徐寒子，張秀明，鐘山亮，余 輝，尹 園，貢 震

（1.南京醫(yī)科大學 附屬腫瘤醫(yī)院；2.南京醫(yī)科大學 第四臨床醫(yī)學院；3.南京醫(yī)科大學 附屬婦產醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

住院醫(yī)師規(guī)范培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質量極為重要，是適應教學和醫(yī)療模式改革下醫(yī)學教育特定階段[1]。因此，如何更好地適應目前臨床醫(yī)學發(fā)展是對于各臨床?？频淖≡横t(yī)師規(guī)范化培訓中的熱點及難點。

婦科腫瘤學是一門交叉于婦產科學和腫瘤學之間的臨床學科，以解剖學、生理學、病理學等為基礎，與內科學、外科學、影像學等臨床學科緊密相連，具有涉及面廣、理論性高、實踐性強等特點。目前對于婦科腫瘤疾病的診治越來越較多地強調綜合性、規(guī)范化、個體化的原則。婦科腫瘤學的臨床教學作為規(guī)培教學的重要環(huán)節(jié)具有很高的直觀性、操作性和實踐性。然而，由于患者日益增強的自我保護意識，限制了低年資醫(yī)師臨床實踐操作的機會；由于婦科腫瘤的特殊性，在臨床實踐演練過程中，基于傳統(tǒng)的床邊操作的帶教方式嚴重制約了臨床實踐能力的有效培養(yǎng)。因此，探索一個新穎、高效的教學方法是當今婦科腫瘤學臨床帶教教師的重要任務[2]。

微課（mirco-lecture）是指運用信息技術按照認知規(guī)律，呈現(xiàn)碎片化學習內容、過程，可通過智能手機及平板電腦等在線學習的方式［3］，也是一種符合“互聯(lián)網+”時代的教學改革成果。微課其主要特點為主題突出、教學時長短、針對性強，從而打破了傳統(tǒng)教學的封閉之門，給臨床醫(yī)學教育賦予了新的生命力，有利于培養(yǎng)學生主動學習的能力，有利于培養(yǎng)學生的臨床思維［4-6］。作為國家級規(guī)培基地的帶教老師，應積極運用新的教學方式，綜合運用傳統(tǒng)與現(xiàn)代的教學手段進行合理配置。本研究擬對參加婦科腫瘤住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)生穿插進行微課教學，探討微課教學在婦科腫瘤住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床帶教中的可行性及效果。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 選取2017年5月～2018年5月南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院及附屬腫瘤醫(yī)院參加規(guī)范化培訓的醫(yī)生共20例，男4人，女16人，年齡25～28歲。

1.2 微課的制作 以婦科腫瘤不同病種典型病例或臨床路徑為重點、難點及疑點內容進行微課視頻的制作[7]。微課制作前嚴格按理論授課要求，選取重要知識點及操作要點，認真撰寫教案，制作所需的PPT課件、準備教學所需器材，選定拍攝時間，地點及人員后進行拍攝及后期制作。以宮頸癌精確放療為例，根據(jù)治療指南，放療是宮頸癌的主要治療方式。如今，隨著醫(yī)學技術的蓬勃發(fā)展已經走進了精確放療的時代。精確放療流程的復雜性是初學者很難理解和掌握的部分，而現(xiàn)有教材的滯后性也沒有提供詳盡的說明和指導，對臨床診療過程造成了阻礙。課程集中針對宮頸癌精確治療的流程進行詳細講解及說明，按臨床應用的規(guī)則及時間軸分別對宮頸癌精確放療外照射和內照射進行深入淺出的介紹，圖片及動畫的應用便于學生理解和掌握，對臨床診療過程起重要指導作用。微課制作需要大量的人力物力財力的支撐，作為臨床醫(yī)生的帶教老師們除了在工作之余自己動手制作內容以外，我們還通過“全國高校微課教學比賽”的官方網站選取相關內容的微課進行補充。

1.3 研究方法

1.3.1 試驗分組 20名學員，按隨機表法分為以單純授課為主的對照組與穿插微課教學的微課組，每組各10名。比較兩組學員入科考試成績，傳統(tǒng)組：75.5±5.97分，微課組：74.4±5.3分，P值為0.668，兩組之間無顯著差異（P＞0.05），說明兩組規(guī)培學員的臨床基礎知識儲備及理論學習能力相當。婦科腫瘤學規(guī)培結束后通過出科考試（理論+實踐）對兩組的臨床規(guī)培效果進行評價，并通過對微課組行問卷調查評價其可行性。

1.3.2 臨床教學實施過程 婦科腫瘤學的臨床帶教是主要以病例為出發(fā)點的類似PBL結合理論及實踐的教學方式，每周就一種疾病進行重點關注并行教學查房，以期通過病例將理論與實踐相結合，提高規(guī)培醫(yī)生的臨床診療水平。兩組學員按期布置相關疾病的預習任務，鼓勵學生自主學習。傳統(tǒng)組：每周教學查房前1～2天配合多媒體課件行理論授課1次。微課組：建立微信群，每周教學查房前1～2天發(fā)布相關病種診療的微課。教學查房時對兩組學員隨時進行理論知識及實踐操作的抽查。兩組臨床教學實施前，保證規(guī)培醫(yī)生的出勤率，保證帶教病種相同，覆蓋考試知識點一致。

1.3.3 臨床教學評估 （1）教學效果的評估。兩組學生均采用入科考試，經臨床培訓后采用出科考試形式進行評估，均為統(tǒng)一出題、統(tǒng)一考試、統(tǒng)一閱卷（采用單盲法）?？荚嚳颇堪ɡ碚摽荚嚺c實踐考試各50分（其中實踐考試各科目均獨立評分），共計100分。比較兩組學生入科考試與出科考試的總成績，理論成績、實踐成績及各分項成績的差異性。（2）教學方式的評估。單對微課組10名學員進行無記名問卷調查，了解學員對微課教學法的反映和評價，了解學員對微課制作及應用可行性的評價及反饋。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0軟件包進行t檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 規(guī)培學員考試成績 入科考試成績呈正態(tài)分布，微課組及傳統(tǒng)組無顯著差異，P值0.668（P＞0.05）。出科考試結果顯示，理論考試微課組及傳統(tǒng)組無顯著差異，P值0.509（P＞0.05）；實踐考試微課組及傳統(tǒng)組有顯著差異，P值0.0167（P＜0.05），其中，病史采集及體格檢查兩項，微課組及傳統(tǒng)組有顯著差異（P＜0.05）；臨床診斷，診斷依據(jù)及治療分案三項，兩組間無顯著差異（P＞0.05）。出科考試總成績呈正態(tài)分布，微課組及傳統(tǒng)組有顯著差異P值0.034（P＜0.05）見表1。

表1 學員考試結果統(tǒng)計

續(xù)表1

2.2 規(guī)培學員對微課教學方式的評價 單對微課組10名學生進行無記名問卷調查，共發(fā)放問卷調查表10份，均有效并回收，調查結果真實可靠，具體結果見表2、表3。

表2 微課教學法評價

表3 對微課制作及應用可行性的評價

對微課教學法的反映和評價顯示：規(guī)培學員認可微課的新穎性及靈活性，認為通過穿插微課有利于提高臨床思維、實踐能力，從而提高學習效率，有利于培養(yǎng)自主學習能力，提高學習興趣及積極性，促進醫(yī)患間及師生間的交流，可體現(xiàn)個性化教學的理念。微課沒有占用大量的課余時間，可以應用于婦科腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。但學員們也認為，微課視頻內容可選擇范圍有限，制作水平參差不一，故目前仍不可替代傳統(tǒng)教學。

3 討論

我國在2013年正式啟動建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，旨在國家層面為培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師提供制度保證，是我國深化醫(yī)療改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措[8]。近年來隨著該工作的展開，培養(yǎng)高素質住院醫(yī)師的各式方法在各級培訓基地中日漸得到應用與推廣。在臨床實踐教學過程中，除了傳統(tǒng)“傳、幫、帶”的師徒式教學方式之外，在線網絡學習形式日益成為當前醫(yī)學生知識更新的重要渠道；在線學習、慕課、翻轉課堂等新型學習模式的應用，對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓形式具有近似革命性的影響[8]。微課是美國新墨西哥州胡安學院的高級教學設計師、學院在線服務經理戴維·彭羅斯在2008年正式提出“一分鐘微視頻”的微課程概念[9]。目前,微課作為一種信息技術與教學融合的手段，在國內基礎教育和高等教育領域已得到快速發(fā)展。

然而，微課在臨床醫(yī)學實習中的應用還處于摸索階段；本研究我們將微課應用于婦科腫瘤規(guī)培醫(yī)生臨床教學，初步獲得了較為理想的教學效果。研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)培學員接受傳統(tǒng)教學（傳統(tǒng)組）或傳統(tǒng)+微課教學（微課組）后，出科的理論考試部分二組雖無顯著差異；但實踐考試（包括病史采集、體格檢查、臨床診斷、診斷依據(jù)、治療方案5個部分）部分二組有差異顯著，尤其是病史采集及體格檢查兩項，微課組成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組?？梢姡S著手機、平板電腦等通訊工具的不斷普及，在婦科腫瘤規(guī)培醫(yī)生的臨床帶教中,運用微課教學將可能針對在實踐過程中遇到難點的學員提供隨時隨地的網絡教學課程，能幫助規(guī)培醫(yī)生解決困難。

研究中，課題組對微課組學員進行無記名問卷調查，了解學員對微課教學法的反應、對微課制作及應用可行性的評價反饋。結果表明，微課教學可提高自主學習能力及學習效率，具有短小易懂的優(yōu)點，可促進學習興趣和積極性，包括人文理念的微課教學內容可提高師生及醫(yī)患溝通合作能力，從而進一步提高臨床思維及實踐能力。因此，利用微信平臺發(fā)送完整教學短視頻，針對相關知識點或某個實踐教學環(huán)節(jié)開展教學，不受時間與空間限制，使學員利用碎片時間進行學習及復習思考，相對于傳統(tǒng)教學的固定地點和時間的統(tǒng)一授課明顯簡單且高效。

婦科腫瘤學作為一門交叉學科，知識點多且零散，操作多且繁雜，在臨床教學過程中，各種臨床表現(xiàn)、影像學特征、操作技巧等零碎知識點均需要逐一講授及示范，傳統(tǒng)授課并不能滿足教學的覆蓋面及重復率[10]。因此，穿插微課教學可以幫助學生利用碎片化時間實現(xiàn)隨時隨地的學習；短小精悍的課程針對性很強，可以滿足規(guī)培臨床帶教的要求。但因微課短小的特點導致其知識點單一，不利于知識的系統(tǒng)化，所以，目前微課教學可穿插運用于規(guī)培教學，但仍不可替代傳統(tǒng)教學。微課制作是一項系統(tǒng)化的工程，其新穎性，個性化及制作水平直接影響教學效果。作為規(guī)培帶教老師應努力提高微課的制作能力，可通過參加比賽（如每年度全國高校微課教學比賽）提高水平，為臨床教學提供更多充滿趣味性，可激發(fā)學員學習積極性的優(yōu)秀微課作品。

綜上所述，在婦科腫瘤臨床帶教中采用穿插微課教學的模式能更好地幫助規(guī)培醫(yī)生完成從理論到實踐的過渡階段并取得較好的教學效果，可以在腫瘤?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓中實施。