譚麗芬 郭小芳 袁淑燕

[摘要]目的 探討腦功能聯(lián)合血乳酸監(jiān)測預(yù)測窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為異常的價值。方法 將我院新生兒科2017年1月～2018年6月接收的69例窒息新生兒（Apgar評分≤7分）作為研究對象，留取出生后1 h的外周動脈血檢測乳酸（LA）水平;均于出生后6 h及3 d行新生兒振幅整合腦電圖（aEEG）監(jiān)測，采用蓋澤爾發(fā)育量表（Gesell）評估患兒3個月時的神經(jīng)發(fā)育行為水平;統(tǒng)計出生后6 h、3 d新生兒不同aEEG分度下的神經(jīng)發(fā)育行為情況，不同LA分度下的神經(jīng)發(fā)育行為情況，統(tǒng)計aEEG、LA及aEEG聯(lián)合LA預(yù)測神經(jīng)發(fā)育行為異常的效能。結(jié)果 LA<2.66 mmol/L組窒息新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況顯著優(yōu)于LA>4.50 mmol/L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;出生后6 h，aEEG正常組及輕度異常組窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為顯著優(yōu)于重度異常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;出生后3 d，aEEG正常組窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為顯著優(yōu)于輕度異常組及重度異常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。出生后6 h aEEG+LA預(yù)測窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為異常敏感度最高，為95.45%，出生3 d aEEG+LA預(yù)測窒息新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為異常Youden指數(shù)最高，為0.6538。結(jié)論 aEEG、LA可反映窒息新生兒的早期神經(jīng)發(fā)育行為異常，生后6 h，aEEG+LA預(yù)測窒息新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為異常敏感度最高，出生3 d，aEEG+LA的預(yù)測效能最佳。

[關(guān)鍵詞]振幅整合腦電圖;乳酸;窒息新生兒;神經(jīng)發(fā)育行為

[中圖分類號] R741.044? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0014-04

圍生期窒息是目前我國新生兒死亡的重要原因之一，腦細胞對缺氧最為敏感，窒息會導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[1-3]。振幅整合腦電圖（amplitude integrated electroencephalography，aEEG）是簡單化的單頻道腦電檢測，可在床旁實施持續(xù)的腦電背景活動監(jiān)測，以評估神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況[4-6]。腦缺氧引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷多伴有體內(nèi)的糖代謝異常，乳酸（lactic acid，LA）作為無氧糖酵解的主要代謝產(chǎn)物，可反應(yīng)組織缺氧程度的同時，對腦功能損傷及相關(guān)神經(jīng)行為異常有評估價值。本研究探討了aEEG聯(lián)合LA預(yù)測窒息新生兒早期神經(jīng)行為異常的價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意。選取2017年1月～2018年6月我院新生兒科接收的69例窒息新生兒作為研究對象，其中男36例，女33例;胎齡37～41周，平均（38.16±1.45）周;出生體重2.56～4.10 kg，平均（3.65±1.19）kg;分娩方式：順產(chǎn)26例，剖宮產(chǎn)43例;出生1 min Apgar評分4～7分（輕度窒息）49例，出生1 min Apgar評分0～3分（重度窒息）20例。

1.2納入及排除標準

納入標準：①出生后1 min Apgar評分≤7分;②胎齡大于≥37周，且<42周;③出生6 h內(nèi)新生兒;④家屬簽署知情同意書。排除標準：①經(jīng)MRI、B超等影像學(xué)檢查，伴大腦發(fā)育畸形、先天性疾病、腦出血、腦室周圍白質(zhì)軟化;②先天性遺傳代謝性疾病，如楓糖尿病、溶酶體貯積癥等;③伴有先天性神經(jīng)功能障礙;④嚴重心、肝、腎、肺功能障礙;⑤出生后并發(fā)嚴重低血糖、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、氨基酸代謝紊亂等并發(fā)癥;⑥新生兒出生后至Gesell量表評價期間出現(xiàn)繼發(fā)性腦功能損傷的疾病及事件。

1.3研究方法

1.3.1 aEEG監(jiān)測? 出生后6 h及第3天各行1次aEEG監(jiān)測，每次持續(xù)3 h。aEEG監(jiān)測儀器為美國Nicolet One腦功能監(jiān)護儀，電極安裝前，磨砂膏局部涂抹頭皮，保持阻抗低于10 Ω。將導(dǎo)電膏充滿盤狀電極，參考國際腦電圖學(xué)會聯(lián)盟關(guān)于aEEG監(jiān)測電極安裝方法[6]。腦電信號以半對數(shù)形式保存，記錄監(jiān)測對象的振幅波譜帶，記錄速度為6 cm/h。aEEG正常：波譜帶上邊界振幅>10 μV，下邊界>5 μV;aEEG輕度異常：上邊界>10 μV，下邊界≤5 μV;aEEG重度異常：波譜帶上邊界振幅≤10 μV，下邊界<5 μV，伴或不伴有癲癇樣活動。

1.3.2 LA檢測? 留取新生兒生后1 h外周動脈血1 ml行血氣分析，儀器為ABL 800 FLEX血氣分析儀。新生兒LA正常范圍為1.22～2.66 mmol。乳酸評價分度包括：LA≤2.66 mmol/L，2.66 mmol/L4.50 mmol/L。

1.3.3神經(jīng)發(fā)育行為評估? 采用蓋澤爾發(fā)育量表（Gesell）評估患兒3個月時的神經(jīng)發(fā)育行為水平，該量表包含粗大運動、精細運動、適應(yīng)性行為、語言、個人-社交行為五個能區(qū)，以正常行為模式為標準評估觀察到的兒童行為，用年齡來表示，后與實際年齡相比較，計算發(fā)育商（developmental quotient，DQ），即DQ=發(fā)育年齡/實際年齡×100。DQ>75分，為正常或邊緣狀態(tài);55分≤DQ≤75分，為輕度發(fā)育遲緩;DQ<55分，為中-重度發(fā)育遲緩[7]。

1.4預(yù)測價值

靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%;特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%;陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%;陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。Youden指數(shù)=敏感度+特異度-1，Youden指數(shù)越大，說明預(yù)測價值越高[8]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，等級資料多組間比較采用Kruskal-Walis（K-W）檢驗，兩樣本采用Mann-Whitney U（Z）檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同LA分度下神經(jīng)發(fā)育行為情況的比較

LA<2.66 mmol/L組、2.66 mmol/L≤LA≤4.50 mmol/L組與LA>4.50 mmol/L組三組的神經(jīng)發(fā)育行為情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。LA<2.66 mmol/L組窒息新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況顯著優(yōu)于LA>4.50 mmol/L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。<2.66 mmol/L組與2.66 mmol/L≤LA≤4.50 mmol/L組，以及2.66 mmol/L≤LA≤4.50 mmol/L組與LA>4.50 mmol/L組的神經(jīng)發(fā)育行為情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2出生后6 h不同aEEG分度下窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為情況的比較

出生后6 h，aEEG正常組、aEEG輕度異常組及aEEG重度異常組三組新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。出生后6 h，aEEG正常組及aEEG輕度異常組窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為情況顯著優(yōu)于aEEG重度異常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。aEEG輕度異常組與aEEG正常組窒息新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3出生后3 d不同aEEG分度下窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為情況的比較

出生后3 d，aEEG正常組、aEEG輕度異常組及aEEG重度異常組三組新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。出生后3 d，aEEG正常組窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為情況顯著優(yōu)于aEEG輕度異常組及aEEG重度異常組（P<0.05）。aEEG重度異常組與aEEG輕度異常組窒息新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4 LA、aEEG及聯(lián)合評估神經(jīng)發(fā)育行為

出生后6 h aEEG+LA預(yù)測窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為異常敏感度最高，為95.45%，出生后3 d aEEG+LA預(yù)測窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為異常Youden指數(shù)最高為0.6538，預(yù)測效能最佳（表4）。

3討論

LA是無氧糖酵解的主要代謝產(chǎn)物，可反應(yīng)組織缺氧程度，LA高水平與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良有較好的相關(guān)性，因而多被作為反應(yīng)病情變化的重要指標。窒息新生兒排除代謝性疾病，如糖原累積癥、糖尿病、糖代謝紊亂后，LA升高多意味著體內(nèi)組織血氧灌注不足，是造成窒息新生兒腦功能損傷的主要原因[9-11]。本研究結(jié)果提示，LA<2.66 mmol/L組、2.66 mmol/L≤LA≤4.50 mmol/L組與LA>4.50 mmol/L組三組的神經(jīng)發(fā)育行為情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。LA<2.66 mmol/L組窒息新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況顯著優(yōu)于LA>4.50 mmol/L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明窒息新生兒早期神經(jīng)行為發(fā)育異常多伴有LA水平升高。新生兒腦代謝旺盛，腦代謝能量占全身能量一半，腦組織本身不儲備糖原，其所需的葡萄糖及氧均依靠血液供給，產(chǎn)前及分娩中腦處于缺氧狀況下，葡萄糖經(jīng)無氧酵解作用增加3～10倍，無氧酵解的中間產(chǎn)物丙酮酸被還原成LA，引發(fā)酸中毒，導(dǎo)致或加重腦細胞的氧化代謝損傷[12]。

研究發(fā)現(xiàn)[13-15]，窒息新生兒出生6 h內(nèi)行aEEG監(jiān)測，尤其是監(jiān)測背景活動及睡眠周期，對于輔助判斷早期腦功能損傷有重要作用。劉娟等[16]對窒息新生兒6～12 h行aEEG監(jiān)測，以aEEG信號異常程度隨訪出院后神經(jīng)發(fā)育行為情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，aEEG異?；純喊l(fā)育商明顯低于aEEG正常兒童，可見aEEG在缺氧性神經(jīng)系統(tǒng)損傷有較好的預(yù)測作用。本研究結(jié)果提示，出生后6 h，aEEG正常組、aEEG輕度異常組及aEEG重度異常組三組新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。出生后6 h，aEEG正常組及aEEG輕度異常組窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為情況顯著優(yōu)于aEEG重度異常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。出生后3 d，aEEG正常組、aEEG輕度異常組及aEEG重度異常組三組新生兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。出生后3 d，aEEG正常組窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為情況顯著優(yōu)于aEEG輕度異常組及aEEG重度異常組（P<0.05），提示aEEG可作為窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為的早期預(yù)測方法，可為窒息新生兒的腦神經(jīng)損傷評估提供依據(jù)。

窒息新生兒神經(jīng)行為異常早期預(yù)測十分關(guān)鍵，早期預(yù)測后可通過改善供氧，疏通微循環(huán)，增加腎血流量，糾正酸中毒，亞低溫治療，或其它早期的腦神經(jīng)功能康復(fù)措施，減少或阻止神經(jīng)系統(tǒng)進一步損傷[17-19]。新生兒出生后腦及神經(jīng)系統(tǒng)仍舊在逐步發(fā)育成熟，高危神經(jīng)行為異常新生兒干預(yù)越早，收益越大，神經(jīng)行為恢復(fù)越好[20]。本研究結(jié)果提示，出生后6 h aEEG+LA預(yù)測窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為異常敏感度最高，為95.45%，出生3 d aEEG+LA預(yù)測窒息新生兒神經(jīng)發(fā)育行為異常Youden指數(shù)最高為0.6538，預(yù)測效能最佳。

綜上所述，窒息新生兒早期aEEG及LA變化與腦損傷后神經(jīng)行為異常密切相關(guān)，利用aEEG及LA可協(xié)助評估窒息新生兒早期神經(jīng)行為發(fā)育狀況，尤其是出生6 h aEEG+LA可最大程度避免漏診，出生后3 d aEEG+LA預(yù)測窒息新生兒早期神經(jīng)行為發(fā)育異常效能最理想。

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（收稿日期：2018-10-31? 本文編輯：孟慶卿）