劉二鵬 張奇林

(武漢大學(xué)社會保障研究中心，湖北武漢，430072)

一、引言

健康長壽是每個人對生命狀態(tài)的美好愿景。然而，長壽并不決然意味著健康，老齡化的快速推進(jìn)、高齡化程度的加深以及慢性病患病率的激增，使得老年人陷入失能的概率不斷增加，大多數(shù)老年人在生命的最后時刻都伴隨著不同程度的失能，“病苦老齡化”以及由此導(dǎo)致的“長壽而不健康”成為眾多老人生命狀態(tài)的真實(shí)寫照。2011年中國老齡科學(xué)研究中心的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2010年全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老人的規(guī)模大約是3300萬人，占全部老年人的19%。其中，城市和農(nóng)村完全失能老人的規(guī)模分別為345.6萬和738.7萬。[1]全國老齡辦2016年發(fā)布的《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示，超過18.3%的老年人處于失能、半失能狀態(tài)，其規(guī)模達(dá)到4063萬人，而城鄉(xiāng)完全失能老人分別達(dá)到411萬人和829萬人。[2]在短短的5年時間內(nèi)，失能、半失能老人的規(guī)模增加了近763萬。以上數(shù)據(jù)充分表明我國老年人失能狀況呈現(xiàn)出規(guī)模大、速度快以及城鄉(xiāng)分異的特點(diǎn)，尤其在失能老人的城鄉(xiāng)差異方面更加突出。

世界人口發(fā)展歷程表明，隨著老齡化進(jìn)程的不斷加快，女性在老年人口中的比例將會不斷上升，未來的老齡社會在一定程度上可以被稱為“女性老齡社會”。一般而言，人口老齡化的女性化趨勢有兩個關(guān)鍵衡量指標(biāo)：其一是老齡人口的女性化，通常用60歲及以上老年人口中女性老人所占的比例來測度；其二是高齡人口的女性化，通常用80歲以上高齡人口中女性老人所占比例來測度。[3]聯(lián)合國發(fā)布的《2014年世界人口狀況報告》顯示，在全球范圍內(nèi)，60歲以上年齡組中每100名女性所對應(yīng)的男性為85名；在80歲以上的年齡組中，每100名女性所對應(yīng)的男性為61名。[4]而2015年《中國人口年鑒》的統(tǒng)計結(jié)果顯示，在我國60歲以上年齡組中，每100名女性所對應(yīng)的男性為84.5名；在80歲以上的高齡老人年齡組中，每100名女性所對應(yīng)的男性為59.5名。[5]據(jù)測算，到21世紀(jì)中葉我國老年人口中女性將比男性多2645萬，到21世紀(jì)下半葉，多出的女性老年人口將穩(wěn)定在1700萬～1900萬，其中50%～70%都是80歲及以上的高齡女性老人。[6]中國人口老齡化的女性化趨勢更加明顯。針對這種特殊的人口結(jié)構(gòu)變動情況，國際社會提出要將“老年婦女”視為需要給予特別關(guān)注的群體，各國家和地區(qū)必須將老年女性的境況納入政策行動的優(yōu)先關(guān)注領(lǐng)域。

由于社會經(jīng)濟(jì)地位、生理狀況以及對醫(yī)療服務(wù)可及性的不同，女性較男性而言在健康上存在著顯著的劣勢，并且這種劣勢極有可能伴隨著生命周期的演進(jìn)而累積到老年時期。以往的研究發(fā)現(xiàn)，盡管女性比男性壽命要長，但也更加容易受到各類疾病的困擾，身體的虛弱指數(shù)遠(yuǎn)高于男性，生理功能陷入殘障、失能的概率以及持續(xù)期也遠(yuǎn)高于男性。平均而言，女性老人帶殘存活的時間要比男性老人多0.71年。[7]由于失能與年齡、健康不平等、慢性病患病概率有天然的內(nèi)在聯(lián)系，較高的慢性病患病率、不斷上升的失能概率以及老年人口女性化的趨勢使得女性老人的處境更加堪憂，對于缺乏醫(yī)療保障、經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、照護(hù)服務(wù)的農(nóng)村女性老人更是如此。社會性別規(guī)制及其所蘊(yùn)含的政策歧視、社會排斥以及制度隔離一直是理解老年健康差異的重要機(jī)制?；诖?，本文利用2014年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù)，從社會性別視角對老齡化趨勢嚴(yán)峻的農(nóng)村地區(qū)失能老人的性別差異進(jìn)行分析，并對其影響機(jī)制做出進(jìn)一步的探討，以期為農(nóng)村老年女性失能的干預(yù)以及照護(hù)服務(wù)規(guī)劃提供參考依據(jù)。

二、文獻(xiàn)與理論研究

老年群體慢性病患病率、人均患病數(shù)量以及活動受限率遠(yuǎn)高于其他群體，人口老齡化、高齡化的快速發(fā)展在凸顯社會進(jìn)步的同時，也引發(fā)了愈益嚴(yán)重的老年失能問題。與此同時，由于我國醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)分布不均和老齡化水平的“城鄉(xiāng)倒置”，農(nóng)村地區(qū)的老年失能問題比城鎮(zhèn)地區(qū)更加嚴(yán)峻。

國外關(guān)于失能老人問題的研究開展較早，經(jīng)歷了從醫(yī)學(xué)模式到社會模式的發(fā)展過程。Katz等首次提出了關(guān)于老年失能的評價體系——KATZ量表，該量表通過測量老年人在完成起床、吃飯、穿衣、洗澡、大小便和簡單室內(nèi)活動6項(xiàng)日常行動方面的獨(dú)立性，來判斷老年人的失能狀況。老年人在以上6項(xiàng)日?；顒又杏?項(xiàng)活動受到限制或者無法獨(dú)立完成，則判定該老人處于失能狀態(tài)，該方法成為學(xué)界研究老年失能的重要工具。[8]事實(shí)上，影響老年人失能狀況的因素有很多，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，疾病(尤其是慢性病)是影響老年人失能狀況的關(guān)鍵因素，隨著年齡的增長，老年人患病數(shù)量、種類呈現(xiàn)逐步增加的趨勢。受疾病的影響，視覺、聽覺、思維能力以及反應(yīng)能力會出現(xiàn)障礙。[9]婚姻狀況也是影響老年人失能狀況的關(guān)鍵因素，一般而言，未婚、喪偶、離異等狀態(tài)下的老年人更容易出現(xiàn)諸如孤獨(dú)、壓抑和郁悶等不良情緒，無形中會對身體健康構(gòu)成隱患，進(jìn)而影響日常自理能力。[10]

除此之外，教育程度、職業(yè)地位、收入水平等個體經(jīng)濟(jì)社會特征也是影響老年人失能的重要變量，它們代表了對高品質(zhì)生活和醫(yī)療保健資源的可及性，教育程度、職業(yè)地位與收入水平等越高的老人陷入失能的概率越低。[11]有學(xué)者指出，健康狀況與生活習(xí)慣、生活方式有較強(qiáng)的內(nèi)在聯(lián)系，諸如抽煙、喝酒、欠缺體育鍛煉以及高脂肪飲食等生活習(xí)慣也會通過影響老年人的健康水平而作用于其失能狀況，并且生活習(xí)慣和生活方式在生命歷程中具有較強(qiáng)的延承性，其對老年人失能狀況的影響是深刻的。[12]除了上述微觀因素，也有研究發(fā)現(xiàn)，宏觀層面的健康政策、自然環(huán)境以及基礎(chǔ)設(shè)施狀況等也構(gòu)成了影響老年人失能狀況的重要因素。[13]

日益嚴(yán)峻的老年失能問題引起了我國學(xué)界的關(guān)注，但當(dāng)前的相關(guān)研究主要集中于城市失能老人。[14][15]我國“未備先老”的老齡化格局使得針對失能老人的政策規(guī)劃與服務(wù)供給基本處于空白階段，這直接導(dǎo)致了家庭在失能老人照料上不堪重負(fù)，尤其是在養(yǎng)老服務(wù)社會化程度較低的農(nóng)村地區(qū)。失能老人的照料問題本質(zhì)上是家庭資源如何在代際和個體成員間進(jìn)行分配，照料失能老人所帶來的支出或者所付出的時間成本勢必會引起一定的家庭照護(hù)者壓力、家庭關(guān)系緊張以及代際沖突。[16]在老年人失能的影響因素方面，宋新明等分析了14種慢性病對老年人失能(殘疾)狀況的影響，發(fā)現(xiàn)不同慢性病種類對老年人失能狀況的影響程度不同，其中，中風(fēng)、腫瘤/癌癥、糖尿病、心臟病等的致殘作用最明顯。[17]我國老齡人口基數(shù)大、分布不均衡，加之不同地區(qū)以及城鄉(xiāng)之間老年失能狀況的差異較大，如何準(zhǔn)確把握我國失能老人的規(guī)模與水平成為政策規(guī)劃和學(xué)者研究關(guān)注的焦點(diǎn)。潘金洪等依據(jù)“六普”數(shù)據(jù)中“生活不能自理老年人”統(tǒng)計指標(biāo)，對城鄉(xiāng)失能老人的規(guī)模進(jìn)行了測算，發(fā)現(xiàn)我國失能老人的規(guī)模為522萬人，老年人總體失能率為2.95%，農(nóng)村地區(qū)老人失能概率大約為3.33%，高于城鎮(zhèn)地區(qū)近1個百分點(diǎn)。[18]而張文娟等利用國內(nèi)幾項(xiàng)大型調(diào)查數(shù)據(jù)，基于測量老年人失能狀況的KATZ量表發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)調(diào)查關(guān)于老年失能的數(shù)量規(guī)模存在一定的差異，綜合推斷出我國城鄉(xiāng)老年人的失能概率在10.48%～13.31%之間，并且農(nóng)村老人的失能概率明顯高于城市老人。[19]

以往的研究為推動我國失能老人問題的解決提供了理論支持，也為本研究的開展提供了經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。但遺憾的是，目前國內(nèi)關(guān)于老人失能狀況的性別差異研究還比較少，對性別區(qū)隔嚴(yán)重、老年失能程度較高的農(nóng)村地區(qū)老年失能問題的研究更加不足。以往多數(shù)研究僅僅將性別作為一個控制變量，得出“女性老人較男性老人而言有更高失能概率”的結(jié)論，但沒有深入細(xì)致地分析性別因素，以及性別因素與其他因素的交互對老年失能狀況性別差異產(chǎn)生影響的機(jī)制，這將不利于對老年失能問題的精確把握與照料服務(wù)規(guī)劃的制定。當(dāng)前我國老年社會政策缺乏性別意識，敏感性較差，這使得女性老人尤其是農(nóng)村地區(qū)的女性老人可能無法逆轉(zhuǎn)一生的劣勢積累所帶來的不利生活處境。為此，本研究將從社會性別的視角出發(fā)，對我國農(nóng)村地區(qū)老年失能狀況的性別差異及其影響機(jī)制進(jìn)行研究，為將性別意識納入失能老人服務(wù)規(guī)劃和相關(guān)政策的制定提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。

三、數(shù)據(jù)、變量與方法

(一)數(shù)據(jù)來源

本研究所使用的數(shù)據(jù)來源于2014年北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心組織實(shí)施的中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)，該調(diào)查旨在綜合研究影響健康長壽的社會、行為、環(huán)境、生物學(xué)等因素及其相互作用機(jī)制，其基線調(diào)查與追蹤調(diào)查共涉及全國23個省(直轄市、自治區(qū))，其中22個調(diào)研省份(海南省除外)一半以上的縣市被覆蓋在內(nèi)，樣本區(qū)域代表了中國85%以上的總?cè)丝凇?014年的調(diào)查包含7107位65歲以上的老年人，調(diào)查的內(nèi)容主要包括老年人的健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用狀況、經(jīng)濟(jì)水平、家庭結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣以及生活照料等?；谝赞r(nóng)村老人為研究主體的需要以及對數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求，最終整理得到3008個微觀樣本，包含1315名男性老人和1693名女性老人。

(二)變量設(shè)置及其釋義

失能是本研究的被解釋變量。與以往研究單純使用KATZ量表測量老人自理能力進(jìn)而衡量老人失能與否的做法不同，本研究構(gòu)建了全面衡量農(nóng)村老人失能狀況的三個維度指標(biāo)，分別是自理能力、生活能力和認(rèn)知能力，這是因?yàn)槭懿粏螁我馕吨鴨适к|體活動能力，還意味著無法獨(dú)立正常生活以及失去認(rèn)知能力而陷入“失智”狀態(tài)。無論是軀體的殘障、獨(dú)立生活能力的喪失還是因智力損傷而出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙，本質(zhì)上都與積極老齡化、健康老齡化與和諧老齡化相悖離，都是老人失能的重要表現(xiàn)。以往學(xué)者單純通過測量軀體能力來衡量老人失能的做法會在一定程度上低估老人失能的規(guī)模和程度，也會低估我國老年失能問題的嚴(yán)重性。

其中，自理能力主要是指老年人的軀體活動能力，根據(jù)KATZ量表以及CLHLS問卷的設(shè)置，觀察老年人在起床、穿衣、吃飯、洗澡、上廁所以及簡單室內(nèi)活動中的任何一項(xiàng)日常活動是否需要幫助(部分需要幫助)，若老年人無法獨(dú)立完成上述活動中的任何一項(xiàng)而需要幫助，則認(rèn)定該老人自理能力喪失。生活能力主要是指老年人能否進(jìn)行獨(dú)立的生活，CLHLS問卷設(shè)置了8項(xiàng)內(nèi)容來衡量老年人的獨(dú)立生活能力，主要包括能否獨(dú)自到鄰居家串門、外出買東西、做飯、連續(xù)走1公里路、提起大約5公斤重的物品等，這些簡單易行的活動構(gòu)成了老年人進(jìn)行獨(dú)立生活的基本標(biāo)準(zhǔn)，以上8項(xiàng)活動中的任何一項(xiàng)不能獨(dú)立完成意味著老年人獨(dú)立生活能力受到限制。[20]而對于老年人認(rèn)知能力的衡量，CLHLS問卷共設(shè)置24項(xiàng)問題來考察老年人的定向能力、記憶能力、回憶能力和語言能力，這些問題都是在國際通行的老年人簡易精神狀態(tài)測量表MMSE(Minimum Mental State Examination)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來的，并且已被證明對于中國老年人群是可靠和有效的。[21]按照MMSE量表的操作方法，除“一分鐘內(nèi)說出食物名字?jǐn)?shù)量”這一問題占7分外，其余每個問題在回答正確時積1分，不正確時得0分。所有問題必須由被訪老人親自回答，不能由他人代答。MMSE得分在24～30分為認(rèn)知能力正常，得分小于24分為認(rèn)知功能存在一定的障礙。[22]由于自理能力、生活能力和認(rèn)知能力均為維系老年人正常生活所必需的能力，以上三個維度中任何一個維度的失能則意味著老年人陷入失能狀態(tài)。

根據(jù)對農(nóng)村老人失能狀況的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)(結(jié)果見表1)，無論是在自理能力、生活能力還是認(rèn)知能力方面，農(nóng)村老人的失能狀況均比較嚴(yán)重，其發(fā)生比例呈現(xiàn)出隨著年齡增加而上升的趨勢?？傮w上，在年齡和其他方面相同的情況下，農(nóng)村女性老人的失能狀況較男性老人而言更加嚴(yán)重。具體而言，在自理能力方面，有近8.8%的低齡老人、14.6%的中齡老人以及40.7%的高齡老人陷入自理能力喪失狀態(tài)。而這其中，喪失自理能力的農(nóng)村女性老人比例為30.7%，高出喪失自理能力的男性老人(20.9%)近10個百分點(diǎn)。在生活能力方面，有近37.8%的農(nóng)村老人處于生活能力受限的狀態(tài)，其中，低齡老人、中齡老人和高齡老人生活能力受限比例分別為7.7%、20.8%和60.4%。而分性別來看，農(nóng)村女性老人生活能力受限的比例高達(dá)46.1%，遠(yuǎn)高于男性老人27%的生活能力受限比率。在認(rèn)知能力方面，有36.5%的農(nóng)村老人陷入認(rèn)知障礙或失智狀態(tài)，其中女性老人、男性老人認(rèn)知障礙的發(fā)生比例分別為46.8%和23.2%，女性老人陷入認(rèn)知能力障礙的比率高出男性老人近23個百分點(diǎn)。并且高齡老人認(rèn)知障礙發(fā)生的比例最高(56.3%)，高出低齡老人和中齡老人近48個百分點(diǎn)和33個百分點(diǎn)。

表1農(nóng)村老人失能狀況的年齡與性別差異

說明：低齡老人是指年齡在65～75歲之間的老人，中齡老人是指年齡在76～85歲之間的老人，高齡老人是指年齡在86歲以上的老人；括號內(nèi)為在所占列的百分比。

為進(jìn)一步觀察農(nóng)村老人失能狀況性別差異的影響因素及其機(jī)制，根據(jù)前文的文獻(xiàn)回顧以及CLHLS問卷的設(shè)置，選取可能對農(nóng)村老人失能性別差異產(chǎn)生影響的個體特征變量、家庭特征變量和社會經(jīng)濟(jì)特征變量等。

其中，個體特征包括農(nóng)村老人的年齡、是否經(jīng)常鍛煉身體、婚姻狀態(tài)、患慢性病數(shù)量等，個體特征對農(nóng)村老人失能狀況性別差異的影響主要體現(xiàn)在：年齡在老年人健康狀況性別差異方面起到?jīng)Q定性作用，而女性老人較男性老人而言健康狀況更差，罹患慢性病的概率更大；[23]經(jīng)常鍛煉身體等良好的生活習(xí)慣可以維護(hù)健康存量以及增進(jìn)健康資本，可以在一定程度上改善女性老人在醫(yī)療資源獲取方面客觀存在的劣勢地位；[24]婚姻事件對不同性別老人健康狀況的影響不同，通常情況下，喪偶、離婚等婚姻事件對女性健康的損害更大。[25]家庭特征變量包括農(nóng)村老人的家庭收入、子女?dāng)?shù)量、自主決策權(quán)、家庭(經(jīng)濟(jì))地位等，選取以上變量的原因是觀察家庭稟賦、家庭地位在影響農(nóng)村老人失能狀況性別差異方面的作用。一方面，家庭稟賦在很大程度上決定了老年人是否有足夠的資源去維護(hù)、改善健康水平。另一方面，對家庭稟賦資源的利用取決于老年人在家庭資源分配中的地位，而家庭資源分配中客觀存在著性別差異，這無疑會對老年人失能狀況產(chǎn)生影響。[26]社會經(jīng)濟(jì)特征變量主要包括農(nóng)村老人的經(jīng)濟(jì)來源是否夠用、生病能否得到及時救治、是否有社會醫(yī)療保險、醫(yī)療費(fèi)用主要由誰支付、是否每年進(jìn)行常規(guī)體檢等，由于農(nóng)村傳統(tǒng)習(xí)俗、家庭觀念以及社會文化中性別規(guī)制的客觀存在，男、女性老人在社會經(jīng)濟(jì)地位方面有很大不同，這也在很大程度上影響了不同性別農(nóng)村老人的失能狀況。[27]

經(jīng)過Pearson系數(shù)相關(guān)性分析，本研究關(guān)鍵變量間的相關(guān)系數(shù)較高，且通過了顯著性檢驗(yàn)。此外，對于初始數(shù)據(jù)，按照如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了篩選處理：第一，刪除了調(diào)查問卷中無法作答、有缺失值的樣本；第二，對回歸模型中涉及的家庭收入變量進(jìn)行了取對數(shù)處理，以消除極值帶來的估計偏差；第三，考慮到多重共線性的問題，在數(shù)據(jù)處理過程中對解釋變量進(jìn)行了共線性檢測，結(jié)果顯示，解釋變量的VIF均小于10，不存在共線性問題。上述變量的定義及描述統(tǒng)計見表2。

表2變量釋義及描述統(tǒng)計

(三)模型設(shè)定

由于本研究的主要目的是考察個體特征、家庭特征以及社會經(jīng)濟(jì)特征等變量是如何對農(nóng)村老人失能狀況的性別差異產(chǎn)生影響的，而農(nóng)村老人的自理能力、生活能力和認(rèn)知能力等因變量均為二分變量，不滿足線性回歸對于因變量必須是連續(xù)變量的條件假設(shè)，故采用二元Logit模型進(jìn)行回歸分析。

設(shè)因變量為y，當(dāng)y取值為1時表示農(nóng)村老人陷入失能狀態(tài)(某個維度)，取值為0時表示農(nóng)村老人沒有陷入失能(某個維度)。影響y的k個解釋變量分別記x1，x2，x3，…，xk，設(shè)農(nóng)村老人i陷入失能的條件概率為p(y=1|X)=pi，則1-pi表示農(nóng)村老人i沒有失能的發(fā)生概率，它們均是由解釋變量向量X構(gòu)成的非線性函數(shù)。農(nóng)村老人失能與否的概率之比pi/(1-pi)被稱為農(nóng)村老人失能的發(fā)生比(Odds Ratio)，對Odds Ratio進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)化，得到Logit回歸模型的線性表達(dá)式：

(1)

式(1)中，α為常數(shù)項(xiàng)，k為解釋變量的個數(shù)。其中，βi為解釋變量的系數(shù)，反映解釋變量影響農(nóng)村老人失能與否的方向及程度，ε表示誤差項(xiàng)，即可能對老年失能產(chǎn)生影響的其他潛在因素。

四、實(shí)證結(jié)果分析

(一)基本結(jié)果分析

表3利用Logit模型實(shí)證分析了農(nóng)村老人自理能力、生活能力與認(rèn)知能力狀況的影響因素，在每個維度上，通過生成性別虛擬變量分別考察各個解釋變量對農(nóng)村男、女性老人失能狀況差異的影響。

在個體特征對農(nóng)村老人失能狀況性別差異的影響方面，年齡對農(nóng)村老人自理能力、認(rèn)知能力的影響存在顯著的性別差異，年齡分組每上升一個等級，農(nóng)村女性老人認(rèn)知能力發(fā)生障礙的概率增加3.16倍，高于同等情況下男性認(rèn)知能力發(fā)生障礙的概率增加值(2.17倍)。并且年齡對女性老人的自理能力的影響更為顯著，年齡分組每上升一個等級，女性老人陷入自理能力喪失的概率增加2.4倍?；橐鰻顟B(tài)對農(nóng)村老人生活能力、認(rèn)知能力的影響也存在顯著的性別差異，處于喪偶、離異等婚姻狀態(tài)的農(nóng)村女性老人出現(xiàn)失能的概率高于相同婚姻狀態(tài)下農(nóng)村男性老人，特別是在生活能力和認(rèn)知能力方面，這表明負(fù)面婚姻事件(喪偶、離異等)對女性老人的健康損害更為嚴(yán)重。對孤獨(dú)的感知是老年人心理狀況的關(guān)鍵衡量指標(biāo)，對孤獨(dú)的感知程度越高，農(nóng)村老人陷入自理能力喪失和認(rèn)知能力障礙的概率越高，并且孤獨(dú)感對農(nóng)村女性老人認(rèn)知能力的負(fù)面影響更為顯著。經(jīng)常鍛煉身體是農(nóng)村老人健康行為習(xí)慣的重要表現(xiàn)，結(jié)果顯示，經(jīng)常鍛煉身體顯著降低了農(nóng)村老人自理能力喪失和生活能力受限的發(fā)生概率，并且經(jīng)常鍛煉身體還顯著降低了農(nóng)村女性老人認(rèn)知能力障礙的發(fā)生概率，這從側(cè)面反映出經(jīng)常鍛煉身體對于改善農(nóng)村女性老人失能狀況有更突出的效果。慢性病是引致老人失能的關(guān)鍵因素，患慢性病數(shù)量每增加一種，農(nóng)村男性老人和女性老人陷入生活能力受限的概率將分別增加約1.1倍和1.27倍，農(nóng)村女性老人認(rèn)知能力障礙的發(fā)生概率提升約1.08倍，可見，慢性病對農(nóng)村老人的失能狀況有巨大的影響，且對農(nóng)村女性老人的影響更大。

在家庭特征對農(nóng)村老人失能狀況性別差異的影響方面，家庭收入的增加在降低農(nóng)村女性老人失能發(fā)生率方面有顯著的作用，其結(jié)果顯示，家庭收入每增加一個單位，農(nóng)村女性老人陷入生活能力受限的概率將會下降3%左右。在子女?dāng)?shù)量對農(nóng)村老人失能性別差異的影響方面，傳統(tǒng)的研究多傾向于“多子多?！?，子女?dāng)?shù)量越多，父母所擁有的包括健康在內(nèi)的養(yǎng)老資源越多。但回歸結(jié)果顯示，伴隨著子女?dāng)?shù)量的增加，農(nóng)村老人出現(xiàn)生活能力受限、認(rèn)知能力障礙的概率在上升，并且女性老人的上升幅度高于男性老人。其可能的原因在于，子女?dāng)?shù)量與子女質(zhì)量客觀上存在替代效應(yīng)，“多子女”未必就是多養(yǎng)老資源。同時，生育作為女性經(jīng)歷的獨(dú)特事件， 在其生命歷程中存在著重要影響，多子女在一定程度上暗示了老人在生兒育女過程中付出的更多的資源與健康成本。[28]國外的相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，每多生育一個子女，女性的死亡風(fēng)險將會增加7%。[29]代表農(nóng)村老人自我決策權(quán)的“自己的事情能否做主”對農(nóng)村男性和女性老人的自理能力均有顯著影響，自主決策的程度每下降一個等級，女性老人自理能力喪失的概率將提高約1.19倍，高于同等情況下農(nóng)村男性老人自理能力喪失的上升概率(1.13倍)，并且自主決策權(quán)下降對農(nóng)村女性老人的生活能力也有顯著的負(fù)面影響。對家庭經(jīng)濟(jì)開支的決定權(quán)則是衡量老年人家庭地位的關(guān)鍵指標(biāo)，回歸結(jié)果顯示，農(nóng)村老年女性在家庭經(jīng)濟(jì)決策中地位每下降一個等級，其陷入三個維度失能的概率將會顯著提高1.37倍、1.51倍和1.58倍，而家庭經(jīng)濟(jì)地位對農(nóng)村男性老人失能的影響僅在自理能力方面通過顯著性檢驗(yàn)，這表明家庭經(jīng)濟(jì)地位也是構(gòu)成農(nóng)村女性失能狀況較男性老人更加嚴(yán)重的關(guān)鍵因素。

表3農(nóng)村老人失能狀況性別差異影響因素的實(shí)證分析

注：*p<0.1，**p<0.05，***p<0.001。

在社會經(jīng)濟(jì)特征對農(nóng)村老人失能狀況性別差異的影響方面，生活來源夠用顯著降低了農(nóng)村女性老人自理能力喪失和生活能力受限的發(fā)生比率，而對農(nóng)村男性老人的影響只是降低其生活能力受限的發(fā)生比率。生病能夠得到及時救治實(shí)則是農(nóng)村老人對醫(yī)療服務(wù)可及性的體現(xiàn)，回歸結(jié)果顯示，生病能得到及時救治將會顯著降低農(nóng)村老人認(rèn)知能力障礙的發(fā)生概率，且對農(nóng)村女性老人作用效果更明顯，這一結(jié)果也側(cè)面反映了當(dāng)前農(nóng)村老年女性對醫(yī)療服務(wù)的可及性低于男性老人，提高農(nóng)村女性老人對醫(yī)療服務(wù)的可及性將極大地降低其認(rèn)知障礙發(fā)生概率。社會醫(yī)療保險的回歸結(jié)果顯示，參加社會醫(yī)療保險會顯著降低農(nóng)村女性老人認(rèn)知障礙的發(fā)生概率，這表明社會醫(yī)療保險在降低農(nóng)村老人失能狀況上的作用有限。醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方式在很大程度上決定了老年人對醫(yī)療服務(wù)資源的可得性和可及性，是造成老年人失能狀況性別差異的關(guān)鍵，與醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療保險承擔(dān)的老人相比，家人支付醫(yī)療費(fèi)用和沒有錢支付醫(yī)療費(fèi)用將使農(nóng)村老年女性陷入自理能力喪失的概率分別提高1.01和1.37倍，沒有錢支付醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生認(rèn)知能力障礙的概率提高1.61倍，但醫(yī)療費(fèi)用支付方式對男性老人的失能狀況沒有顯著的影響。每年進(jìn)行體檢是發(fā)現(xiàn)疾病線索進(jìn)而采取治療措施、預(yù)防因病致殘的關(guān)鍵，回歸結(jié)果顯示，每年進(jìn)行體檢可以降低農(nóng)村老人失能發(fā)生概率，尤其在降低農(nóng)村女性老人自理能力喪失、認(rèn)知能力障礙概率方面的效果更加顯著。

(二)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了增強(qiáng)研究結(jié)論的穩(wěn)健性，本研究選擇“變量替代”的方式對上述研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步檢驗(yàn)，具體方法是在CLHLS數(shù)據(jù)中選擇“在過去6個月中是否因?yàn)榻】捣矫娴膯栴}而日?；顒邮艿较拗啤?，作為衡量農(nóng)村老人失能狀況的替代變量，利用Logit回歸模型重新估計了上述變量對農(nóng)村老人失能狀況性別差異的影響，發(fā)現(xiàn)各解釋變量的結(jié)果沒有發(fā)生顯著變化。因此，所得出的研究結(jié)論具有一定的穩(wěn)健性。

此外，由于研究所使用的數(shù)據(jù)為2014年CLHLS的截面數(shù)據(jù)，存在一定的滯后性與片面性，可能會導(dǎo)致文中個別解釋變量(家庭收入、社會醫(yī)療保險)對農(nóng)村老人失能狀況性別差異的影響未通過顯著性檢驗(yàn)，進(jìn)而其效應(yīng)無法得到準(zhǔn)確評估。這些變量對農(nóng)村老人失能狀況及其所存在性別差異的影響需要通過時新的數(shù)據(jù)、長期的觀察以及全生命周期的視角加以評估。

五、結(jié)論及政策含義

生命既要有長度，更要有質(zhì)量。愈發(fā)嚴(yán)峻的老齡化趨勢及其所帶來的老年失能問題使得建立老年失能干預(yù)措施、長期護(hù)理體系刻不容緩，這在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低、醫(yī)療服務(wù)可及性較差以及老齡化和老年失能形勢嚴(yán)重的農(nóng)村地區(qū)顯得更加緊迫。然而，由于老年群體在健康水平、失能狀況、壽命長短上客觀存在性別差異，老年失能干預(yù)政策以及長期護(hù)理制度規(guī)劃必須將性別意識考慮在內(nèi)，否則看似具有保障性質(zhì)的公共政策實(shí)則是對女性老人的“二次剝奪”。本研究從社會性別視角出發(fā)，將老年失能狀況分解為自理能力喪失、生活能力受限和認(rèn)知能力障礙三個維度，基于2014年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù)，對老齡化趨勢嚴(yán)峻、性別區(qū)隔嚴(yán)重以及醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的農(nóng)村地區(qū)老年失能問題進(jìn)行了分析。研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老人在自理能力、生活能力和認(rèn)知能力方面存在較大的性別差異，農(nóng)村女性老人的失能情況較男性老人更加嚴(yán)重，而婚姻狀態(tài)、患慢性病狀況、自主決策權(quán)、家庭經(jīng)濟(jì)地位、社會經(jīng)濟(jì)地位等因素是造成上述差異的關(guān)鍵致因。

更具體地，性別化的家庭分工、社會分工及其所累積形成的性別規(guī)制使得女性無法獲得與男性平等的家庭話語權(quán)和社會經(jīng)濟(jì)地位，這極大地?fù)p害了女性在家庭內(nèi)部和社會上獲得健康保護(hù)、醫(yī)療資源的權(quán)利，而農(nóng)村社會根深蒂固的“男性主導(dǎo)”觀念以及強(qiáng)加給女性的“家庭從屬”標(biāo)簽，使得農(nóng)村女性的這些劣勢無一例外的延續(xù)到了老年階段。老年群體在健康、失能狀況等方面客觀存在的性別差異亟須得到政府和社會各界的關(guān)注，任何社會政策或者改革的實(shí)施都必須保證老年女性與男性獲得平等的權(quán)益，所有與老年人和人口老齡化相關(guān)的公共政策都需要落實(shí)性別主流化。由于我國農(nóng)村地區(qū)存在大量的失能老人，因此需要整合政府、家庭、社區(qū)以及社會等多方資源建立完善的失能老人長期照料服務(wù)體系。要改變老齡化客觀存在的性別差異以及當(dāng)前社會老年服務(wù)體系對性別意識的忽視，需要將性別意識、性別預(yù)算納入失能老人服務(wù)規(guī)劃與失能干預(yù)中，力求各類老年社會政策彌補(bǔ)與扭轉(zhuǎn)女性老人生命歷程中所經(jīng)歷的健康不平等。

大規(guī)模失能老人的存在對我國養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)成了巨大的壓力，在應(yīng)對老齡化所帶來挑戰(zhàn)時，必須充分認(rèn)識到實(shí)現(xiàn)健康老齡化是緩解人口老化所帶來各種壓力的關(guān)鍵。在當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源分布不均以及性別健康不公平的背景下，要更加注重對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源的投入與體系建設(shè)，并著重增強(qiáng)農(nóng)村女性對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及醫(yī)療保障資源的可及性。文中發(fā)現(xiàn)慢性病是導(dǎo)致農(nóng)村老人陷入失能的關(guān)鍵因素之一，而樣本中農(nóng)村老年女性人均患慢性病數(shù)量達(dá)到3.37種，高于農(nóng)村男性老人人均1.62種的慢性病患病數(shù)量。針對慢性病所具有的起病隱匿、病程長且病情遷延不愈的特點(diǎn)，需要創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系對慢性病的防控功能，通過健康與保健知識的宣傳、預(yù)防性保健項(xiàng)目的設(shè)置以及婦幼衛(wèi)生保健資源的投入等，切實(shí)降低農(nóng)村居民尤其是農(nóng)村女性的慢性病發(fā)病率。此外，體育鍛煉、定期體檢等是降低因病失能風(fēng)險、維護(hù)健康資本的重要方式，優(yōu)化農(nóng)村體育基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和老年人定期體檢制度安排，可以促進(jìn)農(nóng)村老人對健康資本的維護(hù)。