譚興衛(wèi)

( 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院( 捷爾醫(yī)院) 神經(jīng)疾病中心，重慶401120)

輕度顱腦外傷( Mild Traumatic Brain Injury，MTBI) 通常是指格拉斯哥評(píng)分( Glasgow Coma Scale，GCS) 為13～15 分的患者，占所有顱腦外傷的70%～80%。老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)，內(nèi)臟器官功能減退，基礎(chǔ)狀態(tài)逐漸變差，而顱腦外傷患者常常病情較復(fù)雜，傷后長(zhǎng)時(shí)間臥床合并肺功能減退，活動(dòng)量的降低，使得MTBI 老年患者的肺炎發(fā)生率顯著升高;并且感染能使顱腦損傷進(jìn)一步加重同時(shí)引起繼發(fā)性的顱腦損傷，從而顯著延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，進(jìn)一步加重患者病情。臨床上有必要采取有效的預(yù)防性干預(yù)措施以防肺部感染的出現(xiàn)，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，因此，有效地識(shí)別出MTBI 并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素已成為MTBI 臨床治療的重要課題。鑒于此，筆者回顧性分析本院收治的223 例MTBI 老年患者的臨床資料，探究MTBI 老年患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2017 年1 月至2018 年12 月收治的顱腦外傷患者223 例，男125例、女98 例，年齡60～95 歲。所有患者均因外傷入院，其中車(chē)禍傷103 例、跌落傷48 例、擠壓傷28 例、砸傷21 例、其他23 例。所有患者入院時(shí)GCS 為13～15 分，屬于輕度顱腦外傷，入院時(shí)均無(wú)肺部感染，予以止血、改善腦功能、補(bǔ)液等治療。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn):1) 符合顱腦外傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn); 2)入院時(shí)GCS 為13 ～15 分; 3) 入院時(shí)無(wú)肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn):1) CT 檢查提示慢性硬膜下血腫者;2) 胸部惡性腫瘤或合并肺功能障礙、肺挫傷及受傷前有肺部感染者;3) 凝血功能障礙者; 4) 心、腎、肝功能障礙或嚴(yán)重不全者。

1.3 收集臨床資料

收集223 例患者臨床資料及可能導(dǎo)致肺部感染的危險(xiǎn)因素，包括年齡、住院時(shí)間、吸煙史、白蛋白水平、高血壓、糖尿病、多發(fā)損傷、預(yù)防使用抗生素、使用脫水劑、使用抑酸劑、傷后嘔吐等，按各因素將患者進(jìn)行分組，分別劃分為年齡≥75 歲和＜75 歲、住院時(shí)間≥14 d 和＜14 d、白蛋白水平＜30 g·L-1和≥30 g·L-1、有無(wú)( 吸煙史、高血壓、糖尿病、多發(fā)損傷、預(yù)防使用抗生素、使用脫水劑、使用抑酸劑、傷后嘔吐) 等，并分別統(tǒng)計(jì)住院期間各分組肺部感染例數(shù)，比較同一因素不同分組的肺部感染率。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn):通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部有新發(fā)片狀、斑片狀的間質(zhì)性病變或浸潤(rùn)性陰影，胸腔積液可有可無(wú)，并有下列情況之一:1) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;2) 發(fā)熱≥38℃;3) 肺實(shí)變體征和( 或)濕性啰音;4) WBC＞10×109L-1，伴或不伴核左移［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較用χ2檢驗(yàn); 計(jì)量資料用表示，比較用t 檢驗(yàn)。以是否發(fā)生肺部感染為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析MTBI 老年患者發(fā)生肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

223 例患者中49 例并發(fā)肺部感染，感染率為22.0%。單因素分析:年齡≥75 歲、住院時(shí)間≥14d、有吸煙史、白蛋白水平＜30 g·L-1、有糖尿病、有多發(fā)損傷、預(yù)防使用抗生素、脫水劑使用、傷后嘔吐是MTBI 老年患者發(fā)生肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素( P＜0.05) 。見(jiàn)表1。多因素Logistic 回歸分析顯示: 有吸煙史( OR = 3. 068，95%CI1. 415 ～9. 038，P=0.033) 、白蛋白水平＜30 g·L-1( OR=3. 296，95%CI2.751 ～14. 305，P=0. 007) 、有糖尿病( OR=1.857，95%CI1.305 ～8. 163，P=0. 012) 、有多發(fā)損傷( OR=2.389，95%CI1.181～5.424，P=0.024) 、傷后嘔吐( OR=7.124，95%CI2.647 ～9.876，P=0.043)是MTBI 老年患者發(fā)生肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1 223 例患者基本資料及肺部感染可能的危險(xiǎn)因素

表2 MTBI 老年患者發(fā)生肺部感染的多因素分析

3 討論

顱腦外傷患者最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥為肺部感染，臨床表現(xiàn)主要為體溫上升、氣促、咳嗽、咳痰，且以咳黃色黏痰為主，若不積極地采取有效的預(yù)防及治療措施，則會(huì)進(jìn)一步加重臨床癥狀，演變?yōu)樾厍环e液、肺不張等，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，重者將威脅患者生命［2］。

MTBI 老年患者并發(fā)肺部感染與多種因素相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)，高齡、長(zhǎng)時(shí)間住院、有吸煙史、白蛋白水平＜30 g·L-1、有糖尿病、有多發(fā)損傷、抗菌藥物的預(yù)防使用、使用脫水藥物、傷后嘔吐等因素與肺部感染的發(fā)生密切相關(guān)( P＜0.05) 。其中有吸煙史、白蛋白水平＜30 g·L-1、有糖尿病、有多發(fā)損傷、傷后嘔吐是發(fā)生肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其可能的機(jī)制為:1) 年齡的增大將伴隨著肺的結(jié)構(gòu)和功能的退變，肺的纖毛運(yùn)動(dòng)能力降低，免疫能力下降，且合并多系統(tǒng)的疾病，故明顯增大了肺部感染的發(fā)生概率［3］。2) 隨著患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)，其基礎(chǔ)狀況將變差，治療過(guò)程更加復(fù)雜，并且住院時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)致患者在復(fù)雜菌群環(huán)境中的暴露時(shí)間增長(zhǎng)，從而導(dǎo)致感染概率升高［4］。3) 吸煙作為一個(gè)長(zhǎng)期的引發(fā)肺部炎癥的危險(xiǎn)因素，有吸煙史的患者肺部疾病的發(fā)生率顯著增加，吸煙能導(dǎo)致肺部血管、肺實(shí)質(zhì)及氣道發(fā)生慢性炎癥反應(yīng); 同時(shí)，吸煙可致氣道上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞吞噬功能及纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，削弱了氣道的凈化功能，降低局部抵抗力，增加病原菌入侵機(jī)會(huì)［5］。4) 細(xì)菌在高血糖狀態(tài)下生長(zhǎng)繁殖能力增強(qiáng)，糖尿病導(dǎo)致患者血管及神經(jīng)病變，繼而引起血流速度減慢，減弱局部器官組織對(duì)感染細(xì)菌的反應(yīng)能力。中性粒細(xì)胞作為機(jī)體免疫系統(tǒng)中的關(guān)鍵構(gòu)成部分，在高血糖環(huán)境中其趨化、吞噬和滅菌能力明顯減弱，故肺部感染概率增高。人體的分解代謝能力在高血糖環(huán)境中增強(qiáng)，從而引起負(fù)氮平衡，致組織蛋白生成減少，感染概率增高，組織恢復(fù)能力降低。5) 白蛋白水平低，合成蛋白質(zhì)缺乏，抗體抵抗病原菌的能力降低［6］。同時(shí)低蛋白血癥老年患者胸腔漏出性積液顯著增加，進(jìn)一步加重肺部感染。6) 抗生素的預(yù)防性臨床使用在產(chǎn)生保護(hù)作用的同時(shí)也有危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期大量使用抗生素使耐藥性致病菌的產(chǎn)生明顯增加，同時(shí)改變患者的正常菌群的環(huán)境，非治療性的長(zhǎng)時(shí)間和多種類(lèi)地使用抗生素，將會(huì)顯著增加院內(nèi)感染的發(fā)生率。由于顱腦外傷老年患者免疫力降低，應(yīng)用抗生素的概率較大，如果對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥，治療效果不佳［7］。所以應(yīng)早期行痰培養(yǎng)及細(xì)菌學(xué)檢查，有針對(duì)性地使用抗生素治療，才能將抗生素的應(yīng)用變?yōu)楸Ｗo(hù)作用［8-9］。7) 若合并有多發(fā)性損傷，老年患者機(jī)體消耗顯著增加，應(yīng)用脫水劑等，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，均可增加患者易感性。8) 傷后嘔吐患者往往伴有誤吸，使胃內(nèi)細(xì)菌通過(guò)逆行感染途徑進(jìn)入支氣管和肺組織引起感染［10］。

綜上所述，MTBI 老年患者雖然顱腦損傷程度較輕，但由于器官功能和生理機(jī)能的減退，肺部感染率仍較高，將對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。MTBI 老年患者肺部感染與多種因素相關(guān)，對(duì)于高齡、有多發(fā)損傷、有吸煙史、傷后嘔吐、有糖尿病史的MTBI 患者應(yīng)進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防。治療過(guò)程中應(yīng)該加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)的及時(shí)補(bǔ)充和維持，減少抗生素的預(yù)防性使用，嚴(yán)格控制脫水藥物的適應(yīng)證和使用時(shí)間。若無(wú)明顯禁忌癥，應(yīng)加強(qiáng)翻身拍背排痰，鼓勵(lì)患者早期適當(dāng)下床活動(dòng)，減少患者住院時(shí)間?？傊?，針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素在臨床工作中應(yīng)積極采取各種檢查、預(yù)防及治療措施，才能有效降低MTBI 老年患者肺部感染的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。