許彬彬 劉學(xué)寶 韓躍峰

喉癌和下咽癌是耳鼻咽喉-頭頸外科常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)是其主要的治療措施。術(shù)野感染和（或）并發(fā)咽瘺是喉癌及下咽癌患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅加劇患者的痛苦、增加醫(yī)療費(fèi)用、影響術(shù)后進(jìn)一步的治療，同時(shí)也影響患者的生存質(zhì)量。手術(shù)部位感染診斷依據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷指南》[1]。術(shù)后切口感染判定標(biāo)準(zhǔn)：傷口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。咽瘺指喉腔與皮膚相通，形成竇道，食物和唾液從皮膚外流出[2]。本研究通過(guò)回顧性分析，探討喉癌、下咽癌術(shù)后切口感染及咽瘺發(fā)生的原因及發(fā)生咽瘺后有效的處理方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月～2018年6月我科收入院后經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查確診為喉癌及下咽癌的患者。完善相關(guān)檢查后未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌，行全喉切除術(shù)，術(shù)后手術(shù)區(qū)感染者共83例，其中男78例，女5例，年齡 37～81歲，平均（52.2±10.6）歲。83例患者中喉癌53例，下咽癌30例。手術(shù)方式包括：喉癌患者行單純?nèi)砬谐g(shù)5例，全喉切除伴單側(cè)淋巴結(jié)清掃33例，全喉切除伴雙側(cè)淋巴結(jié)清掃15例；下咽癌患者，全喉切除+下咽腫物切除伴單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)11例，全喉切除+下咽腫物切除伴雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)15例，全喉全下咽切除伴雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)4例。83例患者中6例曾術(shù)前放射治療。所有病例術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后經(jīng)病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 觀察項(xiàng)目觀察患者的年齡、腫瘤部位、臨床分期、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、術(shù)前放療、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1.3 治療方法術(shù)后3天換藥，更換頸部敷料，頸部加壓包扎，檢查引流管是否通暢，通過(guò)觀察皮膚顏色和按壓皮瓣判斷是否有皮下積液，一旦發(fā)現(xiàn)引流液有絮狀渾濁、皮瓣紅腫、有波動(dòng)感，應(yīng)及時(shí)撐開切口，通暢引流。如發(fā)現(xiàn)有膿性分泌物，及時(shí)予以膿液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，及時(shí)更換抗生素。清理術(shù)腔后判斷感染區(qū)大小、是否咽瘺等。原則上一旦發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)區(qū)出現(xiàn)咽瘺，應(yīng)及早予以換藥清洗創(chuàng)面、清除壞死組織，以促進(jìn)肉芽及黏膜生長(zhǎng)為主（碘伏+雙氧水+生理鹽水反復(fù)清理術(shù)腔+利凡諾紗條加壓包扎）?；颊呷绾喜⑻悄虿?、高血壓、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病，應(yīng)做相應(yīng)處理。

1.4 術(shù)區(qū)換藥感染早期，取感染區(qū)分泌物進(jìn)行微生物培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)。根據(jù)感染程度，每日換藥，用生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗術(shù)腔，清理術(shù)腔內(nèi)的壞死組織，在術(shù)腔內(nèi)放置利凡諾紗條增加引流效果，以促進(jìn)術(shù)腔內(nèi)新鮮肉芽生長(zhǎng)，并加壓包扎。為了防止患者誤吸，對(duì)鄰近氣管或喉的咽瘺患者，需更換帶氣囊、內(nèi)套管的氣管套管，換藥前予以充盈氣囊，換藥后釋放氣囊。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)患者年齡、腫瘤部位、臨床分期、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、術(shù)前放療、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等單因素進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況83例感染患者中出現(xiàn)咽瘺48例，發(fā)生時(shí)間平均約術(shù)后（10±5）天，愈合時(shí)間約30天。

2.2 單因素分析咽瘺的發(fā)生因素：對(duì)患者年齡、腫瘤部位、臨床分期、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、術(shù)前放療、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等相關(guān)因素進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，除年齡外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 換藥結(jié)果48例合并咽瘺的患者中，通過(guò)清創(chuàng)換藥咽瘺均愈合，感染得到控制。出院時(shí)所有患者進(jìn)食順暢。

表1 患者發(fā)生咽瘺的原因分析

3 討論

3.1 手術(shù)區(qū)感染及咽瘺發(fā)生的原因有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，喉癌術(shù)后患者發(fā)生咽瘺的概率為8.8%～60.0%，患者發(fā)生咽瘺與患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前放療、同期行頸部淋巴結(jié)清掃、手術(shù)方式的選擇及術(shù)者水平、術(shù)中及術(shù)后的感染因素等相關(guān)，全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良會(huì)影響切口愈合，增加咽瘺發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，患者血紅蛋白過(guò)低時(shí)，術(shù)后咽瘺的發(fā)生率大大增加。Galli[5]、McCombe等[6]報(bào)道術(shù)前行放射治療，術(shù)后咽瘺的發(fā)生率高達(dá)60%，是未進(jìn)行放射治療患者咽瘺發(fā)生率的4倍。我科收集的6例術(shù)前行放療的患者術(shù)后均出現(xiàn)咽瘺，也證實(shí)了術(shù)前放療與術(shù)后咽瘺的發(fā)生相關(guān)。這是因?yàn)榉暖熀箢i部組織血供差，瘢痕形成，組織粘連，造成手術(shù)縫合困難，不利于創(chuàng)面恢復(fù)。同期行頸淋巴結(jié)清掃難以避免會(huì)影響頸部組織血供，同時(shí)會(huì)在胸鎖乳突肌與喉部形成死腔，積血、積液可能會(huì)造成感染，增加術(shù)區(qū)感染及咽瘺的發(fā)生。術(shù)中喉部及下咽部黏膜切除過(guò)多，縫合張力較大，患者術(shù)后進(jìn)食較早等均容易導(dǎo)致黏膜壞死、形成瘺口。楊麗輝等[7]認(rèn)為唾液進(jìn)入咽腔縫合裂隙是咽瘺形成的基本因素，所以術(shù)中喉部及下咽部的修復(fù)顯得尤為重要。同時(shí)術(shù)前的氣管切開及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)、引流管拔除過(guò)早、抗生素使用不規(guī)范等也是導(dǎo)致手術(shù)區(qū)感染的原因。

3.2 感染與咽瘺的處理在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及加強(qiáng)全身抗感染治療的同時(shí)，根據(jù)患者的一般狀況、術(shù)區(qū)感染程度、是否存在咽瘺及瘺口的大小，使用清創(chuàng)換藥和手術(shù)修復(fù)[8，9]等方法治療感染與咽瘺，可取得良好效果。對(duì)于清創(chuàng)換藥，吸除創(chuàng)面分泌物，用雙氧水及生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)面，清除感染腔內(nèi)壞死組織，用紗條在創(chuàng)面上反復(fù)搔刮，形成新鮮創(chuàng)面。感染區(qū)填塞浸有慶大霉素的紗條，待感染控制后，可填塞凡士林紗條，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。對(duì)于較小的咽瘺瘺口，每次換藥時(shí)搔刮瘺口周圍的黏膜后，按上述的方式換藥，勤換藥，保持瘺口周圍干燥，有利于瘺口生長(zhǎng)、閉合。對(duì)于肉芽生長(zhǎng)緩慢的較小咽瘺，可采用外翻褥式縫合關(guān)閉瘺口。

對(duì)于喉癌、下咽癌術(shù)后手術(shù)區(qū)感染并發(fā)咽瘺者分析其相關(guān)因素，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。根據(jù)患者的個(gè)體情況，采取適宜的處理手段，可以控制感染，修復(fù)咽瘺。