杜幸

R波遞增不良(poor R-wave progression,PRWP)及R波逆向遞增(reversed R-wave progression,RRWP)是常見的心電圖診斷，它們均是指胸導(dǎo)聯(lián)R波不能按正常規(guī)律移行。前者指胸導(dǎo)聯(lián)R波移行規(guī)律滿足RV1≤RV2≤RV3，但R波振幅整體偏小，最大振幅也小于0.3 mV；后者特指胸導(dǎo)聯(lián)R波移行過程中存在振幅遞減的情況[1]。心電圖表現(xiàn)為PRWP或RRWP多見于以下4種情況[2]：急性心肌梗死、左室肥厚、C型右室肥厚[3]和正常人群。為了更好地了解PRWP及RRWP的相關(guān)臨床意義及相互間有無差異，現(xiàn)對皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2018年9月至12月心電圖診斷為PRWP及RRWP的住院患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年9月至12月期間我院心電圖診斷為PRWP及RRWP的住院患者。其中診斷為PRWP的患者共183例(PRWP組)，男125例，女58例，年齡31～91(68.97±12.69)歲；診斷為RRWP的患者共98例(RRWP組)，男73例，女25例，年齡51～88(68.03±17.68)歲。兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

患者入院后行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，要求電極擺放準(zhǔn)確、基線平穩(wěn)、記錄良好，并排除Q波型前間壁或前壁心肌梗死(此處是指胸前導(dǎo)聯(lián)已經(jīng)出現(xiàn)病理性Q波或表現(xiàn)為QS型，心電圖已經(jīng)明確診斷為心肌梗死的患者)、左束支阻滯、心室預(yù)激及左室高電壓圖形。依據(jù)Zema診斷標(biāo)準(zhǔn)分為PRWP及RRWP兩組[4]。PRWP組的心電圖特征：RV1≤RV2≤RV3，RV3<0.3 mV。RRWP組的心電圖特征：RV1>RV2>RV3>RV4或者在RV2

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

在本研究中，PRWP組心肌梗死、心室肥厚及正常者分別為42(23.0%)、50(27.3%)和91(49.7%)；RRWP組心肌梗死、心室肥厚及正常者分別為41(41.8%)、30(30.6%)和27(27.6%)。PRWP與RRWP兩組相比，RRWP組中心肌梗死的發(fā)生率要高于PRWP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間心室肥厚的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；RRWP組正常者比例要低于PRWP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，詳見表1。PRWP組中心肌梗死患者中有12例為陳舊性心梗，RRWP組中有13例為陳舊性心梗。此處心室肥厚包括左心室肥厚及全心肥厚。

表1 兩組間心肌梗死、心室肥厚及正常者比較n(%)

3 討論

成人的體表心電圖中R波遞增不良及R波逆向遞增的發(fā)生并不少見。在電極擺放準(zhǔn)確并且排除體型影響的前提下，有7%的健康人群體表心電圖會出現(xiàn)PRWP，1%的健康人群體表心電圖會出現(xiàn)RRWP[2]。許多病理因素可以導(dǎo)致心電圖上胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相對降低，而目前認為R波遞增不良及R波逆向遞增與心肌梗死的關(guān)系最為密切。前間壁心肌梗死的患者中大約有1/3的患者心電圖會表現(xiàn)為PRWP或RRWP[5]，尤其是在非透壁性心肌梗死中更為多見。國外相關(guān)報道表明，根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上的PRWP或RRWP表現(xiàn)，可以識別90%的急性心肌梗死患者，但有36%的假陽性率[6]。

PRWP及RRWP是等位性Q波的表現(xiàn)之一[7]。R波遞增不良或逆向遞增的形成機制大致分為兩種：一種在非透壁性心肌梗死，即無Q波型心肌梗死，多為左冠狀動脈前降支的左側(cè)支或回旋支的一部分發(fā)生狹窄阻塞，由于梗死面積相對較小，部位并未涉及室間隔，因而初始向量不受影響，心電圖上胸前導(dǎo)聯(lián)未形成病理性Q波或QS波，只表現(xiàn)為R波電壓降低，形成R波遞增不良或逆向遞增圖形[8]。另一種在表現(xiàn)為Q波或QS型的急性透壁性心肌梗死，經(jīng)過治療后可形成側(cè)支循環(huán)，部分心肌細胞可逆轉(zhuǎn)存活，在心電圖上出現(xiàn)rS型，即表現(xiàn)為R波遞增不良或逆向遞增[9]。

R波遞增不良及逆向遞增的臨床意義和形成機制相似，因而常被作為一種類型的心電圖診斷來進行研究，并且我們在診斷心電圖報告時也多將二者統(tǒng)稱為R波遞增不良，而不會進一步細分。究竟兩者在提示前間壁或前壁心梗、心室肥厚等病變上是否存在差異，是此次研究的重點。我們的研究結(jié)果表明，在總體人群中，PRWP及RRWP均有提示心肌梗死或心室肥厚的作用，但RRWP比PRWP診斷心肌梗死的臨床符合率要更高，而兩者在診斷心室肥厚的臨床符合率上差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。PRWP比RRWP更多見于沒有發(fā)生心臟器質(zhì)性病變的正常人群，在實際應(yīng)用中的假陽性率更高。并且，PRWP組中心室肥厚的發(fā)生率要略高于心肌梗死，RRWP組中心肌梗死的發(fā)生率則高于心室肥厚，這表明RRWP對心肌梗死的敏感性也要高于PRWP。相關(guān)研究指出，心電圖中出現(xiàn)R波遞增不良或逆向遞增的人群年齡普遍較大，且多患有糖尿病、冠心病及陳舊性心肌梗死。在心血管病變的高危人群中PRWP及RRWP的整體實用性較好，并且它們在既往有心梗病史或穩(wěn)定型心絞痛的患者中診斷價值更高，而在心肌梗死低風(fēng)險的人群中則會出現(xiàn)許多假陽性的結(jié)果[10]。心電圖有R波遞增不良或逆向遞增表現(xiàn)的人群的全因死亡率和心血管死亡率均高于沒有此種表現(xiàn)的人群[11]。因而，對于既往有心梗病史、合并有多種慢性疾病或心梗危險因素的老年人，心電圖上如果出現(xiàn)R波遞增不良，特別是R波逆向遞增時，需要高度重視。建議短期隨訪有無ST-T動態(tài)改變[9]，同時聯(lián)合心肌酶譜、肌鈣蛋白等輔助檢查以進一步判斷是否為急性心肌梗死[12]。

綜上所述，RRWP更多見于心臟有器質(zhì)性病變的患者，它提示心肌梗死的準(zhǔn)確率要高于PRWP。因而，RRWP可以作為輔助診斷前間壁或前壁心肌梗死的一項重要指標(biāo)，有一定的臨床實用價值。