呂航

患者男，77歲。因“間斷頭昏兩月”入院。既往曾行冠狀動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈硬化及冠狀動(dòng)脈肌橋。查體：神清，血壓140/80 mmHg，心界無(wú)擴(kuò)大，聽(tīng)診第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú)水腫。入院后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查： 全天心搏總數(shù)共90 051次，平均心室率63次/min，最低心室率37次/min(發(fā)生于夜間00:00)，最高心室率107次/min； 全程基礎(chǔ)PR間期0.24 s； 多數(shù)時(shí)段(晝夜均有)發(fā)生不典型文氏現(xiàn)象； 未見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速。

從心電圖(圖1)中選擇不典型文氏現(xiàn)象片段(見(jiàn)虛線框，圖2)分析，可見(jiàn)P波順序發(fā)生，PP間期基本規(guī)整，PR間期呈不典型文氏現(xiàn)象，PR間期分別為0.24 s、0.32 s、0.36 s和0.50 s。圖2中可見(jiàn)兩次PR間期跳躍性延長(zhǎng)(PR間期延長(zhǎng)增量≥60 ms)，當(dāng)PR間期達(dá)到0.5 s時(shí)，QRS終末可見(jiàn)逆行P波(即心房回波)，而終止文氏周期； 其后形成一個(gè)長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)間歇后的PR間期縮短至0.24 s。心電圖診斷： ① 竇性心律； ② PR間期延長(zhǎng)； ③ 房室結(jié)多徑路伴不典型文氏現(xiàn)象； ④ 心房回波。

圖1 患者心電圖

圖2 不典型文氏現(xiàn)象伴心房回波

討論不典型文氏現(xiàn)象以房室結(jié)雙徑路最為多見(jiàn)，而房室結(jié)雙徑路一般需通過(guò)電生理檢查才能發(fā)現(xiàn)，通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖直接揭示的并不多見(jiàn)。特別是該患者在文氏周期中存在兩次PR間期跳躍現(xiàn)象(提示合并房室結(jié)多徑路可能)，這在臨床上更為罕見(jiàn)。

房室結(jié)內(nèi)快慢徑路均具有慢反應(yīng)特性，均可發(fā)生文氏現(xiàn)象。在單徑傳導(dǎo)時(shí)PR間期表現(xiàn)為遞增式延長(zhǎng)，而雙徑或多徑時(shí)表現(xiàn)為跳躍式或成倍延長(zhǎng)。當(dāng)激動(dòng)在快徑路上發(fā)生阻滯時(shí)，由慢徑路緩慢下傳，可產(chǎn)生一個(gè)延長(zhǎng)的PR間期； 如果通過(guò)慢徑路下傳，且時(shí)間延長(zhǎng)到足以使已處于不應(yīng)期的快徑路恢復(fù)興奮性，就能產(chǎn)生一個(gè)心房回波。

本例患者竇律時(shí)基礎(chǔ)PR間期約0.24 s，目前認(rèn)為導(dǎo)致其竇律時(shí)基礎(chǔ)PR間期延長(zhǎng)的原因，可能是在房室結(jié)內(nèi)存在多條徑路(也有可能是功能性的)，即竇律時(shí)PR間期已部分沿慢徑下傳(或稱中間徑)[1]，也有學(xué)者認(rèn)為可能是快徑前傳單項(xiàng)延緩所致[2]。該患者在快徑前傳減慢后，文氏周期中出現(xiàn)兩次跳躍現(xiàn)象，其后產(chǎn)生的心房回波與V1導(dǎo)聯(lián)QRS波融合，于QRS后形成“假r”波，提示經(jīng)快徑逆?zhèn)鳌?/p>

臨床工作中，房室結(jié)多徑路合并不典型文氏現(xiàn)象常常難以捕捉。動(dòng)態(tài)心電圖記錄信息量大，能有效提高心律失常檢出率，為患者治療方案的確定提供重要參考。