黃 穎，錢 錦

（泰州市人民醫(yī)院 檢驗科，江蘇 泰州 225300）

隨著2型糖尿病（T2DM）病情的進展，患者會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括腎病。約20%～40%的糖尿病患者會發(fā)展為腎病。其發(fā)病隱匿，早期癥狀較輕。一旦進入大量蛋白尿期，進展速度異常加快。因此早期診斷、早期預防或治療對于延緩糖尿病腎病的發(fā)展速度有著非常重要的價值。微量白蛋白尿是糖尿病腎病的主要形式，其作為糖尿病腎病進展的預測因子已被認可[1]。然而糖尿病腎病早期可表現(xiàn)為尿白蛋白陰性，癥狀不明顯，易被忽略，單純作為糖尿病腎病早期預測因子并不完全適合，因此發(fā)現(xiàn)除微量白蛋白尿以外的早期標志物顯得尤為重要。本研究通過對血清中NGAL、IL-6和Cys-C在2型糖尿病不同階段含量的檢測，探討其聯(lián)合檢測DN早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月～2017年9月我院內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病患者共136例作為研究對象。診斷標準參照2013年版中國2型糖尿病防治指南。根據(jù)24h尿微量白蛋白排泄率（UAER）將患者分為3組：單純DM組（A組）48例，UAER＜30mg/24h，其中男27例，女21例；年齡29～82歲，平均55.4歲；早期DN組（B組）45例，30mg/24h≤UAER≤300mg/24h，其中男21例，女24例，年齡27～79歲，平均58.7歲；DN組（C組）43例，UAER＞300mg/24h，其中男23例，女20例，年齡36～82歲，平均61.3歲。以上各組均排除以下情況：其他內(nèi)分泌疾?。恍?、肝、肺、腦疾?。粣盒阅[瘤、自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾病，感染及其他腎臟疾病。另選40例健康體檢者作為對照組（CTL組），男21例，女19例；年齡32～79歲，平均51.8歲。四組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有入選人員均知情同意。

1.2 儀器與試劑 NGAL測定儀器為山東麥田生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的MTP-400定量免疫層析分析儀，試劑為其配套的膠體金法檢測試劑盒。IL-6測定儀器為北京熱景生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的UPT-3A上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀，試劑為其配套試劑。Cys-C測定儀器為Beckman Coulter AU5800全自動生化分析儀，試劑為重慶中元Cys-C測定試劑盒。所有檢測操作均嚴格按照說明書進行。

1.3 方法 NGAL采用定量免疫層析法測定。IL-6采用上轉(zhuǎn)發(fā)光法測定。Cys-C采用免疫透射比濁法測定。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以s表示，多組間比較采用單因素方差分析，方差不齊時采用Kruskal-Wallis分析。NGAL、IL-6和Cys-C與糖尿病腎病的相關(guān)性，其敏感性和特異性比較應用ROC曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各項檢測結(jié)果比較A組UAER、UREA、Scr、Cys-C、IL-6和NGAL結(jié)果和CTL組比較無顯著差異（P＞0.05）。B組UREA、Scr結(jié)果和CTL組及A組相比無顯著差異（P＞0.05），但NGAL、IL-6和Cys-C結(jié)果高于A組（P＜0.05）。C組和A組、B組及CTL組相比均有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 各組UREA、Scr、Cys-C、IL-6和NGAL比較

2.2 以Cys-C、IL-6、NGAL和聯(lián)合預測因子作為檢驗變量，以UAER小于30作為狀態(tài)變量繪制ROC曲線（圖1）。由圖1可知，NGAL曲線下面積為85.9% （95%Cl：0.778～0.940），Cys-C曲線下面積為80.1%（95%Cl：0.712～0.891），IL-6曲線下面積為78.4%（95%Cl：0.686～0.882）。Cys-C、IL-6、NGAL的Cut Off值和對應的靈敏性、特異性見表2。

圖1 血清Cys-C、IL-6、NGAL和聯(lián)合預測因子在2型糖尿病腎病早期診斷中的ROC曲線

表2 糖尿病腎病早期診斷中血清Cys-C、IL-6、NGAL和聯(lián)合預測因子的診斷效能評價

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病患者發(fā)病率和死亡率最高的長期并發(fā)癥之一[2]。在糖尿病腎病患者中，腎小球結(jié)構(gòu)和功能變化的進展，導致炎性細胞特別是巨噬細胞和淋巴細胞的間質(zhì)浸潤。愈來愈多的炎性細胞被受傷的腎臟組織所釋放的細胞因子和趨化因子所吸引，反過來加重了腎臟組織的炎癥反應[3]。一般腎活檢為糖尿病腎病的權(quán)威診斷方法。但因其有創(chuàng)，操作要求高，臨床上未將其作為常規(guī)檢查項目。因此糖尿病腎病的診斷往往為中晚期。中晚期糖尿病腎病存在復發(fā)率高，預后差的風險。由此可見，糖尿病腎病的早期診斷對糖尿病腎病患者具有重要的臨床意義。

中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）是脂質(zhì)運載蛋白家族中的一員，最初被認為是先天免疫的一個組成部分，在系統(tǒng)炎癥過程中扮演著重要作用[4]。NGAL在許多病理狀況下均會增加，如炎癥、缺血、心臟手術(shù)和腎損傷等。近年來，NGAL作為一種新的腎臟病標志物得到很多研究支持。有報道稱血清NGAL可作為T2DM診斷糖尿病腎病的新型生物標志物[5]。De Carvalho等人的研究進一步顯示NGAL在尿微量白蛋白正?；蜉p度增加的時候依然會增加，表明即便在糖尿病腎病最早階段，也有可能發(fā)生腎小管或腎小球損傷[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，NGAL在糖尿病早期未產(chǎn)生微量白蛋白尿時便可增加，并隨病程的發(fā)展而增加，因此佐證了De Carvalho等人的研究結(jié)論，提示糖尿病在診斷的早期就應該考慮腎損傷的發(fā)生，并應提早進行干預，防止腎病往終末期發(fā)展。

白細胞介素-6（IL-6）是一種多功能細胞因子，可以參與造血細胞的生長、分化以及免疫和炎癥反應。腎小球和腎小管上皮細胞可以產(chǎn)生一些促炎癥因子，如IL-6、IL-18等[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，IL-6在A組中雖有增加，但和對照組相比無明顯差異。隨著糖尿病腎病的發(fā)展，B組的IL-6水平遠高于A組和對照組，C組的IL-6水平又高于B組，并存在明顯差異。這可能意味著IL-6與糖尿病腎病有關(guān)，并且與糖尿病腎病的嚴重度呈正相關(guān)。國外研究也證實了IL-6和腎臟腎小管成分（腎小管間質(zhì)性纖維化）的沉積是糖尿病腎病進展的主要決定因素[8]。

胱抑素C是由所有有核細胞產(chǎn)生的低分子量（13kDa）蛋白酶抑制劑，其生理學變化小于肌酐，以恒定速率合成，不受肌肉質(zhì)量的影響，被腎小球完全過濾并被近端腎小管細胞重吸收[9]。胱抑素C水平與腎小球濾過率（GFR）具有良好的相關(guān)性，不僅與腎病的進展相關(guān)，而且當腎小球濾過率（GFR）保持＞60mL/min時，胱抑素C水平同樣發(fā)生變化[10]，這說明胱抑素C可以作為糖尿腎病早期極為敏感的標志物。有文獻報道[11]顯示胱抑素C對于2型糖尿病腎病的診斷具有很高的特異性。本研究通過ROC曲線計算出的胱抑素C診斷高特異性結(jié)果證實了這一點。

糖尿病腎病臨床診斷最常用的是24小時尿微量白蛋白定量檢測。但尿微量白蛋白對診斷2型糖尿病腎病的特異性不足，對預測病情的轉(zhuǎn)歸也存在局限性。所以尿微量白蛋白用于診斷依據(jù)時需進行長期隨訪、多次檢測。Cys-C、IL-6、NGAL均可作為糖尿病腎病標志物，其靈敏度和特異性各有優(yōu)勢和不足。NGAL在腎損傷2小時左右便會升高，是一個極為靈敏的腎損傷標志物，但其特異性不高，許多組織器官均可釋放NGAL。胱抑素C作為國內(nèi)外公認的糖尿病腎病早期標志物，對于反映腎臟病變的特異性更好，但因其在人體內(nèi)含量較低，因此檢測的靈敏度并不高。糖尿病腎病已被證實是一種慢性炎癥反應，白細胞介素-6作為一種炎癥因子，其對于腎病的發(fā)展及預后具有很高的提示作用。通過對聯(lián)合檢測ROC曲線研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合預測因子ROC曲線下的面積最大，敏感度和特異度均高于單項指標獨立檢測。因此聯(lián)合檢測意義更大，對于早期預測糖尿病腎病的效果也更好。