進(jìn)行培訓(xùn)的學(xué)員給予適當(dāng)?shù)膬A斜，有利于縮小不同身份屬性的學(xué)員在培訓(xùn)各方面存在的差異，達(dá)到培訓(xùn)效果的同步提升。

在基地條件和過(guò)程管理對(duì)培訓(xùn)效果的影響中，組織管理起到了部分中介作用。由此可見(jiàn)，組織管理對(duì)培訓(xùn)效果起關(guān)鍵影響作用，基地醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)要加強(qiáng)協(xié)作，不同的基地醫(yī)院之間要加強(qiáng)溝通，致力于提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的水平和質(zhì)量，逐步對(duì)組織管理、過(guò)程管理、師資條件、基地條件、經(jīng)費(fèi)投入進(jìn)行優(yōu)化，促進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的不斷完善，提升培訓(xùn)效果。