徐紅 王瑛莉 辛玉英

[摘要] 目的 探討鼻飼管聯(lián)合精細(xì)護(hù)理對(duì)腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和肺部感染的影響。 方法 將2016年4月～2018年3月遼寧省大連市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的116例腦卒中患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各58例。對(duì)照組給予鼻飼管聯(lián)合常規(guī)護(hù)理治療，觀察組給予鼻飼管聯(lián)合精細(xì)護(hù)理治療，比較兩組患者護(hù)理后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫水平、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS）和肺感染率。 結(jié)果 護(hù)理后，兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較護(hù)理前上升，且觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組患者的IgG、IgA和IgM水平均較護(hù)理前下降，但觀察組患者的IgG、IgA和IgM水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組患者的NIHSS評(píng)分均較護(hù)理前下降，且觀察組患者的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組肺部感染率為10.31%，明顯低于對(duì)照組（25.90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 鼻飼管聯(lián)合精細(xì)護(hù)理能保證腦卒中患者體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)供給，抵抗機(jī)體的應(yīng)激作用及降低肺部感染發(fā)生，促進(jìn)患者的免疫功能和神經(jīng)功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);肺部感染;鼻飼管;精細(xì)護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（b）-0173-04

腦卒中患者多表現(xiàn)為神志迷茫、猝然昏撲和不省人事等癥狀，常伴有吞咽困難，發(fā)生率高達(dá)50%[1]，患者無(wú)法自主進(jìn)食，影響食物正常攝取、吸收，容易引起營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)免疫力下降、胃腸道應(yīng)激性潰瘍等不良后果。鼻飼管喂養(yǎng)可以提高患者的免疫力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但插管脫落、反流誤吸等可在后期引起吸入性肺炎[2]。傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理對(duì)鼻飼法的護(hù)理力度不夠，精細(xì)護(hù)理從人員培訓(xùn)到護(hù)理服務(wù)的提供，重視精細(xì)化管理，以提供內(nèi)容全面且護(hù)理質(zhì)量較高的護(hù)理服務(wù)，已經(jīng)在多種疾病中得到了較好的應(yīng)用。當(dāng)前，有關(guān)精細(xì)護(hù)理在鼻飼管治療腦卒中患者的報(bào)道尚少，本研究旨在探討鼻飼管精細(xì)護(hù)理對(duì)腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和肺部感染的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

將2016年4月～2018年3月遼寧省大連市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科收治的116例腦卒中患者按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組各58例。對(duì)照組男37例，女21例;平均年齡（64.20±79.15）歲;缺血性腦卒中31例，出血性腦卒中27例;神志清楚23例，嗜睡20例，昏迷15例;美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分9～18分，平均（15.32±4.37）分;有/無(wú)吞咽功能障礙34/24例。觀察組男35例，女23例;平均年齡（64.28±79.53）歲;缺血性腦卒中29例，出血性腦卒中29例;神志清楚21例，嗜睡19例，昏迷18例;NIHSS評(píng)分8～20分，平均（15.41±4.28）分;有/無(wú)吞咽功能障礙32/26例。兩組患者年齡、性別、腦卒中類型、NIHSS評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究方案在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)監(jiān)督下完成。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合腦出血和腦梗死的西醫(yī)診斷;②病程≤72 h;③首次發(fā)病;④入院前無(wú)肺部感染;⑤患者及家屬知情并簽署治療同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①合并如胃潰瘍、消化道出血等嚴(yán)重的胃腸道病變;②肝腎功能嚴(yán)重不全者;③凝血功能障礙者;④合并完全性腸梗阻者;⑤腦部代謝性疾病者;⑥合并腦部腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組執(zhí)行常規(guī)護(hù)理? 給予患者鼻飼管插管，插管深度為55 cm，做好鼻飼管固定，每天查看鼻飼管穩(wěn)定性，告知患者及家屬若出現(xiàn)異常需及時(shí)告知護(hù)士或醫(yī)師。對(duì)患者及家屬進(jìn)行常規(guī)健康宣教。常規(guī)護(hù)理持續(xù)15 d。

1.3.2 觀察組執(zhí)行精細(xì)護(hù)理? ①心理護(hù)理：評(píng)價(jià)患者心理狀態(tài)，針對(duì)患者心理問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo);對(duì)患者家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)，日常注重對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo);②鼻飼導(dǎo)管護(hù)理：插管前確定胃管位置，插管深度為55 cm。插管后反復(fù)確認(rèn)鼻飼管固定是否牢固，以3M寬膠布撕成“Y”型固定于患者鼻翼，并在胃管上螺旋纏繞;注入食物前，用溫水沖洗胃管;護(hù)理人員每天4次查看鼻飼管的固定情況，叮囑家屬密切關(guān)注鼻飼管內(nèi)食物殘留情況，有異常需及時(shí)告知護(hù)士或醫(yī)生。③體位護(hù)理：注入食物時(shí)，囑患者保持直立坐位，頸部微向前傾;注入食物后，勿平臥，保持坐位，或?qū)⒋差^抬高合適角度保持1 h，避免食物反流[5]。④飲食護(hù)理：食物中含有一定比例的水分，以3～4 mL/口的速度進(jìn)行喂食，注入食物時(shí)，要密切觀察患者的表情等，若患者出現(xiàn)抗拒或表情痛苦時(shí)，需暫停喂食，了解原因并去除患者不適因素后再繼續(xù)喂食。⑤喂食后半個(gè)小時(shí)進(jìn)行腹部推拿，防止患者出現(xiàn)便秘：囑患者取仰臥位，屈雙膝，采用大魚(yú)際滾法推拿以升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-升結(jié)腸的方向進(jìn)行按摩，保持適中力度，20 min/次[6]。⑥采用空吞咽或?qū)ρ什考右源碳さ确绞接杏?jì)劃地進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù);同時(shí)結(jié)合臉、顎、喉等進(jìn)行系統(tǒng)化訓(xùn)練。⑦提供舒適的環(huán)境：如給予鼻飼管喂食時(shí)，播放輕音樂(lè)緩解患者緊張情緒;保持病房舒適、干凈整潔。⑧強(qiáng)化對(duì)患者及家屬的健康教育，提高患者治療的依從性。⑨指導(dǎo)患者進(jìn)行有針對(duì)性的早期康復(fù)訓(xùn)練。精細(xì)護(hù)理持續(xù)15 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)? 護(hù)理前后采集兩組空腹靜脈血5 mL，采用BK-300A血細(xì)胞分析儀（北京倍肯恒業(yè)科技發(fā)展有限責(zé)任公司）測(cè)量血紅蛋白（HGB）、血清總蛋白（TP）和血清白蛋白（PA）水平。

1.4.2 肺部感染情況? 觀察護(hù)理期間肺部感染情況（通過(guò)X線胸片檢查診斷）。

1.4.3 免疫功能? 采用免疫比濁法檢測(cè)免疫球蛋白G（IgG）、IgA和IgM水平，試劑盒購(gòu)于上?？道噬锟萍加邢薰?，規(guī)格：48T/96T，試劑于-20℃保存。

1.4.4 神經(jīng)功能缺損? 采用NIHSS量表[4]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況，11個(gè)條目，總分為0～42分，得分越高，說(shuō)明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

護(hù)理后，對(duì)照組和觀察組患者的HGB、TP和PA水平均高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組患者的HGB、TP和PA水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理前后免疫功能比較

護(hù)理后，對(duì)照組和觀察組患者的IgG、IgA和IgM均較護(hù)理前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組患者的IgG、IgA和IgM水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較

護(hù)理后，觀察組和對(duì)照組的NIHSS評(píng)分均較護(hù)理前下降，且觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4 兩組患者臨床療效比較

對(duì)照組中感染15例，感染率為25.90%;觀察組中感染6例，感染率為10.31%，觀察組感染率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.03）。

3 討論

食物攝取不足及腸道黏膜功能受損的聯(lián)合作用可使腦卒中患者發(fā)生不同程度的營(yíng)養(yǎng)障礙。營(yíng)養(yǎng)障礙在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中普遍存在，而在急性腦卒中患者發(fā)生率高達(dá)62%[7-8]。營(yíng)養(yǎng)不足/障礙增加了腦卒中患者感染、繼續(xù)消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者的康復(fù)。本研究中，兩組患者均給予鼻飼管喂養(yǎng)療法，結(jié)果顯示兩組患者的血清HGB、TP和PA水平均高于護(hù)理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。鼻飼管喂養(yǎng)有助于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向腸道黏膜血管擴(kuò)散，避免機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡、蛋白質(zhì)缺乏、體重減輕及機(jī)體抵抗力下降，有利于扭轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，降低其對(duì)胃腸道的損害[9]。本研究亦顯示，觀察組患者護(hù)理后的HGB、TP和PA水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）?？赡茉蛉缦拢孩倬?xì)護(hù)理系統(tǒng)化訓(xùn)練吞咽反射與臉、下顎、喉，提高靈活度并增加其協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能。②精細(xì)護(hù)理針對(duì)患者的心理問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，增加了患者和家屬對(duì)治療的信心，確保營(yíng)養(yǎng)供給順利進(jìn)行。③精細(xì)護(hù)理對(duì)腹部進(jìn)行按摩，刺激胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道內(nèi)容物能夠向消化道末端推進(jìn)，產(chǎn)生便意[10]。

本研究顯示，護(hù)理后，兩組患者的IgG、IgA和IgM均較護(hù)理前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。腦卒中患者往往處于高應(yīng)激狀態(tài)。吳詠梅等[11]稱腦微血管損傷發(fā)生損傷后，機(jī)體免疫功能隨之受損。胃腸道作為體內(nèi)最大的外周免疫器官，超過(guò)2/3的IgA由腸黏膜固有層的漿細(xì)胞合成、分泌，腦卒中發(fā)生后易導(dǎo)致黏膜病變、潰瘍發(fā)生，大大降低了機(jī)體的免疫水平[12-13]。體內(nèi)高應(yīng)激反應(yīng)在短期內(nèi)不能完全糾正，故在護(hù)理后，兩組患者的免疫水平出現(xiàn)下降趨勢(shì)。本研究還顯示，觀察組患者的IgG、IgA和IgM水平高于對(duì)照組，提示精細(xì)護(hù)理減緩免疫水平的下降速度。葉江華[14]指出，精細(xì)護(hù)理通過(guò)對(duì)患者的心理輔導(dǎo)，消除患者不良情緒，阻斷5-HT的釋放以保護(hù)腸黏膜免疫微環(huán)境，抵抗機(jī)體的應(yīng)激作用。故護(hù)理后，觀察組患者的免疫水平高于對(duì)照組。

本研究以NIHSS評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理前后患者的神經(jīng)功能損壞情況，結(jié)果顯示觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說(shuō)明精細(xì)護(hù)理可以促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)。唐桂華等[15]對(duì)不同時(shí)期腸內(nèi)對(duì)腦卒中患者的研究顯示，治療2、4周后，觀察組NIHSS評(píng)分明顯低于治療前。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)供給營(yíng)養(yǎng)，抵抗機(jī)體應(yīng)激時(shí)對(duì)神經(jīng)元的損傷作用（如循環(huán)障礙、氧供不足及內(nèi)毒素易位等）[16-17]。精細(xì)護(hù)理中的早期康復(fù)訓(xùn)練可有助于建立新的側(cè)支通路和突觸傳遞，提高神經(jīng)元的代償能力和阻止應(yīng)激對(duì)其的繼續(xù)損害，使得神經(jīng)元重獲新生[18-21]。王曉燕[22]研究早期護(hù)理干預(yù)對(duì)重度顱腦外傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力的影響，亦得到了一致的結(jié)果。肺部感染，是腦卒中患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，與吞咽困難、食物反流誤吸入等因素有關(guān)。本研究中，護(hù)理后觀察組患者肺部感染率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明精細(xì)護(hù)理能有效預(yù)防腦卒中患者肺部感染的發(fā)生，考慮與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的順利進(jìn)行、患者免疫水平的提高等因素有關(guān)，其中鼻飼管的精細(xì)護(hù)理、患者喂養(yǎng)前后的體位指導(dǎo)及有效的吞咽訓(xùn)練等精細(xì)護(hù)理模式發(fā)揮著重要的作用，能有效減少食物反流、誤吸的發(fā)生，從而減少了肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，鼻飼管結(jié)合精細(xì)護(hù)理能有效降低分解代謝，保證患者體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)供給，抵抗機(jī)體的應(yīng)激作用及降低肺部感染發(fā)生率，促進(jìn)患者的免疫功能和神經(jīng)功能恢復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-12-25? 本文編輯：封? ?華）