陳國(guó)華 高孟南 張銳

患者女，59歲，身高158 cm，體質(zhì)量45 kg。因“陣發(fā)性心悸兩年，加重一周”于我院就診。患者自述兩年前曾因心悸入外院診治，診斷為“房顫”，轉(zhuǎn)律治療后好轉(zhuǎn)出院；后心悸反復(fù)多次發(fā)作，休息后可自行緩解；本次因心悸再發(fā)加重入我院就診。患者1989年因“風(fēng)心病二尖瓣狹窄”行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)，后長(zhǎng)期口服華法林抗凝，否認(rèn)“冠心病、高血壓、糖尿病”病史。心臟彩超示左房增大(內(nèi)徑44 mm)。

本次就診門(mén)診心電圖(圖1)上，P波消失，代之以波形不同、間距不等的房顫f波，心房率>350次/min；心室率120次/min，絕對(duì)不齊，QRS波時(shí)限88 ms，電軸 81°；T波電軸：46°；QT/QTc：334/470 ms。診斷： 房顫，ST-T改變。

圖1 門(mén)診心電圖(2018年10月11日13：41)

入院后心電圖(圖2)上，P波消失，代之以波形不同、間距不等的房顫f波，心房率>350次/min；心室率81次/min，絕對(duì)不齊，QRS波時(shí)限88 ms，電軸 68°；T波電軸：54°；QT/QTc：424/462。初步診斷： 房顫，無(wú)明顯ST-T改變。給予胺碘酮靜脈泵入治療。

圖2 入院后心電圖(2018年10月11日14：44)

次日早晨心電圖(圖3)上，心房波：心房率61次/min，時(shí)限90 ms，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)正向，Ⅱ?qū)?lián)平坦，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，電軸-30°； PR間期190 ms； 心室率61次/min，QRS波時(shí)限90 ms，電軸 72°； T波電軸：53°；QT/QTc：476/479。

診斷： 竇性心律，大致正常。

圖3 次日早晨心電圖(2018年10月12日07：44)

圖3節(jié)律規(guī)整，但P波異常?；仡^細(xì)看圖2，似乎有P波。圖2與圖3對(duì)比，除各導(dǎo)聯(lián)個(gè)別P波不同外，并無(wú)顯著差異。

討論圖3示Ⅱ?qū)?lián)P波平坦(似無(wú)P波)，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，疑似異位起搏心電圖，但節(jié)律規(guī)整、P-R間期正常，雖有過(guò)異位左房心律的報(bào)道[1]163-174，但本患者V5、V6導(dǎo)聯(lián)P波為正向，不符合室上性異位起搏心律特征，故考慮為變異性竇性P波。

竇房結(jié)位于高位右心房與上腔靜脈的交界處，呈扁橢圓形[2]235。它主要由P細(xì)胞(起搏細(xì)胞)和T細(xì)胞(移行細(xì)胞)組成，其中，P細(xì)胞主要位于竇房結(jié)中央部，是正常起搏沖動(dòng)的形成部位； T細(xì)胞位于竇房結(jié)外周，連接P細(xì)胞與一般心肌，是竇房結(jié)內(nèi)的傳導(dǎo)細(xì)胞。沖動(dòng)在P細(xì)胞形成后，通過(guò)T細(xì)胞傳導(dǎo)至竇房結(jié)以外的心房組織[2]183。電生理檢查時(shí)的多部位心內(nèi)記錄表明，心房激動(dòng)順序最先是高位右心房除極，其次是低位右心房，然后為冠狀靜脈竇的近端和遠(yuǎn)端，最后為左心房除極；心房除極向量自右前上向左后下方向；正常P波的額面電軸范圍為0～+90°，一般為+40°～+60°。P波電軸往往與標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)的軸向平行，投影在Ⅱ?qū)?lián)上的P波振幅最大，這對(duì)識(shí)別P波很重要[2]236。

P波電軸會(huì)發(fā)生偏移。P波電軸左偏通常見(jiàn)于正常老年人、肥胖者，也可見(jiàn)于二尖瓣狹窄、高血壓患者[1]45。約10%的左心瓣膜病患者出現(xiàn)電軸左偏<+15°，而正常人的發(fā)生率為5%[3-4]。當(dāng)電軸<0°時(shí)，可出現(xiàn)aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置；當(dāng)電軸<-30°時(shí)，可出現(xiàn)Ⅱ?qū)?lián)P波倒置。本例患者心電圖3中Ⅱ?qū)?lián)P波平坦(似無(wú)P波)，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，P波電軸-30°，系二尖瓣狹窄引起的左房增大使其電傳導(dǎo)異常所致。圖1為房顫心電圖毋庸置疑，而圖2與3的區(qū)別在于，在P波變異的基礎(chǔ)上，前者出現(xiàn)了室上性早搏，且肢導(dǎo)基線偽差較大，故被誤診為“房顫”。

因而，當(dāng)在臨床中偶爾遇到P波電軸偏移的病例時(shí)，若合并早搏又摻雜偽差，易混淆為房顫或其他異位起搏心電圖，而文獻(xiàn)對(duì)于P波電軸偏移的報(bào)道較少，對(duì)此應(yīng)予以重視。