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        長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的脆弱性分析*——日本的啟示與我國(guó)的反思

        2019-04-26 10:33:34劉曉梅成虹波劉冰冰
        社會(huì)保障研究 2019年2期
        關(guān)鍵詞:日本服務(wù)護(hù)理

        劉曉梅 成虹波 劉冰冰

        (東北財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院,遼寧大連,116025)

        一、研究背景

        隨著我國(guó)老齡化程度的深入,高齡老人占比逐年增加,失能、半失能、失智老人數(shù)目增多,對(duì)照護(hù)服務(wù)的需求呈現(xiàn)長(zhǎng)期化、剛性化的特點(diǎn)。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是在當(dāng)前人口老年期延長(zhǎng)、商業(yè)照護(hù)保費(fèi)高昂、家庭照護(hù)缺位的社會(huì)背景下,建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度,旨在為被保險(xiǎn)人提供安全、穩(wěn)定、低價(jià)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。近年來(lái),我國(guó)開始嘗試建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度,已在15個(gè)城市展開試點(diǎn)工作。脆弱性是指在未來(lái)一定時(shí)期內(nèi),制度運(yùn)行困難及出現(xiàn)問(wèn)題的概率。研究脆弱性不僅是了解長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的一個(gè)重要維度,也是防范風(fēng)險(xiǎn)于未然的一個(gè)有效手段。本文中長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的脆弱性是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念,是綜合日本當(dāng)前長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)運(yùn)行中的問(wèn)題、我國(guó)試點(diǎn)中存在的問(wèn)題以及長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)天然存在的問(wèn)題三方面提出的概念。作為社會(huì)保險(xiǎn)的一種,在老齡化日益嚴(yán)重的社會(huì)背景下,長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)受保者剛性增長(zhǎng),運(yùn)行主體之間關(guān)系復(fù)雜(保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和服務(wù)提供者),資格認(rèn)定程序煩瑣,保險(xiǎn)資金有限,只能保證基本照護(hù)服務(wù)等,突顯了制度本身的脆弱性。日本雖有近20年的發(fā)展經(jīng)驗(yàn),依然存在許多問(wèn)題,例如:護(hù)理等級(jí)認(rèn)定流程時(shí)間過(guò)長(zhǎng),老人得不到及時(shí)護(hù)理;照護(hù)費(fèi)用過(guò)高,政府不堪重負(fù),制度的可持續(xù)性受到挑戰(zhàn)。我國(guó)在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的試點(diǎn)過(guò)程中,也出現(xiàn)了各地為陣、資金來(lái)源不穩(wěn)定、照護(hù)市場(chǎng)發(fā)展動(dòng)力不足、護(hù)理人員招聘困難、照護(hù)服務(wù)短缺且質(zhì)量不高、管理混亂的問(wèn)題,這些均體現(xiàn)了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的脆弱性。探討長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)脆弱性的反映及判斷長(zhǎng)期照護(hù)在今后發(fā)展中面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn),是一項(xiàng)具有前瞻性的研究。

        從問(wèn)題出發(fā)提出解決策略是一種事后的補(bǔ)救,而從脆弱性視角出發(fā)對(duì)制度進(jìn)行預(yù)判是一種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防。目前日本遇到的問(wèn)題可能是我國(guó)日后全面推行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)出現(xiàn)的問(wèn)題,當(dāng)前我國(guó)試點(diǎn)中的問(wèn)題是本土化推行中的問(wèn)題,我們不僅要把日本制度運(yùn)行出現(xiàn)的問(wèn)題作為前車之鑒引以為戒,也要兼顧我國(guó)國(guó)情下的特殊問(wèn)題,所以有必要從國(guó)外、國(guó)內(nèi)兩個(gè)角度出發(fā),探討分析長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的脆弱性。

        我國(guó)既有同鄰國(guó)日本相似的老齡化社會(huì)下的長(zhǎng)期照護(hù)剛性需求,也有我國(guó)特殊國(guó)情下的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)和脆弱性:我國(guó)老齡、高齡化程度逐年上升,人口基數(shù)龐大,若建立社會(huì)性的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn),在照護(hù)保障方面的支出必然會(huì)對(duì)財(cái)政造成巨大的壓力,且由于我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異大,服務(wù)的公平性和可及性也將面臨挑戰(zhàn)。從國(guó)外和國(guó)內(nèi)兩個(gè)角度,探討長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的脆弱性,就是從長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展視角出發(fā),總結(jié)出一套以重視和減少脆弱性、最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的發(fā)展措施,以減少長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn),在當(dāng)前發(fā)展中注重提升長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的抗逆力,防患于未然。

        當(dāng)前我們不僅要對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的模式和內(nèi)容進(jìn)行界定,還必須了解制度運(yùn)行可能面臨的風(fēng)險(xiǎn),認(rèn)清長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的脆弱性,即作為社會(huì)保險(xiǎn)本身存在的弱點(diǎn)和運(yùn)行中可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題,只有這樣才能確保制度發(fā)展的可持續(xù)性和政策的科學(xué)性。

        二、日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的脆弱性分析

        (一)財(cái)源的可持續(xù)性問(wèn)題

        1.保費(fèi)面臨收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)

        從已經(jīng)建制的日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展情況來(lái)看,資金問(wèn)題一直是這項(xiàng)制度面臨的最大挑戰(zhàn)。隨著老齡化程度的深入,高齡老人對(duì)護(hù)理服務(wù)的剛性化需求及護(hù)理費(fèi)用的高昂成本造成照護(hù)資金增長(zhǎng)過(guò)快,雖然保費(fèi)逐年增加,但仍然面臨收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)。如表1所示,保險(xiǎn)金從2000年的3.6萬(wàn)億日元增加到2016年的10.4萬(wàn)億日元,全國(guó)人均每月保費(fèi)也從2000年的2911日元增加到2015年的5514日元,預(yù)計(jì)2020年和2025年將分別增加到6771日元和8165日元。[1]增加幅度之大和速度之快,讓日本民眾不安。

        表1長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)金和保費(fèi)趨勢(shì)及預(yù)測(cè)

        數(shù)據(jù)來(lái)源:張晏瑋,欒娜娜.日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展方向及對(duì)我國(guó)的啟示[J].社會(huì)保障研究,2017(2).

        自日本實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)以來(lái),保險(xiǎn)費(fèi)用支出一直處于上升狀態(tài)。如圖1所示,支出額度從2000年的32427億日元,上升到2016年的92290億日元,增長(zhǎng)了近2倍,且快于保費(fèi)的增長(zhǎng)速度。另外,日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)是有法人資格的服務(wù)機(jī)構(gòu)和民間企業(yè)。日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)層面的支出很大,國(guó)家財(cái)政受累。目前,長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)支付的保險(xiǎn)報(bào)酬平均縮減7%,導(dǎo)致服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)狀況惡化,相繼出現(xiàn)了破產(chǎn)倒閉的現(xiàn)象。

        在實(shí)施初期的2000年,日本居家照護(hù)服務(wù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的照護(hù)使用費(fèi)分別為996億日元、1940億日元,占總費(fèi)用的33.9%和66.1%,在經(jīng)濟(jì)不景氣的背景下,加劇了日本政府的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。因此,日本政府開始縮減機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用,越來(lái)越重視社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。如圖2所示,支付“設(shè)施服務(wù)”的資金在逐年減少,對(duì)區(qū)域密集型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支付有所上升。截至2016年4月,日本在居家服務(wù)、設(shè)施服務(wù)、區(qū)域密集型服務(wù)方面的照護(hù)使用費(fèi)分別為3626億日元、2336億日元、1120億日元,分別占總費(fèi)用的51.3%、32.9%、15.7%。

        數(shù)據(jù)來(lái)源:日本厚生勞動(dòng)省.平成26年度介護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)狀況報(bào)告(年報(bào))[EB/OL].[2018-12-28].https://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/jigyo/16/index.html.

        圖1 日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)各年費(fèi)用支出情況(2000—2016年)

        數(shù)據(jù)來(lái)源:日本厚生勞動(dòng)省.平成26年度介護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)狀況報(bào)告(年報(bào))[EB/OL].[2018-12-28].https://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/jigyo/16/index.html.

        圖2 日本各類服務(wù)支出情況統(tǒng)計(jì)(2000—2016年)

        另外,日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的總費(fèi)用在2017年已經(jīng)增加到了9.8萬(wàn)億日元,而日本團(tuán)塊世代[注]團(tuán)塊世代是指出生在1947—1949年嬰兒高峰期的一代日本人。將在2025年達(dá)到75歲以上。預(yù)計(jì)65歲以上人口在2042年達(dá)到高峰,約有338萬(wàn)人,75歲以上老人(在2000年僅有901萬(wàn)人),在2025年將增加到2179萬(wàn)人,之后增幅會(huì)平緩。但85歲以上的人口在2025年將達(dá)到736萬(wàn)人,在2035年將增加到1015萬(wàn)人。65~69歲、75~79歲、80~84歲、85~89歲老人的需要看護(hù)認(rèn)定率分別為32%、13.5%、30%、50%的老人需要看護(hù),需要看護(hù)的人數(shù)將持續(xù)增加。因此,2025年的護(hù)理費(fèi)用預(yù)測(cè)為18萬(wàn)億日元~21萬(wàn)億日元,全國(guó)1號(hào)保險(xiǎn)人(65歲以上的參保群體)的平均保險(xiǎn)費(fèi)將增加到每人每月8165日元。[2]

        2.個(gè)人、家庭長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)日趨增加

        2000年,日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)開始實(shí)施,規(guī)定個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用的10%。2011年改革規(guī)定,65歲以上的老年人中,收入是前20%的,且年合計(jì)收入160萬(wàn)日元以上的,個(gè)人要負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用的20%。2017年,規(guī)定又把個(gè)人負(fù)擔(dān)提升到30%。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)也設(shè)定了高額護(hù)理費(fèi)用的最高個(gè)人負(fù)擔(dān)限額,月均最高限額在2017年以前是4.44萬(wàn)日元,2018年以后上升到5.76萬(wàn)日元。[3]另外,進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以后,飲食費(fèi)和居住費(fèi)原則上是給予補(bǔ)助的。但2014年規(guī)定,如果老人有一定存款,則不予以補(bǔ)助。對(duì)那些有存款的老人,今后個(gè)人負(fù)擔(dān)比例有可能會(huì)進(jìn)一步提高??傮w趨勢(shì)上,個(gè)人自付比例越來(lái)越高,負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。

        另外,2014年改革規(guī)定,只有照護(hù)級(jí)別為3級(jí)以上的重度失能失智老人,才能進(jìn)入特別養(yǎng)護(hù)老人機(jī)構(gòu),而之前1~2級(jí)也可以進(jìn)入。這樣就產(chǎn)生了一批“照護(hù)難民”,這些老人仍需要家庭或社區(qū)來(lái)照護(hù),加重了家庭和個(gè)人的負(fù)擔(dān)。同時(shí),該規(guī)定把沒達(dá)到照護(hù)級(jí)別但是屬于要支援的1~2級(jí)人員(照護(hù)預(yù)防部分)從長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)對(duì)象中剝離出來(lái),轉(zhuǎn)移到地區(qū)援助事業(yè)對(duì)象中,通過(guò)居家和社區(qū)服務(wù)來(lái)解決他們的養(yǎng)老。但是各地區(qū)援助事業(yè)中的居家和社區(qū)服務(wù)差別大,公共服務(wù)不均等顯而易見。

        建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的初衷就是為了解決家庭照護(hù)能力弱化的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,然而在制度的具體運(yùn)作上,各國(guó)都相繼走上了以居家護(hù)理為主、機(jī)構(gòu)護(hù)理為輔的發(fā)展路徑,很大程度上是因?yàn)楫?dāng)前機(jī)構(gòu)護(hù)理成本高以及財(cái)政負(fù)擔(dān)壓力大,但這違反了護(hù)理社會(huì)化這一建制初衷,把照護(hù)責(zé)任又推回給了家庭,不但沒有減輕家庭照料護(hù)理老人的負(fù)擔(dān)及解放家庭勞動(dòng)力,反而讓人對(duì)建立社會(huì)化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)、提供社會(huì)化照護(hù)服務(wù)的宗旨產(chǎn)生懷疑。據(jù)統(tǒng)計(jì),日本在6年間出現(xiàn)了153起照護(hù)殺人事件,虐待老人和離婚現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生,這說(shuō)明照護(hù)服務(wù)回歸家庭的舉措未必百益無(wú)害。開源節(jié)支固然是一項(xiàng)制度持續(xù)運(yùn)行的基礎(chǔ),但是如果單純?yōu)榱私档椭贫冗\(yùn)行成本,就逐漸縮小參保人照護(hù)方式的選擇范圍,會(huì)使護(hù)理服務(wù)多樣性受損,甚至可能帶來(lái)悲劇社會(huì)事件。

        (二)管理問(wèn)題

        1.服務(wù)提供方的管理問(wèn)題

        日本建立的照護(hù)管理體系采用雇傭注冊(cè)經(jīng)理的方式,來(lái)為老人選擇護(hù)理服務(wù)提供人力咨詢和支持,幫助老人選擇最適合自己的服務(wù)方式。但注冊(cè)經(jīng)理受雇于私人機(jī)構(gòu),可能傾向推薦自己所屬機(jī)構(gòu)營(yíng)利空間大的護(hù)理產(chǎn)品和照護(hù)服務(wù),這種出于利益關(guān)系的咨詢導(dǎo)向,很容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn),出現(xiàn)夸大服務(wù)內(nèi)容、供給需求不匹配的問(wèn)題。

        長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)不同于一般性的社會(huì)保險(xiǎn),它不僅要提供長(zhǎng)期照護(hù)方面的資金支持,同時(shí)也要提供可及的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。就像醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療方與患者之間的道德風(fēng)險(xiǎn),在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中,一方面,服務(wù)提供者很可能為了照護(hù)資金,夸大老年人的服務(wù)需求,另一方面,老年人也更青睞并享受高級(jí)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù),希望得到更多的照護(hù)和安慰。所以很容易出現(xiàn)照護(hù)等級(jí)判別不實(shí)、需求過(guò)大、照護(hù)費(fèi)用高漲的情況,部分長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)還通過(guò)偽造業(yè)績(jī)等不法行為來(lái)獲取照護(hù)報(bào)酬。為制止長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)中一些企業(yè)通過(guò)虛報(bào)捏造長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)來(lái)擾亂市場(chǎng)秩序,日本在2008年對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行整改。這深刻說(shuō)明建立嚴(yán)格的照護(hù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理體制對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展至關(guān)重要。

        2.煩瑣的審查程序帶來(lái)成本與時(shí)間的消耗

        不同于一般的社會(huì)保險(xiǎn),長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在待遇給付時(shí),需要遵循嚴(yán)格的審查程序和判定標(biāo)準(zhǔn),對(duì)申請(qǐng)人的生活能力、照護(hù)需求進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查和判別,這一過(guò)程無(wú)疑會(huì)消耗巨大的人力、物力。在日本,接受長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù),需要經(jīng)過(guò)兩次審查認(rèn)定,在明確了照護(hù)等級(jí)之后,還需要協(xié)同申請(qǐng)人及家屬,進(jìn)一步完善長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的時(shí)間和內(nèi)容。不僅如此,政府每半年還要對(duì)受保人的照護(hù)等級(jí)再次核實(shí),情況如有變動(dòng),還要相應(yīng)調(diào)整照護(hù)等級(jí)及服務(wù)內(nèi)容。伴隨而來(lái)的巨大人力投入、時(shí)間成本、資金消耗,對(duì)于高齡化如此嚴(yán)重的日本,是相當(dāng)大的開支。日本在資格審查方面明確:只有 65 歲及以上的老人和部分40~64 歲之間有照護(hù)需求并通過(guò)資格認(rèn)定審核的申請(qǐng)人才能享受照護(hù)保險(xiǎn),且待遇水平與被保險(xiǎn)人的照護(hù)判定級(jí)別相協(xié)調(diào)。其中,單就身體機(jī)能檢查這一項(xiàng),就有80多項(xiàng)考察內(nèi)容,這些讓日本的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)背負(fù)著沉重的制度運(yùn)行成本。

        3.地方逐漸出現(xiàn)主動(dòng)性不足的問(wèn)題

        日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度貫徹由中央進(jìn)行宏觀領(lǐng)導(dǎo)和控制、基層政府市町村實(shí)施區(qū)域統(tǒng)籌的行政管理體制,這一方面能調(diào)動(dòng)地方的積極性,另一方面中央層面也能更好地進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)。為應(yīng)對(duì)制度運(yùn)行中的問(wèn)題,中央幾乎每3年就要對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)資格認(rèn)定、服務(wù)內(nèi)容等具體方面,做統(tǒng)一性地調(diào)整和增減,這讓剛剛理清地方問(wèn)題、適應(yīng)發(fā)展情況的地方背上了轉(zhuǎn)型負(fù)擔(dān),打擊了地方的積極性,傷害了地方主動(dòng)解決問(wèn)題、尋找適應(yīng)本地發(fā)展方針的自主權(quán)。由此一來(lái),地方政府很容易因與中央地方政策不統(tǒng)一,陷入矛盾兩難的境地,最終出現(xiàn)疲于應(yīng)付中央的被動(dòng)局面,不再積極主動(dòng)探索適應(yīng)本地區(qū)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度及發(fā)展適合當(dāng)?shù)氐木劢拐?。?003年開始,日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度改革的著力點(diǎn)在于要實(shí)現(xiàn)老年人照護(hù)服務(wù)的地區(qū)化、社會(huì)化,維持制度的可持續(xù)性。如果中央層面一味因費(fèi)用支出壓力,就開始削弱地方運(yùn)作的主動(dòng)性,介入長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)具體內(nèi)容的管轄,那么不僅會(huì)傷害地方運(yùn)行,還可能間接損害投保人的利益。

        作為借鑒,我國(guó)在建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的過(guò)程中,應(yīng)確保中央和地方在事權(quán)財(cái)權(quán)上權(quán)責(zé)明晰。此外,在原有的制度框架內(nèi),可由中央適度放權(quán),借此鼓勵(lì)、帶動(dòng)地方發(fā)展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度,創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容,讓央地關(guān)系張弛有度、有序和諧,發(fā)揮各自最大的效用。

        (三)服務(wù)問(wèn)題

        1.護(hù)工數(shù)量短缺

        不管是在1995年就建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的德國(guó),還是在2000年實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的日本,都存在護(hù)工人員隊(duì)伍不足、護(hù)工數(shù)量短缺與服務(wù)需求迫切的矛盾。這主要是因?yàn)檫@些國(guó)家的老齡化、高齡化程度都比較高,老人占比逐年上漲,在短時(shí)期內(nèi)形成的對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的龐大需求讓照護(hù)行業(yè)的發(fā)展有些趕不上。護(hù)工流失嚴(yán)重、穩(wěn)定性不足造成護(hù)工數(shù)量難以保證。在日本,照護(hù)機(jī)構(gòu)的正式員工僅占一半,兼職人員卻占有相當(dāng)大的比重,其中上門照護(hù)服務(wù)的正式員工不到20%,兼職人員卻接近80%。日本厚生勞動(dòng)省關(guān)于照護(hù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示,導(dǎo)致照護(hù)人員招聘難的主要原因依次為“工資低”“工作比較辛苦而且臟”“照護(hù)職業(yè)社會(huì)地位不高”“假期較少”等 。不高的待遇水平、繁重的工作任務(wù)讓很多人對(duì)護(hù)工這一職業(yè)望而卻步。日本2008年的改革就提出要加強(qiáng)照護(hù)設(shè)施的監(jiān)管和提高從業(yè)人員待遇。

        2.照護(hù)服務(wù)增長(zhǎng)受限,機(jī)構(gòu)總量受控

        在日本,為控制長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的高額費(fèi)用支出,厚生勞動(dòng)省指示,在町村開設(shè)的介護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)只需覆蓋老年人口的3.4%,且接受二級(jí)以上護(hù)理等級(jí)的老年人口要控制在該基層行政單位老年人口的37%(截至2014年)。在市町村采取總量控制的政策下,“特別養(yǎng)護(hù)老年之家”“認(rèn)知癥生活照料之家”等機(jī)構(gòu)都受到總量限制的影響。護(hù)理服務(wù)供給遠(yuǎn)小于需求的情況勢(shì)必會(huì)使機(jī)構(gòu)入住條件的規(guī)定更加嚴(yán)苛,易引起受保人的不滿。這樣一方面不能惠及有需,有損長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)建制的初衷,另一方面,也打擊了民眾參保的積極性和熱情。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的費(fèi)用支出高、收支難平衡的問(wèn)題雖需要重視,但不應(yīng)通過(guò)遏制市場(chǎng)需求、控制服務(wù)數(shù)量、限制機(jī)構(gòu)數(shù)量等政治手段來(lái)解決。

        3.社團(tuán)法人、民營(yíng)護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展動(dòng)力不足

        日本在2003年和2006年為控制保險(xiǎn)費(fèi)增長(zhǎng),下調(diào)了整體的護(hù)理報(bào)酬水平。2014年日本基本工資結(jié)構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,照護(hù)管理者的年度獎(jiǎng)金和其他薪酬為59.42萬(wàn)日元,遠(yuǎn)低于社會(huì)平均值87.2萬(wàn)日元,[4]另外,在照護(hù)行業(yè)中,離職情況也很普遍。與此同時(shí),各類護(hù)理機(jī)構(gòu)在經(jīng)營(yíng)上出現(xiàn)動(dòng)力不足的現(xiàn)象。一方面,政府減少了對(duì)于機(jī)構(gòu)的資金支持力度,在待遇支付上有一定松動(dòng);另一方面,政府還嚴(yán)格控制老人的護(hù)理費(fèi)用支出,人為緊縮護(hù)理需求。

        4.服務(wù)不及時(shí)的問(wèn)題

        日本實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度后,希望進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的人越來(lái)越多,老人們排隊(duì)等待進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象是很普遍的。由于擔(dān)心一個(gè)機(jī)構(gòu)等待時(shí)間長(zhǎng),很多老人同時(shí)申請(qǐng)2~4個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。厚生勞動(dòng)省的統(tǒng)計(jì)清楚地顯示幾個(gè)都道府縣有重復(fù)計(jì)數(shù)。一方面,很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有處于嚴(yán)陣以待的工作狀態(tài),有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)甚至連電話也不定期打;另一方面,從等待進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人角度來(lái)看,他們不僅抱著“不安”的心情等待,同時(shí),疑問(wèn)也得不到及時(shí)解決,例如“還有多少人輪到自己呢?”“要等多久?”“我們是不是被放任不管了呢?”等長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)不及時(shí)導(dǎo)致服務(wù)供給無(wú)法有效滿足老人需求。

        (四)評(píng)價(jià)的科學(xué)性問(wèn)題

        首先,在評(píng)定照護(hù)等級(jí)的時(shí)候,只根據(jù)老人本人的身心狀態(tài)來(lái)計(jì)算需要照護(hù)的時(shí)間,沒有充分考慮家庭成員的身心狀態(tài)、老人的居住狀態(tài)等。結(jié)果不管是獨(dú)居、老老照護(hù)、5~6個(gè)家庭成員一起照護(hù),判定級(jí)別都是一樣的。其次,經(jīng)濟(jì)狀況和房屋居住狀態(tài)也都不是級(jí)別判定依據(jù),結(jié)果是,無(wú)論“貧困”還是“富?!保皢稳碎g”還是“大豪宅”,判定級(jí)別都是一樣的。第三,已經(jīng)被照護(hù)的時(shí)間也沒有被考慮,結(jié)果是在家里被照顧1個(gè)月和照護(hù)10年以上,判定級(jí)別是一樣的??傊毡臼冀K堅(jiān)持“個(gè)體評(píng)價(jià)”,即堅(jiān)持德國(guó)型的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

        此外,在對(duì)認(rèn)知癥的評(píng)價(jià)項(xiàng)目中,也有不公平的地方,主要是計(jì)算的時(shí)間比較短。比如那些經(jīng)常獨(dú)自外出走丟的老人,通常被認(rèn)為是重度認(rèn)知癥,但事實(shí)上,只要身體沒問(wèn)題就不被列入高級(jí)別照護(hù)范圍,只能被歸入1~2級(jí),這里沒有充分考慮守護(hù)他們的時(shí)間,因而照護(hù)時(shí)間很短。

        日本在進(jìn)入特別養(yǎng)護(hù)院的資格認(rèn)定上,給地方政府自主權(quán),各地可以自己制定具體實(shí)施方針。因此,各地的標(biāo)準(zhǔn)都不盡相同,而居于不同地區(qū)的老人,其享受長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)也不同。

        通過(guò)對(duì)日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的問(wèn)題點(diǎn)進(jìn)行梳理,可以看出,長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)雖然有很強(qiáng)的契約性和普遍性特征,但也有其必須面對(duì)的脆弱性。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度是一把雙刃劍,在制度實(shí)施時(shí)要盡力防范各種風(fēng)險(xiǎn),把風(fēng)險(xiǎn)降到最低,才能使制度順利實(shí)施。

        三、我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的脆弱性分析

        基于未富先老的國(guó)情,我國(guó)也嘗試以社會(huì)保險(xiǎn)方式來(lái)解決老年人的照護(hù)問(wèn)題。2015年,我國(guó)在15個(gè)地區(qū)實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)這幾年的試點(diǎn)實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié),發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)方案在制度結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容、相關(guān)問(wèn)題的界定和銜接以及管理上等都存在很多問(wèn)題,反映出試點(diǎn)方案的脆弱性。我國(guó)應(yīng)對(duì)試點(diǎn)方案進(jìn)行總結(jié)與反思,及時(shí)認(rèn)清問(wèn)題,否則,將會(huì)影響制度全面鋪開的效果。我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)試點(diǎn)方案的脆弱性既有與日本相同的問(wèn)題,也有自身獨(dú)特的問(wèn)題。

        (一)保險(xiǎn)制度的結(jié)構(gòu)問(wèn)題

        1.籌資方面

        首先,各試點(diǎn)城市在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金來(lái)源方面不甚相同,籌資渠道存在多樣化的特點(diǎn)。目前籌資渠道主要分為三類:第一類是綜合個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌結(jié)余資金劃轉(zhuǎn)、財(cái)政補(bǔ)助三種方式進(jìn)行籌資,主要以上海、南通、安慶等地為代表;第二類除了政府、單位、個(gè)人需要承擔(dān)資金責(zé)任外,還接受社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人捐助、福彩體彩公益金等資金,形成了多元的籌資形式,以寧波、蘇州為主要代表;第三類則單靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的結(jié)余劃轉(zhuǎn)、個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)調(diào)整來(lái)進(jìn)行籌資,個(gè)人和單位無(wú)須繳費(fèi),以青島、長(zhǎng)春、成都等地為代表。[5]

        綜上來(lái)看,各地在籌資結(jié)構(gòu)上沒有統(tǒng)一,且長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)資金來(lái)源很大程度依附于醫(yī)療保險(xiǎn),這樣不僅不利于制度以后的統(tǒng)一,也不利于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)這一單獨(dú)險(xiǎn)種的長(zhǎng)期發(fā)展。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)若依附于醫(yī)療保險(xiǎn)建制,其支付范圍、服務(wù)方式都會(huì)受到牽制。而醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)本就是不同的險(xiǎn)種,建制目標(biāo)和服務(wù)內(nèi)容都有一定差異,所以長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)該有單獨(dú)的籌資機(jī)制,不能與醫(yī)療保險(xiǎn)混同,這樣才能保證長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)有穩(wěn)定持久的資金來(lái)源,醫(yī)療保險(xiǎn)也不會(huì)因照護(hù)費(fèi)用支出過(guò)多,出現(xiàn)資金短缺的問(wèn)題。

        其次,籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)差異大。在籌資方式上,有些地方采用定額籌資,有些地方采用比例籌資,還有一些地方選擇混合籌資,且采用后兩種方式的地方,在籌資比例上也千差萬(wàn)別,具體表現(xiàn)在不同人群的繳費(fèi)不例不同(職工和居民);此外,一些地方以年齡為界,不同年齡段繳費(fèi)不同,還有一些地方繳費(fèi)基數(shù)也不盡相同,有的以社保平均繳費(fèi)為基數(shù),有的以可支配收入為基數(shù)。

        第三,各地的籌資標(biāo)準(zhǔn)普遍偏低,難以應(yīng)對(duì)深度老齡化社會(huì)背景下日益龐大的照護(hù)需求和高昂的醫(yī)護(hù)費(fèi)用。究其原因,一方面是當(dāng)前政策傾向降稅減費(fèi),借此減輕企業(yè)、個(gè)人的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān),另一方面是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)尚未建制,沒有單獨(dú)的資金來(lái)源,多依靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)的劃撥和賬戶調(diào)整,而醫(yī)?;鸬慕Y(jié)余狀況也并不樂觀。

        2.保障對(duì)象

        第一,各地保障人群范圍不一致,大多只將參保職工納入范疇,有損公平。各試點(diǎn)地區(qū)建立的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度,多仿照德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)模式,遵照“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)因循醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則。參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的人群多數(shù)也是醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群,且主要以職工群體為主。各地對(duì)于居民參保有一定程度地保留,背后的原因是居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)少,財(cái)政補(bǔ)貼多,如果長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋居民群體,資金必定難以為繼,財(cái)政也會(huì)不堪重負(fù)。但是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋對(duì)象本就存在群體差別,忽視居民群體不符合社會(huì)保險(xiǎn)的公平性原則,肯定會(huì)廣受詬病。

        第二,覆蓋人群界定關(guān)系受益人群,定位不能隨意,否則日后統(tǒng)一困難。我國(guó)到底應(yīng)該建立一種像德國(guó)一樣全民皆保的社會(huì)保險(xiǎn),還是像日本一樣,建立一個(gè)針對(duì)特殊人群的保險(xiǎn),只覆蓋40歲以上的人群,一直有異議。各地在這方面的發(fā)展情況也不盡相同,基本都是從部分群體入手,后逐步展開。雖說(shuō)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的受眾以老年人居多,但是也不排除有些非老齡個(gè)體也有長(zhǎng)期照護(hù)的需求,如失能失智的中年群體、殘疾人群體等,他們同樣有長(zhǎng)期照護(hù)的需求。是在建制之初就將這些人群納入保障范圍,還是先以失能半失能老人為主,都是在建制之初就應(yīng)該思考的問(wèn)題。因?yàn)楦采w范圍的界定很大程度上又會(huì)決定籌資標(biāo)準(zhǔn)、比例等一系列問(wèn)題,保障人群的界定同樣也代表著一項(xiàng)制度的建制目標(biāo),所以明確受益范圍至關(guān)重要。現(xiàn)階段各試點(diǎn)城市都根據(jù)自己的城市需求現(xiàn)狀,初步劃定受益人群,隨后慢慢擴(kuò)展。但是如果要將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)提到國(guó)家層面作為社會(huì)基本保險(xiǎn)的險(xiǎn)種之一,必須做一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范,一方面明確了受益群體,使受益資格不再有爭(zhēng)議,另一方面也方便制度日后的持續(xù)推進(jìn)。

        3.資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題

        各地在照護(hù)需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法上各有差異。資格認(rèn)定方面,各地松緊不同,評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一。有些地區(qū)按照評(píng)估等級(jí)來(lái)劃分,有些地區(qū)根據(jù)百分制的打分情況來(lái)進(jìn)行資格認(rèn)定。有些地區(qū)有明確的量化標(biāo)準(zhǔn),如以Barthel指數(shù)評(píng)定量表為參照,但具體如何評(píng)定和量化,沒有明確的操作說(shuō)明;有些地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)含糊,只是大致規(guī)定了受眾人群,如成都在可以享受保險(xiǎn)待遇的條件中,對(duì)參保繳費(fèi)的時(shí)間進(jìn)行限定。各地不僅標(biāo)準(zhǔn)差別很大,設(shè)置的照護(hù)等級(jí)數(shù)目也不一樣,對(duì)于是否將認(rèn)知能力納入失能的考慮范圍各地也有不同做法。所以亟待在國(guó)家層面統(tǒng)一分級(jí),設(shè)置標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行針對(duì)性的服務(wù)。

        長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)享受資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一致,必定會(huì)帶來(lái)地區(qū)上的不平等。在失能程度的界定上,任何人的生理情況都可以用一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行量化,不應(yīng)該存在地區(qū)上的差別,加劇評(píng)判過(guò)程的不平等。可以依據(jù)全國(guó)老年人口的生理狀況調(diào)查,建立全國(guó)統(tǒng)一的護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)體系,為日后統(tǒng)一實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度奠定基礎(chǔ),以促進(jìn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行。

        4.各地關(guān)于經(jīng)辦第三方、承辦第三方的選擇問(wèn)題

        對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)資金的管理方、失能等級(jí)的評(píng)估方由誰(shuí)來(lái)做,各地的選擇也不一樣。這對(duì)于全國(guó)制度整體層面的統(tǒng)一無(wú)疑又是一個(gè)隱患,尤其對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)這種利益主體多元、多方參與的制度來(lái)說(shuō),選擇更需要慎行。一些地區(qū)如青島、南通等地,社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為經(jīng)辦主體,參與制度運(yùn)作;一些地區(qū)如寧波,上海地區(qū),由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)經(jīng)辦任務(wù);一些地區(qū)為了發(fā)揮市場(chǎng)作用,明確規(guī)定委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù),政府用醫(yī)保資金賬戶結(jié)余統(tǒng)一為參保人購(gòu)買長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)產(chǎn)品;有的地區(qū)規(guī)定由第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)承辦保險(xiǎn)業(yè)務(wù),但具體是哪個(gè)機(jī)構(gòu),卻不甚明朗。

        不論是經(jīng)辦方,還是承辦方,都是照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人之間的橋梁,擔(dān)負(fù)著重要的成本控制和監(jiān)督管理職責(zé),所以不管是由政府直接經(jīng)辦,還是委托商業(yè)保險(xiǎn)公司跟照護(hù)服務(wù)提供方進(jìn)行談判,都應(yīng)該有具體的管理規(guī)范,避免道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。

        5.待遇服務(wù)方面

        各試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的服務(wù)內(nèi)容和形式有差別,支付比例也差距懸殊。從服務(wù)形式上來(lái)說(shuō),各地基本采用了機(jī)構(gòu)照護(hù)這個(gè)形式,居家照護(hù)和社區(qū)照護(hù)各地選擇不同。在服務(wù)內(nèi)容方面,大多試點(diǎn)地區(qū)規(guī)定了具體的服務(wù)內(nèi)容,而在安慶、上饒地區(qū)就沒有明確照護(hù)的內(nèi)容,只是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議約定服務(wù)內(nèi)容,上海則只對(duì)住院時(shí)期的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)內(nèi)容有規(guī)定。按發(fā)展時(shí)間來(lái)看,探索周期較長(zhǎng)的青島在服務(wù)內(nèi)容方面,種類多樣,也更具人性化,已經(jīng)囊括了定期巡護(hù)、基礎(chǔ)照護(hù)、??普兆o(hù)、特殊照護(hù)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等不同種類,且針對(duì)不同群體開展多樣化服務(wù),這非常值得其他地區(qū)借鑒、參考和學(xué)習(xí)。

        在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的待遇水平上,各地參差不齊,因此造成的待遇不公平現(xiàn)象也是亟待解決的問(wèn)題。具體表現(xiàn)在:首先,各地封頂線標(biāo)準(zhǔn)不一,有些按天封頂,有些按月封頂,例如齊齊哈爾按日定額,成都、南通等地按月定額;其次,基金支付比例從40%~90%不等,可謂差距懸殊,其中南通、齊齊哈爾、安慶報(bào)銷比例低于70%,也有部分地區(qū)對(duì)基金支付比例沒作具體規(guī)定,如荊門、寧波等地;第三,在費(fèi)用的報(bào)銷范圍上,有的地方覆蓋范圍廣,有的只覆蓋護(hù)理床位。

        (二)服務(wù)內(nèi)容方面的不足

        1.前期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足

        前期調(diào)查欠細(xì)節(jié)性,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足,具體表現(xiàn)在生理狀態(tài)的調(diào)查、市場(chǎng)照護(hù)費(fèi)用的調(diào)查、普通家庭負(fù)擔(dān)能力的調(diào)查、需要服務(wù)類型及數(shù)量的調(diào)查、老年人個(gè)人消費(fèi)傾向調(diào)查方面。

        對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)的提供,各試點(diǎn)地區(qū)基本都是依托現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu),進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苄哉{(diào)整和服務(wù)轉(zhuǎn)型,來(lái)提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。但照護(hù)服務(wù)的提供首先應(yīng)基于老人和家庭的實(shí)際需求,而不是在未調(diào)研清楚的情況下,就想當(dāng)然地進(jìn)行。為了提供真正滿足老人需求的照護(hù)服務(wù),應(yīng)先對(duì)老人的生理狀態(tài)做一個(gè)全面的普查或抽樣調(diào)查,以服務(wù)需求、失能程度為基準(zhǔn)做一個(gè)初步統(tǒng)計(jì),再細(xì)化服務(wù)類型,統(tǒng)計(jì)需要各種服務(wù)的人群數(shù)量,這樣在服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量和服務(wù)類型上做出的具體設(shè)計(jì)才不會(huì)盲目,也避免了與需求不匹配的問(wèn)題。

        首先,對(duì)于照護(hù)費(fèi)用的支出,為了確保制度的精確設(shè)計(jì)與良性運(yùn)行,需要在了解市場(chǎng)照護(hù)服務(wù)定價(jià)的基礎(chǔ)上,明確保險(xiǎn)支付比例和個(gè)人額外自付比例,即普通家庭在照護(hù)費(fèi)用支出上能夠承擔(dān)多少,保險(xiǎn)支出又應(yīng)該支持多大的照護(hù)費(fèi)用開銷,才更合理;其次,對(duì)于老人的服務(wù)需求,前期需要大量的訪問(wèn)調(diào)查,弄清楚老人偏向于哪種服務(wù)類型,是護(hù)理型、保健型還是娛樂文體型。這樣才不會(huì)出現(xiàn)老人對(duì)服務(wù)方式和內(nèi)容不甚滿意的尷尬局面。當(dāng)然這么做也有利于私人市場(chǎng)掌握老人的需求特征,有針對(duì)性地做出反應(yīng)。

        2.服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量評(píng)價(jià)方面標(biāo)準(zhǔn)性不足

        在服務(wù)供給層面,服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)性不足突出體現(xiàn)在服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)性方面。我國(guó)照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)機(jī)制不完善,各試點(diǎn)地區(qū)對(duì)于老人護(hù)理服務(wù)的提供基本上都是統(tǒng)而劃之,沒有一定的參考標(biāo)準(zhǔn),服務(wù)內(nèi)容(即服務(wù)什么)、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)(服務(wù)的時(shí)間)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)效果、服務(wù)費(fèi)用、負(fù)擔(dān)比例等方面,都存在標(biāo)準(zhǔn)不明、細(xì)節(jié)不突出的問(wèn)題,沒有具體的規(guī)制和可供參考的標(biāo)準(zhǔn)。此外,沒有建立起與服務(wù)內(nèi)容相匹配的評(píng)價(jià)機(jī)制,讓老人對(duì)提供的服務(wù)做出評(píng)價(jià),給出合理的建議,方便服務(wù)水平的提升改進(jìn)。服務(wù)評(píng)價(jià)的缺失,讓老人難以自由選擇適合自己的照護(hù)服務(wù),按照自己的需求得到滿意的照護(hù)。標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式對(duì)照護(hù)服務(wù)的發(fā)展至關(guān)重要,一方面,它客觀上提供了服務(wù)考量標(biāo)準(zhǔn),有利于對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行督促,另一方面,它也能讓被服務(wù)者了解服務(wù)的具體內(nèi)容,自主選擇合適的照護(hù)服務(wù),提出改進(jìn)意見,方便家人知情護(hù)理服務(wù)及了解照護(hù)狀況,側(cè)面起到監(jiān)督的作用。

        標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式對(duì)照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)展至關(guān)重要,無(wú)論是服務(wù)方的資質(zhì)準(zhǔn)入還是具體服務(wù)內(nèi)容,無(wú)論是對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管還是對(duì)老年人服務(wù)質(zhì)量的保障,切實(shí)、精細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)都是非常必要的。

        3.照護(hù)服務(wù)分散化,供給匱乏

        面對(duì)巨大的照護(hù)要求,我國(guó)在照護(hù)服務(wù)供給能力上相對(duì)落后,照護(hù)服務(wù)呈現(xiàn)分散化、供給匱乏的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)。分散化是說(shuō)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合銜接融合性差。供給匱乏具體表現(xiàn)為護(hù)工的數(shù)量短缺,服務(wù)水平欠佳。我國(guó)的護(hù)工行業(yè),制度性規(guī)則不明。從業(yè)者中流動(dòng)人口居多,職業(yè)穩(wěn)定性不足。這樣一來(lái),一方面,老人難以適應(yīng)變數(shù)較多的護(hù)理服務(wù),另一方面,家人對(duì)于護(hù)工的專業(yè)水平抱有懷疑,不放心外來(lái)的照護(hù)服務(wù)。就服務(wù)質(zhì)量而言,許多人反映照護(hù)專業(yè)水平低,醫(yī)學(xué)技術(shù)性不足,病理性照護(hù)功能弱。很多護(hù)工也就是做量血壓等基礎(chǔ)工作,明顯不能滿足老人的醫(yī)護(hù)需求。這說(shuō)明我國(guó)護(hù)理人員的管理、資質(zhì)培訓(xùn)機(jī)制不完善??尚Х碌聡?guó),興辦照護(hù)培訓(xùn)項(xiàng)目,恢復(fù)護(hù)理職業(yè)等級(jí)證書制度,開設(shè)中專、大專、大學(xué)等多個(gè)層次的學(xué)歷教育,在學(xué)歷等級(jí)和職業(yè)資格上對(duì)護(hù)工做一個(gè)規(guī)范,從而提高護(hù)理服務(wù)水平。同時(shí)讓照護(hù)服務(wù)成為一個(gè)獨(dú)立、正規(guī)的行業(yè),使護(hù)工的資質(zhì)認(rèn)定、社會(huì)地位、待遇給付的提升都有可參考的標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)展空間。

        4.照護(hù)和養(yǎng)老的定位,融合方式欠佳,不能有效滿足老人需求

        對(duì)于是融醫(yī)入養(yǎng)還是融養(yǎng)入醫(yī),以及醫(yī)入養(yǎng)的程度是多少,各地都沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理與醫(yī)療和養(yǎng)老之間范圍的界定、相互銜接問(wèn)題一直不甚明了,這導(dǎo)致在試點(diǎn)中,服務(wù)很難真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。就試點(diǎn)情況來(lái)看,青島以醫(yī)療照護(hù)為主,有關(guān)生活照料的服務(wù)較少,服務(wù)之間的接續(xù)性不足,融合度不高。照護(hù)和養(yǎng)老在老人服務(wù)的定位上雖然沒有明確的標(biāo)準(zhǔn),但是可以確定的是,沒有護(hù)理服務(wù)只有一般性照料的養(yǎng)老服務(wù)對(duì)于普遍多病的老人不切要害。而只有病理性照護(hù)沒有日常養(yǎng)老服務(wù)(如生活照料、情感慰藉等),不論是在道義上,還是在人性化上都有所欠缺。所以如何定位照護(hù)和養(yǎng)老,將兩者適時(shí)地融合起來(lái),為老人提供一種既專業(yè)又具有人性化的服務(wù),是各個(gè)服務(wù)提供商和試點(diǎn)城市政府需要思考的問(wèn)題。

        (三)三險(xiǎn)的協(xié)同關(guān)系不明,權(quán)責(zé)不清

        1.三險(xiǎn)各自的責(zé)任范圍沒能理清,貿(mào)然建制,有損日后長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展

        長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)不論是在服務(wù)內(nèi)容上,還是在保障對(duì)象上,都有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。一方面,長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)在服務(wù)內(nèi)容上存在連續(xù)性和相似性,相似性指兩者都需要專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),連續(xù)性指老人在疾病治療完畢之后,可能馬上需要長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的提供;另一方面,長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)在給付對(duì)象上有很大程度的重合,都是以老年人居多,在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金征繳上,有的國(guó)家將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)直接從養(yǎng)老金中扣除,此外,這兩種保險(xiǎn)者都分為居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三個(gè)服務(wù)層面,服務(wù)內(nèi)容上有相似性,都有生活照料的成分在里面。

        除了相似點(diǎn),長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)也明顯不同于醫(yī)療和養(yǎng)老保險(xiǎn)。首先,長(zhǎng)期照護(hù)不同于一般的養(yǎng)老服務(wù),它的技術(shù)性相對(duì)強(qiáng),需要依托照護(hù)人員;其次,長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)屬于長(zhǎng)期項(xiàng)目,一般是年輕的時(shí)候繳費(fèi),年老的時(shí)候享受待遇,基金利用的時(shí)間跨度長(zhǎng),重在積累,而醫(yī)療保險(xiǎn),屬于短期項(xiàng)目,強(qiáng)調(diào)年度平衡,主要是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)補(bǔ)償。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)除了要提供相應(yīng)的資金支持,更多地還要提供可及的照護(hù)服務(wù)。

        這樣看來(lái),長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)既有生活照料的一般性,又有病理性護(hù)理的特殊性,長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)跟其他兩個(gè)險(xiǎn)種有共性,也有區(qū)別。所以如何在費(fèi)用支出上界定三險(xiǎn)的資金覆蓋范圍,做好三險(xiǎn)在服務(wù)供給層面上的有序連接,確保在費(fèi)用負(fù)擔(dān)上相互平衡,是應(yīng)該在建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度前就思考和明確的,否則定位不清、界限不明帶來(lái)的制度成本是難以估量的,也會(huì)影響三險(xiǎn)各自的運(yùn)作。

        2.銜接性問(wèn)題尚未解決,原則程序性問(wèn)題沒有理清

        對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的銜接性問(wèn)題,一直是有爭(zhēng)議的。老年人慢性病的治療是劃歸醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍,還是劃歸長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的保障內(nèi)容?醫(yī)療服務(wù)和照護(hù)服務(wù)的界限在哪里?如果有雙重資格老人,具體的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)又是什么?由哪個(gè)險(xiǎn)種來(lái)分擔(dān),各自分擔(dān)的比例又是多少?這些都是需要考量的問(wèn)題。

        試點(diǎn)的絕大部分城市選擇劃撥一部分醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余資金或是通過(guò)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例來(lái)籌集長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金,這樣長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在建制之前,就與醫(yī)療保險(xiǎn)扯上了關(guān)系。我們需要明確的是醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)分屬不同的險(xiǎn)種,保障內(nèi)容也不盡相同,如果單純?yōu)榱吮M快解決現(xiàn)實(shí)需要,就急病亂投醫(yī),將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)建立在醫(yī)療保險(xiǎn)之下,那么隨著照護(hù)需求的上升及老齡化程度的加深,醫(yī)療保險(xiǎn)很可能難以承受高額的費(fèi)用負(fù)擔(dān),不僅不能輔助長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)建制,反而可能使自身的運(yùn)行受損,對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展埋下很大的隱患。

        任何險(xiǎn)種的建立,都應(yīng)該有明確的建制取向和目的,如果沒有在建制原則、保障人群、執(zhí)行程序上進(jìn)行合理的設(shè)計(jì)和細(xì)致的規(guī)劃,上趕著建立制度,即使當(dāng)前問(wèn)題不大,也有損長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展運(yùn)行。

        (四)管理當(dāng)中的問(wèn)題

        1.建制模型的選擇不明確:統(tǒng)籌模式還是地方運(yùn)行模式

        建制需要一個(gè)結(jié)構(gòu)性的規(guī)劃,明確地方和中央在制度運(yùn)行層面各自的責(zé)任。全國(guó)統(tǒng)籌的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度是指在全國(guó)范圍內(nèi)所有地方的繳費(fèi)比例、保障水平、待遇服務(wù)都是一致無(wú)差別的,資金短缺、結(jié)余由中央政府負(fù)責(zé),地方政府不承擔(dān)責(zé)任。地方具體運(yùn)行的管理模式是指由地方獨(dú)立負(fù)責(zé)征收、管理保費(fèi),審核服務(wù)等級(jí)和內(nèi)容,中央政府負(fù)責(zé)頂層設(shè)計(jì)和監(jiān)督,以保證長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行。不論選擇哪種運(yùn)作方式,都需要明確中央和地方的管轄范圍,界定各自的權(quán)力,匹配與之相適應(yīng)的職責(zé)。

        在進(jìn)一步發(fā)展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的進(jìn)程中,我國(guó)應(yīng)該在建制模型上做一個(gè)選擇,是選擇全國(guó)統(tǒng)籌,即在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn),還是選擇中央頂層設(shè)計(jì),地方自主管理,因城施策,即賦予地方相對(duì)更大的自主權(quán)。在筆者看來(lái),由于照護(hù)服務(wù)的特殊性,因地制宜地開展照護(hù)服務(wù)能有效滿足老人的需求。在制度大框架的設(shè)計(jì)上,特別在諸如資金來(lái)源對(duì)象、照護(hù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等原則性問(wèn)題上,應(yīng)做到全國(guó)性的統(tǒng)一,但在繳費(fèi)比例上可以根據(jù)城市的發(fā)展情況制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)??傊?,在能統(tǒng)一的地方要堅(jiān)決設(shè)立和執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在有爭(zhēng)議、難統(tǒng)一的地方,可以適度調(diào)整。

        2.中央和地方在財(cái)政和管理上責(zé)任范圍不明

        明確了建制模式后,還要對(duì)中央和地方的財(cái)政和管理責(zé)任做出更加詳細(xì)的劃分。在財(cái)政方面,應(yīng)該明確各自應(yīng)該承擔(dān)的比例是多少;在管理層面,應(yīng)明確中央的管轄范圍界限在哪里,地方的自主權(quán)又有多少。這些不僅是原則程序的權(quán)力劃分,也是職責(zé)的相應(yīng)匹配。一方面要保證中央和地方各自的權(quán)力范圍,方便地方政府自主發(fā)揮,有的放矢;另一方面,對(duì)地方政府職責(zé)進(jìn)行界定。只有權(quán)力和責(zé)任同時(shí)明晰,才能保證制度運(yùn)行平穩(wěn),同時(shí)富有效率。

        四、日本的啟示與我國(guó)的反思

        長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為一個(gè)新興險(xiǎn)種,不論是在國(guó)際發(fā)展還是在我國(guó)初步探索上,都?xì)v時(shí)較短,而且實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)制度的國(guó)家并不多,其中實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的日本也出現(xiàn)了許多問(wèn)題,反映了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的脆弱性。我國(guó)正在試點(diǎn)階段,更需要謹(jǐn)慎而行,既要認(rèn)識(shí)到建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的緊迫性,也要認(rèn)清它的脆弱性和問(wèn)題點(diǎn)。方面,要積極認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)我國(guó)試點(diǎn)中的問(wèn)題,具體問(wèn)題具體分析,另一方面,要總結(jié)日本的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),為建立更加可持續(xù)、可操作的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

        (一) 制度結(jié)構(gòu)上

        長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為一種社會(huì)保險(xiǎn)制度,其理念是“對(duì)被照護(hù)者進(jìn)行自立性援助”,因此,應(yīng)以人為本,充分考慮個(gè)體具體需求,因人而異制定照護(hù)計(jì)劃。另外,從制度性質(zhì)上看,長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度,應(yīng)確保全員參保,否則會(huì)產(chǎn)生逆向選擇等問(wèn)題。與此同時(shí),保險(xiǎn)費(fèi)用要政府、社會(huì)、個(gè)人共同負(fù)擔(dān),多元集資,保險(xiǎn)對(duì)象要覆蓋全體成員。既要注重制度的公平性,也要重視制度的效率性。

        第一,制度的統(tǒng)一性和差異化并存。為避免長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的碎片化問(wèn)題,建制初期應(yīng)該在護(hù)理等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理人員資質(zhì)認(rèn)定、機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入等方面進(jìn)行全國(guó)性的統(tǒng)一,而在有爭(zhēng)議的籌資來(lái)源、負(fù)擔(dān)比例等方面,可依據(jù)地方發(fā)展情況建立各自的標(biāo)準(zhǔn),在制度運(yùn)轉(zhuǎn)穩(wěn)定后,再根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行整合。在日本,長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的運(yùn)作主體是與居民最貼近的基層組織單位——市町村,其負(fù)責(zé)征收、管理長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用,審核照護(hù)等級(jí)和服務(wù),而中央政府負(fù)責(zé)制度的頂層設(shè)計(jì),監(jiān)督市町村工作,保證長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行。日本在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度運(yùn)行過(guò)程中,能及時(shí)調(diào)整政府的角色定位,彈性調(diào)控地方的權(quán)限和責(zé)任,保證制度運(yùn)行的可持續(xù)性,這種松弛有度的央地關(guān)系值得借鑒。當(dāng)然,日本也有教訓(xùn),其統(tǒng)籌層次太低,與保險(xiǎn)的大數(shù)法則背道而馳,風(fēng)險(xiǎn)防范能力弱。日本最新改革已將統(tǒng)籌層次擴(kuò)大到省(都道府縣)一級(jí),這也是該國(guó)為防止部分地方照護(hù)保險(xiǎn)基金失衡出臺(tái)的具體解決措施。對(duì)此,我國(guó)也應(yīng)該汲取日本的教訓(xùn),在制度建立初期就實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌或國(guó)家級(jí)統(tǒng)籌。

        第二,中央和地方不論是在資金負(fù)擔(dān)比例,還是在管理權(quán)限上,都應(yīng)權(quán)責(zé)對(duì)等,界限分明。一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度的順利運(yùn)行,需要中央和地方在義務(wù)上對(duì)等匹配,在權(quán)力上相互制衡,合理分擔(dān)共同的責(zé)任。日本建立了中央頂層設(shè)計(jì)、基層組織具體負(fù)責(zé)的行政管理模式。中央和地方在權(quán)力和責(zé)任上是對(duì)等的,不論是資金還是管理,央地兩級(jí)也是有明確劃分的。日本照護(hù)保險(xiǎn)的保費(fèi)由政府、企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān),而政府負(fù)擔(dān)部分,中央和地方各自要承擔(dān)一半。另外,無(wú)論個(gè)人是否有需求,都一視同仁繳納保險(xiǎn)費(fèi),強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)中的個(gè)人責(zé)任和自我保護(hù)原則。對(duì)此,我國(guó)也可借鑒,導(dǎo)入個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制。

        (二)服務(wù)層面

        1.重視預(yù)防

        日本政府注重預(yù)防體系的建設(shè),早在2005年的改革中就提出新增護(hù)理預(yù)防服務(wù),堅(jiān)持從老年人的自發(fā)性、社會(huì)性、主體性出發(fā),建設(shè)各類極具創(chuàng)意文化理念的護(hù)理機(jī)構(gòu),項(xiàng)目囊括了體檢、康復(fù)、文娛、運(yùn)動(dòng)治療等內(nèi)容,充分體現(xiàn)保健、醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的整合,通過(guò)疾病預(yù)防和社會(huì)支持工作,減少進(jìn)入護(hù)理狀態(tài)的老人數(shù)量,控制照護(hù)需求快速增長(zhǎng),緩解長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)資金收不抵支的壓力。2014年的改革把需要援助的部分老人分散到社區(qū),充分利用社區(qū)的資源,建立友好共生型社區(qū),幫助老人長(zhǎng)久地保持健康。社區(qū)會(huì)定期舉行護(hù)理會(huì)議,還積極聯(lián)系康復(fù)機(jī)構(gòu)展開合作,有效開展預(yù)防性護(hù)理服務(wù),同時(shí)政府還加大失智預(yù)防和治療研究力度。在2017年《護(hù)理保險(xiǎn)法》的修訂中,日本提出依據(jù)大數(shù)據(jù)制定護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)(支持)計(jì)劃,包括患者自助護(hù)理和預(yù)防重度化措施。此外,非營(yíng)利組織、老年機(jī)構(gòu)和業(yè)主聯(lián)合組織等也積極參與為年老者提供的生活援助和預(yù)防性的護(hù)理服務(wù),致力于打造集醫(yī)療保健、護(hù)理、預(yù)防、住房及生活援助為一體的綜合照護(hù)網(wǎng)絡(luò)。

        我國(guó)雖已經(jīng)發(fā)布健康老齡化的一系列政策,但具體實(shí)施策略還很欠缺,對(duì)此我國(guó)應(yīng)該未雨綢繆,借鑒日本經(jīng)驗(yàn),注重預(yù)防體系的構(gòu)建。在輕度老年期,即老人自我照料能力普遍還可以的時(shí)候,可以多開展老年群體的保健、療養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)娛樂休閑活動(dòng),激發(fā)老人參與社會(huì)活動(dòng)的熱情,鼓勵(lì)他們多參與、多鍛煉、多社交,防患于未然,能夠有效減少后期出現(xiàn)的失能、失智現(xiàn)象,進(jìn)而減少未來(lái)類似日本的“護(hù)理費(fèi)用逐年高漲、保險(xiǎn)基金入不敷出”的可能性。

        2.完善配套產(chǎn)業(yè),助力長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展

        長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的發(fā)展還需要完善的護(hù)工職業(yè)發(fā)展體系、發(fā)達(dá)的醫(yī)療器械租賃產(chǎn)業(yè)等來(lái)匹配。日本在創(chuàng)建介護(hù)保險(xiǎn)制度以后,就迅速建立了與之匹配的護(hù)工培訓(xùn)和管理機(jī)制,培養(yǎng)了一大批專業(yè)性強(qiáng)、醫(yī)護(hù)知識(shí)完備的專業(yè)護(hù)理人員,滿足老人的護(hù)理需求。此外,護(hù)理服務(wù)一般會(huì)使用專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備。在日本,醫(yī)療設(shè)備租賃產(chǎn)業(yè)也很發(fā)達(dá),已經(jīng)有相當(dāng)?shù)囊?guī)模和專業(yè)優(yōu)勢(shì),能滿足老人在醫(yī)療器械方面的使用需求。所以我國(guó)不僅要關(guān)注制度的具體建構(gòu)問(wèn)題,也要注重與之相關(guān)的人力支撐和配套產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

        為了使醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)四者融合發(fā)展,讓老有所醫(yī)、老有所護(hù)、老有所養(yǎng)不再只是一個(gè)口號(hào),我國(guó)應(yīng)該建立與長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)相匹配的護(hù)工培訓(xùn)和管理機(jī)制。一方面,擴(kuò)大護(hù)理人才隊(duì)伍,解決照護(hù)人員醫(yī)護(hù)知識(shí)不足、專業(yè)水平欠佳的問(wèn)題,突破照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展乏力的現(xiàn)實(shí)困境;另一方面,建立照護(hù)服務(wù)的職業(yè)等級(jí)制度,形成靠職業(yè)能力高低論待遇水平的良性行業(yè)風(fēng)氣,通過(guò)學(xué)歷、專業(yè)技能的門檻限制,有針對(duì)性的提高照護(hù)人員的地位和待遇,讓更多的人加入照護(hù)行業(yè)中來(lái),解決照護(hù)人員不足、專業(yè)人才短缺的問(wèn)題。

        3.細(xì)化照護(hù)機(jī)構(gòu)功能性分類和層次性分級(jí),制定科學(xué)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

        日本在照護(hù)服務(wù)內(nèi)容方面,以詳盡、專業(yè)、人性化著稱,就居家護(hù)理一項(xiàng)就分了15個(gè)種類,能夠滿足不同老人多方面的需求。制定服務(wù)需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),將醫(yī)療服務(wù)根據(jù)疾病程度進(jìn)行分級(jí)分期,建立養(yǎng)護(hù)院與臨終關(guān)懷病房。對(duì)養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行評(píng)估,明確所需要的服務(wù)資源,根據(jù)需求提供相應(yīng)的服務(wù),使老人享受相應(yīng)的補(bǔ)償,從而減少資源的浪費(fèi)。

        我國(guó)照護(hù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也應(yīng)注重對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)做功能劃分和分級(jí)調(diào)整。一般而言,不同年齡段的老人對(duì)照護(hù)服務(wù)需求的側(cè)重點(diǎn)不一樣,需要做具體區(qū)分。年紀(jì)輕一點(diǎn)的老人可能更多地需要文娛活動(dòng)、保健護(hù)理;中間年齡段的老人可能更傾向于情感上的慰藉、身體上的照護(hù),對(duì)于生活照料方面的需求較多;高齡老人可能在醫(yī)療護(hù)理方面有更多的需求。在對(duì)服務(wù)做分類分級(jí)調(diào)整的同時(shí),應(yīng)具體對(duì)象具體分析,讓服務(wù)對(duì)象根據(jù)個(gè)人需求做選擇,凸顯服務(wù)的專業(yè)度和人性化。

        (三)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面

        醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是以老年人服務(wù)需求為出發(fā)點(diǎn),有效對(duì)接醫(yī)療需求與養(yǎng)老需求,提供一體化、無(wú)縫式服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在日本叫作“醫(yī)療與照護(hù)的連攜”,日本經(jīng)濟(jì)研究機(jī)構(gòu)《醫(yī)療介護(hù)連攜報(bào)告書》(2013)中把“醫(yī)療與介護(hù)連攜”定義為“不同護(hù)理服務(wù)需求在合適的場(chǎng)所、合適的時(shí)間得到持續(xù)、合理服務(wù)的一種行為”。目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合取得了一定進(jìn)展,為實(shí)現(xiàn)“到2020年,基本建立符合國(guó)情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制和政策法規(guī)體系”,我國(guó)還應(yīng)在以下方面做進(jìn)一步的努力:首先,需要明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念、需求的種類、框架與模式、構(gòu)建機(jī)制、制度環(huán)境,厘清養(yǎng)老保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的角色定位、功能界限、職責(zé)目標(biāo);其次,要認(rèn)識(shí)我國(guó)不同地區(qū)現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力的差異;第三,通過(guò)建立客觀、公正、公平的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu),對(duì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督考評(píng),增強(qiáng)機(jī)構(gòu)的自律性,建立與維持良好的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)環(huán)境,增強(qiáng)人們的信任,提高人們的滿意度。

        總之,我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度雖然在試點(diǎn)中,但在“錢由誰(shuí)出?錢和服務(wù)給誰(shuí)?如何給?給多少?誰(shuí)來(lái)給?”等問(wèn)題還沒有明確的情況下,不宜盲目推廣。應(yīng)及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn),汲取國(guó)外教訓(xùn),促進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度在我國(guó)平穩(wěn)、有序、健康發(fā)展。

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